黎春勤，梁洪敏，蔡曉，黎春華，何永芬

（廣東省高州市人民醫(yī)院皮膚科，廣東廣州 525200）

手部燒傷多因高溫、電流、強(qiáng)輻射、化學(xué)腐蝕性物質(zhì)所致，主要表現(xiàn)為變紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水皰，形成焦痂。因手部結(jié)構(gòu)較為特殊，燒傷后易產(chǎn)生瘢痕，不僅影響手部美觀，甚至?xí)拗剖植抗δ?，不利于患者身心健康發(fā)展[1-2]。目前，手部燒傷主要采用藥物和手術(shù)治療，但術(shù)后往往需進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉方可促進(jìn)手部功能恢復(fù)，但患者因制動(dòng)、疼痛等原因，鍛煉依從性較低，且難以受到有效的鍛煉指導(dǎo)，從而影響其手部功能的恢復(fù)效果[3-4]。護(hù)患共同參與模式給予護(hù)患大致相同的主動(dòng)權(quán)，可共同決定護(hù)理內(nèi)容，結(jié)合系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理，制定針對性康復(fù)鍛煉方案，但目前在手部燒傷護(hù)理中的研究報(bào)道較少[5]?；诖?，本研究選取本院2017 年12 月—2020 年12 月我院收治的68 例手部燒傷患者為對象，通過分組對照，分析護(hù)患共同參與模式的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理在患者術(shù)后功能鍛煉中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的68 例手部燒傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手部燒傷程度為II、III 度；具備一定可接受健康宣教的文化知識(shí)；神經(jīng)未損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重，無法進(jìn)行功能鍛煉；存在溝通、交流能力障礙，無法依從本研究；合并心功能損傷；合并器質(zhì)性疾??；合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情且簽署同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組34 例。對照組男18 例，女16 例；年齡20～76歲，平均年齡（43.56±3.78）歲；病程1～6 年，平均病程（3.78±1.12）年；燒傷類型：熱力燒傷15 例，電力燒傷12 例，化學(xué)燒傷7 例；燒傷程度：II 級20 例，III 級14例。觀察組男15 例，女19 例；年齡19～78 歲，平均年齡（44.23±3.67）歲；病程1～5年，平均病程（3.47±1.05）年；燒傷類型：熱力燒傷16 例，電力燒傷13 例，化學(xué)燒傷5 例；燒傷程度：II 級21 例，III 級13 例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理。早期清創(chuàng)時(shí)將患者皮膚中的污物清除干凈，幫助其修剪指甲，并對創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行清洗；包扎時(shí)需將患者手姿勢維持腕關(guān)節(jié)功能位，彎曲掌指關(guān)節(jié)，并伸直指尖關(guān)節(jié)；幫助患者抬高患肢，保持手高過肘，肘高過肩。若患者前臂，尤其是腕部燒傷時(shí)，患者需密切觀察其肢端血液循環(huán)，防止血運(yùn)受到影響；術(shù)后包扎時(shí)需密切觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)滲血情況，防止包扎過緊導(dǎo)致缺血情況的發(fā)生。指導(dǎo)患者規(guī)范化飲食，多食用高蛋白類食物；密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)不良心理情緒，并告知早期活動(dòng)重要性，鼓勵(lì)患者根據(jù)耐受情況自行進(jìn)行功能鍛煉。干預(yù)時(shí)間為3 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

實(shí)施護(hù)患共同參與模式的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理。（1）健康宣教：醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬普及疾病診斷一般知識(shí)，使其了解手部鍛煉的方式及目的，并告知手部功能康復(fù)鍛煉的必要性，定期組織座談會(huì)、觀看相關(guān)手部康復(fù)功能鍛煉視頻。（2）制定系統(tǒng)化康復(fù)護(hù)理方案：評估患者受傷部位嚴(yán)重程度，測定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行針對性功能鍛煉護(hù)理，與患者共同計(jì)劃分階段鍛煉雙上肢方案，根據(jù)患者耐受情況，進(jìn)行漸進(jìn)性、持續(xù)性鍛煉。（3）具體康復(fù)護(hù)理措施：①心理護(hù)理：護(hù)理人員需和患者加強(qiáng)溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，分享以往成功案例，提升患者自信，緩解其焦慮、緊張心理，指導(dǎo)患者通過傾訴、情緒轉(zhuǎn)移方式調(diào)節(jié)心理，保持平和心態(tài)；指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行鼓勵(lì)、安慰，使患者感受到家庭支持，緩解煩躁、緊張情緒，動(dòng)員家屬參與指導(dǎo)患者進(jìn)行針對性生活鍛煉。②手部鍛煉：術(shù)后2 周開始，護(hù)理人員指導(dǎo)患者手腕置于中立位，手掌指關(guān)節(jié)自然屈伸70°～90°，將近端及遠(yuǎn)端趾尖關(guān)節(jié)完全伸展，拇指分別觸及四指指尖；雙手合十，雙掌做反抗行為，進(jìn)行上手肌力鍛煉，腕部關(guān)節(jié)兩手交叉至指蹼，按壓指蹼疤痕，左右拇指交叉至虎口按壓虎口疤痕；手平放于桌面，指尖并攏打開，每個(gè)動(dòng)作保持6～12 s，10 min/次，3～5 次/d?；颊呖山柚w療器械，如握力練習(xí)器、手指肌力練習(xí)器等進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，4～5次/d，從小范圍開始，循序漸進(jìn)，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疼痛。③休息過程中體位鍛煉：指導(dǎo)患者手腕置于中立位，保持2～5 只手掌指關(guān)節(jié)彎曲70°～90°，指尖關(guān)節(jié)于完全外展位定位，拇指于手掌和腕掌外展處定位，隨著掌指和趾關(guān)節(jié)充分外展。④作業(yè)訓(xùn)練：患者早期手部皮膚鮮嫩，護(hù)理人員需鼓勵(lì)其主動(dòng)拆、握、抓柔軟紗布、棉球等物品，日常生活能力訓(xùn)練于患者術(shù)后兩周進(jìn)行，引導(dǎo)患者自行完成穿衣、刷牙、進(jìn)食等活動(dòng)，若患者無法自行完成，可使用紗布將餐具、牙刷等綁在其手指上輔助完成，具體實(shí)施方式需根據(jù)患者手部活動(dòng)情況而定，50～60 min/次，2 次/d。⑤職業(yè)訓(xùn)練：患者疤痕成熟后，且手部可經(jīng)得起牽拉、壓迫及碰撞時(shí)，即可進(jìn)行握筆、拿錘子、持物走等功能訓(xùn)練，15～20 min/次，2～3 次/d，可視患者恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間。護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手功能恢復(fù)情況：使用Carroll 上肢功能評估量表[6]，共計(jì)33 個(gè)項(xiàng)目，采用4 級評分法，0 分表示不能完成，1 分表示可完成部分，2 分表示基本完成，3分表示完全正確完成，優(yōu)≥90 分，良76～89 分，差≤75 分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（2）手關(guān)節(jié)活動(dòng)度（TAM）及握力：①TAM：于護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月后采用量角器測量患者掌指關(guān)節(jié)屈伸度、指間關(guān)節(jié)屈伸度，TAM=屈伸度-受限度。②握力：采用電子握力計(jì)（江蘇喬健康復(fù)科技有限公司，型號：QJ-WLJ，蘇械注準(zhǔn)20162230214）檢測患者握力，測量2 次，間隔時(shí)間為15 s，取平均值。

（3）生活能力及健康水平：①生活能力：采用Barthel 指數(shù)（BI）評定量表[7]評估，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便等10 個(gè)項(xiàng)目，評分范圍0～100分，評分越高則生活能力越強(qiáng)。②健康狀況：采用簡明燒傷健康量表（BSHS-A）[8]進(jìn)行評估，共80 個(gè)條目，包括4 個(gè)領(lǐng)域及7 個(gè)次領(lǐng)域，即社會(huì)關(guān)系（15 個(gè)條目，家庭與朋友、性生活兩個(gè)次領(lǐng)域）、軀體功能（20 個(gè)條目，獨(dú)立活動(dòng)、角色活動(dòng)及手功能3 個(gè)次領(lǐng)域）、一般健康情況（15 個(gè)條目）及心理功能（30 個(gè)條目，體像、情緒2 個(gè)次領(lǐng)域），采用5 級評分法，0 分代表極度，1 分代表很大程度，2 分代表中等程度，3 分代表略有，4 分代表無。總分320 分，評分高則患者健康狀況越優(yōu)。

（4）并發(fā)癥：對兩組患者感染、肢端缺血、關(guān)節(jié)痙攣等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料如手功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率等，用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如TAM、握力、生活能力及健康狀況等，以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手功能恢復(fù)情況比較

觀察組的手功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 兩組TAM 及握力比較

干預(yù)前，兩組的TAM 及握力比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的TAM 及握力均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TAM 及握力比較()

表2 兩組TAM 及握力比較()

2.3 兩組生活能力及健康狀況比較

干預(yù)前，兩組的BI、BSHS-A 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的BI、BSHSA 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活能力及健康狀況比較[()，分]

表3 兩組生活能力及健康狀況比較[()，分]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

手部燒傷易導(dǎo)致局部感染、關(guān)節(jié)炎癥、手部畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至?xí)缕鋯适ё岳砟芰9]。瘢痕整形手術(shù)治療手部燒傷效果顯著，有助于改善患者預(yù)后及手部功能，但術(shù)后患者缺乏針對性康復(fù)護(hù)理方案，不利于預(yù)后[10]。因此，臨床需采取有效的康復(fù)護(hù)理措施對患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

常規(guī)護(hù)理可滿足患者基本護(hù)理需求，具有一定護(hù)理效果，但其護(hù)理方式過于片面，難以提高患者的護(hù)理依從性，影響其手部功能恢復(fù)效果[11]?；谧o(hù)患共同參與護(hù)理模式的系統(tǒng)化護(hù)理以患者為中心，有助于提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。握力是患者抓握物體時(shí)產(chǎn)生的力量，可作為反應(yīng)上肢功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的手功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，TAM 及握力均高于對照組，BI、BSHS-A 評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明護(hù)患共同參與模式的系統(tǒng)護(hù)理在手部燒傷患者術(shù)后功能鍛煉中效果確切，能夠促進(jìn)患者手功能恢復(fù)，提高其生活能力及健康水平。華英等[12]研究表明，手部燒傷患者術(shù)后采取護(hù)患共同參與模式，可明顯改善患者手部功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用，與本研究具有一致性，進(jìn)一步證明護(hù)患共同參與的護(hù)理理念在手部燒傷患者術(shù)后功能鍛煉中的作用。手部燒傷患者長時(shí)間缺乏康復(fù)鍛煉會(huì)造成關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等癥狀，護(hù)患共同參與模式的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理根據(jù)患者病情制定針對性、系統(tǒng)化的康復(fù)護(hù)理方案，對患者進(jìn)行主被動(dòng)手部功能鍛煉及體位鍛煉，并根據(jù)其恢復(fù)情況不斷調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，有助于循序漸進(jìn)地改善患者手部功能及手關(guān)節(jié)活動(dòng)度[13-14]。護(hù)理人員對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員與患者相互協(xié)作，有助于其了解手術(shù)流程、掌握手部功能鍛煉的方式，引起患者高度重視，增強(qiáng)其對早期手部功能鍛煉重要性的意識(shí)，提高護(hù)理依從性[15]。提高患者對手部功能恢復(fù)的重視度，結(jié)合其病情狀況，制定更符合生理需求的系統(tǒng)性康復(fù)計(jì)劃，能夠快速改善患者手功能，提高手關(guān)節(jié)活動(dòng)度。護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通交流，向患者分享以往成功案例，有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，動(dòng)員家屬對患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，共同參與到患者的針對性生活鍛煉中，有助于恢復(fù)治療自信，促進(jìn)其肢體正常功能快速恢復(fù)，提高生活自理能力，幫助患者盡早回歸到家庭、社會(huì)中。

綜上所述，護(hù)患共同參與模式的系統(tǒng)化護(hù)理能夠促進(jìn)手部燒傷患者術(shù)后手部功能及手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，提高握力，改善綜合健康情況及生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。