花麗，毛玉強(qiáng)，韓峰群

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院康復(fù)科，安徽合肥 230001）

肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）屬于一種可治療的神經(jīng)遺傳性疾病，其是由三磷酸腺苷（ATP）7B 基因發(fā)生突變引起銅代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)銅蓄積所致[1]。該病患者主要表現(xiàn)為納差、黃疸、腹水、語(yǔ)言不清以及吞咽困難，吞咽困難主要體現(xiàn)在進(jìn)食緩慢、嗆咳、流涎等。目前在臨床上該疾病患者中有60%以上均存在不同程度的吞咽功能障礙，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良狀況，甚至?xí)l(fā)生窒息，危及生命[2]。良好的吞咽功能訓(xùn)練可以改善患者的臨床癥狀，結(jié)合低頻電刺激可以刺激吞咽神經(jīng)，發(fā)揮一定效果，但仍不能滿足患者康復(fù)需求。近年來(lái)，經(jīng)顱磁刺激逐漸被應(yīng)用于吞咽功能障礙的治療中，且效果較為理想[3]?；诖耍疚倪x取2019 年1 月—2021 年1 月我院收治的50 例HLD 患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)顱磁刺激結(jié)合低頻電刺激與吞咽功能訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能障礙的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的50 例HLD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合HLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)吞咽造影檢查確診；（3）洼田飲水試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果均在Ⅱ級(jí)以上；（4）患者生命體征正常[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）智能低下或精神癥狀明顯；（2）咽喉部存在局部感染、潰瘍等；（3）病情異常無(wú)法持續(xù)進(jìn)行治療。將患者隨機(jī)分為兩組，每組25 例。對(duì)照組：男11 例，女14 例，年齡為11～28 歲，平均年齡為（16.98±3.05）歲；病程6～20 個(gè)月，平均病程為（15.21±2.05）月。研究組：男12 例，女13 例，年齡為11～28 歲，平均年齡為（16.23±3.11）歲；病程6～20 個(gè)月，平均病程為（15.43±2.01）月。兩組上述一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。該研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用低頻電刺激與吞咽功能訓(xùn)練。（1）低頻電刺激：使用吞咽功能障礙治療儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司，YS1002C 型，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2260618 號(hào)），治療模式下，將電極水平放置在機(jī)體舌骨及甲狀軟骨旁，參數(shù)設(shè)置為雙向方波，波寬700 ms，頻率30～80 Hz，電流幅度從0.5 mA 開(kāi)始逐漸增加至患者可耐受強(qiáng)度為止；訓(xùn)練模式下，將電極置于患者下頜下三角區(qū)，輔助電極置于頸后C7 部位，三角波波形下波寬700 ms，波幅0～25 mA，每刺激2～3 s間歇5～6 s，強(qiáng)度以患者可耐受并見(jiàn)到吞咽動(dòng)作為宜。上述兩種模式每日各1 次，兩種方式需要交替進(jìn)行，每次治療持續(xù)20 min。（2）吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練：利用單字單音進(jìn)行訓(xùn)練，通過(guò)張口閉口動(dòng)作、聲門(mén)開(kāi)閉訓(xùn)練口唇肌肉運(yùn)動(dòng)與聲門(mén)閉鎖功能。②冷刺激：使用冰棉簽對(duì)患者的舌根部、咽部進(jìn)行冷刺激，并囑咐患者做空吞咽動(dòng)作。③舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將舌伸出，向各個(gè)方向做運(yùn)動(dòng)，并輔以壓舌板對(duì)舌進(jìn)行適當(dāng)加阻力訓(xùn)練。④口面肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行張大嘴、微笑露齒、吹氣、發(fā)音等練習(xí)，訓(xùn)練時(shí)保持唇位5～10 s。⑤攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者體質(zhì)情況，取坐位、半臥位或平臥位，緩慢進(jìn)食半流質(zhì)糊狀食物，每次3～4 mL，每次進(jìn)食吞咽后再行數(shù)次空吞咽動(dòng)作，保證食物完全進(jìn)入食管；攝食后協(xié)助患者漱口，保持患者口腔清潔?；颊咴谕萄蔬^(guò)程中可進(jìn)行空吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽、聲門(mén)上吞咽等訓(xùn)練。⑥呼吸訓(xùn)練：囑咐患者先進(jìn)行簡(jiǎn)單有節(jié)奏的呼吸，從而過(guò)度到深呼吸訓(xùn)練，并嘗試咳嗽訓(xùn)練。⑦吸吮訓(xùn)練：囑患者清潔手指后放入口中，模仿吸吮動(dòng)作，并反復(fù)練習(xí)。以上訓(xùn)練單項(xiàng)每次持續(xù)10～20 min，單項(xiàng)每日進(jìn)行1～2 次。

研究組采用經(jīng)顱磁刺激結(jié)合低頻電刺激與吞咽功能訓(xùn)練。低頻電刺激與吞咽功能訓(xùn)練同對(duì)照組。經(jīng)顱磁刺激：使用磁場(chǎng)刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：YRD CCY-I，鄂械注準(zhǔn)20142211249），患者取仰臥位，線圈與患者顱骨表面相切，刺激點(diǎn)為患者右側(cè)大腦半球Broca 區(qū)（運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言區(qū)），控制吞咽的皮質(zhì)區(qū)為前外側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和中央前溝的運(yùn)動(dòng)前區(qū)，位于人腦半球前外側(cè)，大約為顱頂點(diǎn)前3 cm±2 cm處，側(cè)方8 cm±3 cm 處（口面區(qū)），兩點(diǎn)交替刺激，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，頻率為1 Hz，每次20 min，每天1 次。

所有患者均治療1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前后指導(dǎo)患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)（WST）測(cè)試，對(duì)其吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，準(zhǔn)備30 mL溫開(kāi)水，患者端坐，囑患者飲水，根據(jù)患者飲水所需時(shí)間和嗆咳情況進(jìn)行評(píng)分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：1 次能順利地將水咽下，計(jì)1 分；分2 次以上，能不嗆咳地咽下，計(jì)2 分；能1 次咽下，但伴有嗆咳，計(jì)3 分；分2 次以上咽下，并伴有嗆咳，計(jì)4 分；不能全部咽下，頻繁嗆咳，計(jì)5 分。評(píng)分越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重。分別于治療前后使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為18～46 分，得分越低表示患者吞咽功能越好[5]。

（2）分別于治療前、治療2、4 周后，采用電視透視吞咽功能檢查(VFSS)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為10 分，分值越大表示吞咽功能越好[6]。

（3）分別于治療前、治療2、4 周后，采用北歐口腔顏面功能檢查（NOT-S）評(píng)定患者的口腔及面部功能，得分越高表示口腔面部功能越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WST、SSA 評(píng)分組間比較

治療前，兩組WST、SSA 評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WST、SSA 評(píng)分均低于治療前，且研究組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后WST、SSA 評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組治療前后WST、SSA 評(píng)分比較[（），分]

2.2 VFSS 評(píng)分組間比較

治療前，兩組VFSS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療2、4 周后的VFSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VFSS 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組治療前后VFSS 評(píng)分比較[（），分]

2.3 NOT-S 評(píng)分組間比較

治療前，兩組NOT-S 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療2、4 周后的NOT-S 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NOT-S 評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組治療前后NOT-S 評(píng)分比較[（），分]

3 討論

HLD 患者因銅沉積在腦部而出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的各種腦部癥狀，其中吞咽困難表現(xiàn)主要包括雙唇、下頜、咽喉等隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)吞咽啟動(dòng)延遲、咽反射消失等[8]。該病患者出現(xiàn)吞咽功能障礙后，無(wú)法將食物由口腔安全有效地送至胃內(nèi)，導(dǎo)致患者無(wú)法獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)與水分。目前臨床上該疾病患者中合并吞咽功能障礙的患者較多，對(duì)患者的日常生活已經(jīng)造成了較大的影響，故急需采取有效的干預(yù)措施改善其吞咽功能，保證患者可以正常進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)和水分[9]。

本文中研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用經(jīng)顱磁刺激，結(jié)果顯示：治療前，兩組WST、SSA 評(píng)分、VFSS 評(píng)分、NOT-S 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組WST、SSA 評(píng)分均低于治療前，且研究組WST、SSA 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療2、4 周后的VFSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，NOT-S 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果證實(shí)了患者經(jīng)治療，其吞咽功能出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，口腔及面部功能也得到好轉(zhuǎn)，證實(shí)了聯(lián)合治療方案的有效性。經(jīng)顱磁刺激是一種物理療法，一方面可以直接作用于大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性；另一方面其可通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)離刺激部位的大腦結(jié)構(gòu)的興奮性，從而調(diào)節(jié)吞咽功能[10]。已有研究證實(shí)，電刺激可以改善局部組織微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)再生，增強(qiáng)神經(jīng)功能，提高患者咽部肌肉的靈活性與協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[11]。該研究中患者經(jīng)低頻電刺激治療后獲得了理想的效果，分析其原因?yàn)橐环矫骐娏魍ㄟ^(guò)舌下、迷走、舌咽、三叉神經(jīng)等反射作用于腦組織，加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)區(qū)域在結(jié)構(gòu)及功能上發(fā)生重組；另一方面電流刺激還能向周?chē)鷤鲗?dǎo)，促使神經(jīng)、肌肉去極化，刺激咽部肌肉功能，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常自主運(yùn)動(dòng)，從而改善被刺激肌肉功能。吞咽功能訓(xùn)練可以防止患者口、咽部肌群產(chǎn)生失用性萎縮，通過(guò)冷刺激強(qiáng)化吞咽反射，使得吞咽反射更易形成，提高吞咽肌群鍛煉機(jī)會(huì)[12]。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激結(jié)合低頻電刺激與吞咽功能訓(xùn)練可以有效改善HLD 患者的吞咽功能，患者口腔面部功能也得以好轉(zhuǎn)，值得臨床應(yīng)用。