肖曉波

（湖北省安陸市第二人民醫(yī)院骨外科，湖北安陸 432600）

老年人是骨折好發(fā)人群，這主要與老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松有關(guān)，加之組織功能退化，其骨折甚至可由輕微外力作用而引發(fā)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖部骨折、股骨頸骨折等疾病的常用術(shù)式，療效已得到驗(yàn)證。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，并對畸形關(guān)節(jié)進(jìn)行有效修正，進(jìn)而達(dá)到提高關(guān)節(jié)功能的效果[1]。常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在手術(shù)切口較大、術(shù)中出血量較多等不足，患者術(shù)后適應(yīng)期與康復(fù)期漫長，存在一定的應(yīng)用局限性。特別是行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，因機(jī)體功能退化，愈合速度較慢，對人工髖關(guān)節(jié)的適應(yīng)力很差，術(shù)后常伴有切口感染、置換局部腫脹等并發(fā)癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度差并存在不同程度的負(fù)面心理，整體療效一般[2]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提升以及醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，開展人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)采用SuperPath 微創(chuàng)入路逐漸普及，該入路方法具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。除手術(shù)外，功能鍛煉對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的意義重大，可直接影響其預(yù)后。臨床研究表明，將功能訓(xùn)練應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可有效減輕或消除患者顧慮，為加速康復(fù)奠定基礎(chǔ)[3]。為明確分析功能鍛煉結(jié)合SuperPath 微創(chuàng)后入路對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的影響，本研究選取2016 年2 月—2021 年2 月于我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96 例為對象進(jìn)行分組對照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的96 例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《成人股骨頸骨折診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單側(cè)骨折且發(fā)生時(shí)間不超過24 h；通過CT、MRI 等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診；無全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有其他部位骨折；患者合并有炎癥性髖關(guān)節(jié)疾病或股骨頭壞死；患者合并有骨骼畸形；患者術(shù)前短期內(nèi)有神經(jīng)興奮類、活血類藥物使用史；患者對手術(shù)所用藥物過敏或存在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并簽批，所有患者均在知情同意書上簽字。使用抽簽法隨機(jī)等分患者為觀察組、對照組，每組48 例。對照組中男27 例，女21 例；年齡60～83 歲，平均年齡（73.42±3.45）歲。觀察組中，男28 例，女20 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.79±3.51）歲。比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 功能訓(xùn)練

兩組均進(jìn)行功能鍛煉，具體如下：（1）術(shù)前功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力舒縮鍛煉，每次收縮需保持1～2 s，15 次舒縮為1 組，舒縮訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行健側(cè)下肢及整個(gè)上肢的屈伸活動，3 組/d，于早中晚分別開展。（2）術(shù)后功能鍛煉。①術(shù)后首周：該時(shí)期主要以緩解患者疼痛、避免肌肉萎縮、增加關(guān)節(jié)活動范圍為主。a.體位訓(xùn)練：患者患肢取中立位，并給予制動，以20～30°為外展角度，同時(shí)避免內(nèi)旋、內(nèi)收，患側(cè)足穿水平板矯正鞋。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)足腳趾及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每次屈伸保持10 s，10～20 次為1 組，3組/d。b.股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練：方法同術(shù)前。c.按摩：對患者小腿及膝蓋進(jìn)行按摩，以增加對髕骨的擠壓和滑動。d.臀部收縮鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行臀部收縮，每次收縮及放松均保持5 s，10 次為1 組，3 組/d。e.屈髖運(yùn)動：患者取仰臥位，護(hù)理人員兩手分別托其膝下、足跟，囑患者屈髖，但需注意角度，以不引起疼痛為宜，10 次為1 組，3 組/d。f.綜合康復(fù)：對于符合條件的患者可使用下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器（CPM）鍛煉，同時(shí)給予患者存在壓力階差的彈力襪穿于患肢。②術(shù)后第2周：本階段訓(xùn)練重點(diǎn)為增加關(guān)節(jié)活動范圍與創(chuàng)傷活動、提升肌力。a.體位轉(zhuǎn)換鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行半坐-躺、坐-站體位轉(zhuǎn)換練習(xí)。b.床邊站立練習(xí)：指導(dǎo)患者緩慢起身，站立于床邊，患肢不負(fù)重。③術(shù)后第3 周：本階段以恢復(fù)患者自理能力為主。a.步行訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者拄拐杖緩慢行走，后逐漸加快行走速度。b.日常生活自理訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在輔助器材或設(shè)備的幫助下完成穿鞋、穿襪等。④術(shù)后第4 周～術(shù)后3 個(gè)月：在患者耐受的前提下，逐漸增加患肢負(fù)重，促進(jìn)人工髖關(guān)節(jié)功能提升，直至接近正常髖關(guān)節(jié)水平。患者步行方式逐漸由拄拐杖轉(zhuǎn)換到拄手杖直至自主步行。

1.2.2 手術(shù)入路

對照組經(jīng)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。行椎管外麻醉，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在患者股骨大粗隆頂點(diǎn)處做一長約9 cm 的弧形切口，擴(kuò)張切口，依次對皮下組織、闊筋膜張肌、臀大肌表面筋膜進(jìn)行切開及分離，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，充分顯露梨狀肌、股方肌等，于梨狀肌插入彎鉗形成約1 cm 的小口，經(jīng)小口置入髖臼拉鉤，切除局部組織，暴露關(guān)節(jié)囊后將其切開，脫位髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭，于小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 處截骨。暴露髖臼，并對其進(jìn)行清潔與磨銼，安置尺寸合適的髖臼杯及相應(yīng)內(nèi)襯，對股骨頸殘端進(jìn)行修整，擴(kuò)髓，安裝股骨假體，試模合適后，更換同型號人工股骨頭，行關(guān)節(jié)復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)可正?；顒雍螅謇硇g(shù)區(qū)，對切口進(jìn)行逐層縫合。

觀察組經(jīng)SuperPath 微創(chuàng)后入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。行椎管外麻醉，患者取側(cè)臥位，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)彎曲，夾角為45°，后協(xié)助患者內(nèi)旋患肢10～15°，使大轉(zhuǎn)子朝上。自大粗隆頂點(diǎn)沿股骨軸線做一個(gè)長度5 cm左右的切口，隨后對皮膚與組織進(jìn)行逐層切開，再對梨狀肌及臀小肌間隙進(jìn)行分離，置入鈍性霍夫曼拉鉤，充分暴露上方關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)囊行縱向切開后用開口鉸刀切開骨髓腔，于股骨頸朝髖臼緣開槽，選擇適宜型號的髓腔銼進(jìn)行髓腔成形，逐級擴(kuò)髓。對股骨頸進(jìn)行截骨處理，取出股骨頭并測量尺寸。清理髖臼盂唇，對遠(yuǎn)側(cè)切口進(jìn)行定位，再做一15 mm 左右皮膚切口，分離組織后將鈍性穿刺器穿入關(guān)節(jié)囊，并在切口中放置一個(gè)輔助套管。創(chuàng)建工作通道對髖臼進(jìn)行磨挫，直至軟骨下骨面出現(xiàn)輕微出血，清理骨屑，置入尺寸合適的髖臼杯，安裝內(nèi)襯。拔除髓腔銼，將人工股骨柄植入，試模合適后，植入同型號人工股骨頭。行關(guān)節(jié)復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)可正常活動后，清理術(shù)區(qū)，對切口進(jìn)行逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。（2）康復(fù)情況：于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月，評估兩組患者的以下各項(xiàng)指標(biāo)。①疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，評分區(qū)間0～10 分，得分與患者疼痛程度呈正相關(guān)。②平衡能力：采用伯格平衡量表（BBS）進(jìn)行評估，量表總計(jì)14 個(gè)條目，總分56 分，得分與患者平衡能力呈正相關(guān)。③髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表（HHS）進(jìn)行評估，量表總計(jì)15 個(gè)條目，總分100分，得分與患者髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（SF-36）進(jìn)行評估，量表共計(jì)36 個(gè)條目，總分100 分，得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，年齡、VAS 評分、BBS 評分等計(jì)量資料用（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后康復(fù)情況比較

術(shù)前，兩組的VAS、BBS、HHS 及SF-36 評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組患者的各項(xiàng)評分均較術(shù)前有所改善，且觀察組VAS 評分低于對照組，BBS 評分、HHS 評分、SF-36 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況相關(guān)評分比較[()，分]

表2 兩組患者康復(fù)情況相關(guān)評分比較[()，分]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)于19 世紀(jì)末首次應(yīng)用于臨床，但當(dāng)時(shí)受材料、技術(shù)等因素制約，未能取得令人滿意的手術(shù)效果[4]。經(jīng)過全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的長期發(fā)展與優(yōu)化，以及醫(yī)務(wù)人員大量的探索與研究，該術(shù)式目前在關(guān)節(jié)畸形矯正、局部疼痛緩解方面均取得明顯效果，且經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)有助于關(guān)節(jié)功能重建，已成為現(xiàn)階段治療髖部疾病時(shí)常用且重要的方法之一。常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常采用后外側(cè)入路，該種方式存在創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥發(fā)生率高及術(shù)后難恢復(fù)等缺點(diǎn)，使得手術(shù)適應(yīng)證的范圍有所縮小[5-6]。鑒于此，臨床嘗試在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引入微創(chuàng)技術(shù)。Super-Path 入路的應(yīng)用是全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)里程碑式的突破，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中實(shí)現(xiàn)了真正的微創(chuàng)[7]。

功能鍛煉是骨折患者康復(fù)過程中的重要干預(yù)措施，可在一定程度上避免骨折部位局部組織的攣縮、粘連，有利于提升身體感受能力，增強(qiáng)肌力。近年來，功能鍛煉受到越來越多臨床工作者的青睞，研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行功能鍛煉可為其系統(tǒng)性功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[8]。在確定了骨折患者的最優(yōu)治療方案及干預(yù)措施后，患者對功能鍛煉的掌握度與主動性會直接影響整體康復(fù)效果與預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，采用功能鍛煉結(jié)合SuperPath微創(chuàng)后入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的觀察組患者，其首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于采用功能鍛煉結(jié)合后外側(cè)入路的對照組患者，且觀察組術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，同時(shí)觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月的VAS 評分、BBS 評 分、HHS 評分及SF-36 評分均優(yōu)于對照組患者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因有以下幾點(diǎn)：（1）SuperPath 入路主要由臀小肌、梨狀肌的間隙進(jìn)入，因手術(shù)帶來的創(chuàng)傷較小，并且可完整保留關(guān)節(jié)囊，有較高的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]，再結(jié)合早期功能鍛煉提高患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練掌握度，有利于其快速康復(fù)；（2）SuperPath 入路不需要大幅度內(nèi)收與外旋患肢，神經(jīng)血管刺激較小，能有效避免并發(fā)癥[10]；（3）SuperPath 入路無需較大的手術(shù)切口，且入路途徑不經(jīng)過神經(jīng)血管界面，因此手術(shù)出血量少，且保證了術(shù)中的良好視野，醫(yī)師操作難度不高。

綜上所述，功能鍛煉聯(lián)合SuperPath 微創(chuàng)后入路可有效加快老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)速度，利于改善其預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。