王超

（新泰市人民醫(yī)院關節(jié)外科，山東新泰 271200）

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，即骨折發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm 范圍內，通常伴有下尺橈關節(jié)與橈腕關節(jié)損傷。手法復位夾板固定、石膏外固定是治療橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)技術，但難以取得滿意的對位與固定效果，且易導致橈骨遠端掌傾角與尺偏角變小以及橈骨短縮移位，特別是老年患者骨質與關節(jié)功能退化，預期效果更不理想[1]。鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術是臨床治療橈骨遠端骨折的可靠方案，具有穩(wěn)定性好、保護骨折端血運、利于開展早期功能訓練等優(yōu)勢[2]。然而，臨床針對不同入路LCP 內固定術在橈骨遠端骨折中的應用效果仍存有爭議性。有研究認為，常規(guī)背側入路LCP 內固定術雖然能夠完全固定骨折遠端螺釘，但易引起關節(jié)囊攣縮，不利于腕關節(jié)功能恢復[3]。鑒于此，本研究對該院2018 年6 月—2020年11 月收治的35 例老年橈骨遠端骨折患者應用經(jīng)掌側入路LCP 內固定術，并與另35 例采用背側入路LCP 內固定術的患者情況進行了對比，以期為本病的治療方案提供可靠參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的70 例老年橈骨遠端骨折患者為研究對象。納入標準：符合《實用骨科學》第4 版[4]中橈骨遠端骨折的診斷標準；單側新鮮骨折；年齡≥60 歲；意識清晰，具有良好的溝通力；研究方案已取得患者與其家屬的同意。排除標準：神經(jīng)、血管、肌腱與其他關節(jié)疾病導致的腕關節(jié)功能障礙；有骨折病史；合并嚴重臟器功能障礙或心腦血管疾??；伴有其他部位骨折；合并陳舊性、開放性與病理性骨折；處于哺乳期與妊娠期女性；患有精神疾病。以隨機數(shù)字表法將70 例患者進行分組，分為對照組與研究組，各35 例。對照組中男18 例，女17 例；年齡60～77 歲，平均（68.52±2.03）歲；致傷原因：交通傷19 例，摔傷10 例，高處墜落傷6 例；骨折AO 分型：A3 型10 例，B3 型16 例，C1 型9 例；受傷側：左側14 例，右側21 例；受傷至手術時間為1～5 d，平均（3.05±0.25）d。研究組中男19例，女16 例；年齡60～78 歲，平均（68.50±1.89）歲；致傷原因：交通傷18 例，摔傷11 例，高處墜落傷6 例；骨折AO 分型：A3 型11 例，B3 型15 例，C1 型9 例；受傷側：左側12 例，右側23 例；受傷至手術時間為1～5 d，平均（3.00±0.33）d。研究組與對照組以上一般資料對比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該院倫理委員會已對本次研究方案知情并予以批準。

1.2 方法

兩組患者均取仰臥體位，外展患肢，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下實施手術操作。

研究組采用經(jīng)掌側入路LCP 固定術，具體方法如下：在患肢遠端橈側腕屈肌橈側開放8 cm 縱向切口，鈍性分離橈動脈與橈側腕屈肌，充分暴露出旋前方肌，與橈骨端終點距離5 mm 處離斷，翻向尺側；沿肱橈內側進入并行軟組織分離，清理骨折斷端，復位后恢復掌傾角與尺偏角，調節(jié)關節(jié)面，以自體骨填充修復斷端缺損。完成后使用克氏針對骨折端進行臨時固定，在C 臂X 線下觀察若復位滿意則置入斜T 形鎖定加壓鋼板，固定螺釘，再次確定復位與固定情況，若無異常且關節(jié)面恢復良好，清理并關閉切口。

對照組采用背側入路LCP 固定術，具體方法如下：在腕背側Lister 結節(jié)開放8 cm 縱向切口，暴露出伸肌腱支持韌帶，向橈側牽拉拇指長肌腱，向尺側牽拉示指伸肌與長短伸肌肌腱，注意避免橈神經(jīng)淺支損傷，暴露出橈骨遠端背側并給予牽引復位，其他操作與研究組相同。

兩組術前30 min～1 h 預防性使用抗生素，給予患者切口定時換藥，術后2 d 時進行掌間、指與腕關節(jié)主動活動，術后14 d 左右拆線。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術后6 個月腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率。采用Gartland-wreley（GW）腕關節(jié)功能評分系統(tǒng)對患者術后6 個月的腕關節(jié)功能進行評估，優(yōu)：GW評分＜3 分，活動不受限，關節(jié)無疼痛感；良：GW 評分在3～9 分，活動輕度受限，伴有關節(jié)無力感，但無特殊不便，偶爾有疼痛感；可：GW 評分在10～21 分，活動受限，關節(jié)無力，偶爾有疼痛感；差：GW＞21 分，活動嚴重受限，關節(jié)疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括拇長伸肌腱刺激、腕管綜合征、切口感染、肌腱粘連。

（3）比較兩組術前與術后6 個月的日常生活能力。采用腕關節(jié)患者自行評估量表（PRWE）進行評價，量表由15 個項目組成，其中功能相關10 項，疼痛相關5 項，能夠反映患者工作、娛樂、家務活動與自理能力等方面情況，總分為100 分，分值越低說明日常生活能力越佳。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）描述，組內治療前后的結果比較行配對樣本t 檢驗，組間結果比較行獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比

研究組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率94.29%高于對照組的74.29%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組5.71%低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

2.3 兩組術前與術后6 個月的日常生活能力對比

術前，兩組PRWE 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，研究組PRWE 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組術前與術后6 個月的PRWE 評分對比[（），分]

表3 兩組術前與術后6 個月的PRWE 評分對比[（），分]

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床上十分常見的骨折類型，其發(fā)生率約占所有骨折的1/10，由于其損傷機制復雜，若治療不及時或方法不當易誘發(fā)腕關節(jié)僵硬與慢性疼痛，嚴重影響患者的腕關節(jié)功能，降低其日常生活能力[5]。目前，臨床主要采用LCP 內固定術治療橈骨遠端骨折，以期達到穩(wěn)固的固定效果，促使骨折端骨性結構恢復，改善骨折畸形，保護骨折處血運，為術后早期功能訓練提供有利的支持[6]。然而，不同入路LCP內固定術在橈骨遠端骨折中取得的效果存在差異性。背側入路LCP 內固定術是臨床治療橈骨遠端骨折的常規(guī)方式，其從Lister 結節(jié)沿橈骨進行縱向切開，能夠將骨折遠端螺釘完整地固定在掌側，但此方式需要切開關節(jié)囊，增加了關節(jié)囊攣縮風險，會在一定程度上影響腕關節(jié)的功能恢復[7]。同時，由于背側覆蓋的軟組織較少，且為應力側，所以背側入路提高了肌腱粘連與內固定物松動的風險。Lister 結節(jié)具有特殊的解剖特點，增加了橈骨背側LCP 貼附的難度，加之LCP放置在伸肌腱下方，易使肌腱磨損，甚至斷裂[8]。經(jīng)掌側入路LCP 內固定術是通過橈動靜脈與橈腕屈肌腱分離進入操作，相較于常規(guī)背側入路能夠有效保護正中神經(jīng)，且掌側面平整度良好，術中僅切開旋前方肌，能夠有效避免LCP 置入對于腕部肌腱的不良刺激與肌腱磨損[9]。同時掌側為張力側，能夠強化內固定物的穩(wěn)定性，預防松動，且掌傾角的存在可以避免螺釘置入關節(jié)間隙，減少了對正中神經(jīng)與橈動脈的損傷[10]。本文研究結果顯示，研究組腕關節(jié)功能恢復優(yōu)良率較對照組高（P＜0.05），且術后6 個月PRWE 評分低于對照組（P＜0.01），可見，相較于背側入路LCP 內固定術，經(jīng)掌側入路LCP 內固定術更有利于患者腕關節(jié)功能的恢復，提升其日常生活能力，究其原因可能為：掌側入路具有良好的固定穩(wěn)定性與解剖學復位效果，術后肌腱粘連少，利于早期功能訓練；背側入路術中需要切開關節(jié)囊，增加了關節(jié)囊瘢痕與攣縮的風險，繼而干擾了腕關節(jié)功能的恢復[11]。同時，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），說明背側骨面不光滑，且橈骨遠端背側軟組織較少，會影響螺釘與鋼板結合后的穩(wěn)定性，且背側入路對拇長肌腱鞘管與骨性通道造成了一定的損傷，在術后肌腱與損傷拇板的摩擦作用下進一步增加了粘連、損傷等并發(fā)癥風險[12]；經(jīng)掌側入路術中無須折彎LCP，且旋前方肌能夠有效覆蓋在LCP 上，進一步避免了肌腱磨損與不良刺激等情況。

綜上所述，老年橈骨遠端骨折患者接受經(jīng)掌側入路LCP 內固定術，能夠有效改善其腕關節(jié)功能，提升其日常生活能力。