蔣蘇建

（興化市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇興化 225700）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于自身免疫性疾病，以侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎為主要特征，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1]。RA 病因病機(jī)尚不明確，常與滑膜炎、腱鞘炎等混淆，導(dǎo)致延治、誤治現(xiàn)象十分嚴(yán)重。目前臨床多采用以藥物為主的綜合治療手段治療RA，可有效控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低疾病活動(dòng)度，抑制骨質(zhì)破壞，進(jìn)而恢復(fù)其正常生活[2]。甲氨蝶呤屬于抗葉酸類(lèi)藥物，可以降低細(xì)胞免疫反應(yīng)，是臨床常用的抗風(fēng)濕類(lèi)藥物。甲潑尼龍是糖皮質(zhì)激素，具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗過(guò)敏等功效?；诖耍x取我院收治的80 例RA 患者為研究對(duì)象，探討甲潑尼龍聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80 例RA 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40 例。試驗(yàn)組年齡20～75 歲，平均年齡（51.15±10.32）歲；病程3 個(gè)月～11年，平均病程（4.55±1.30）年；女性24 例，男性16 例。對(duì)照組年齡22～74 歲，平均年齡（50.85±10.23）歲；病程3 個(gè)月～13 年，平均病程（4.70±1.48）年；女性26例，男性14 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018 中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；疾病活動(dòng)期入院，當(dāng)日關(guān)節(jié)僵持至少1 h；疼痛關(guān)節(jié)數(shù)不少于5 個(gè)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)不少于3 個(gè)，血清標(biāo)志物RF 陽(yáng)性，28 關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）≥3.2 分；治療依從性高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他免疫疾??；嚴(yán)重臟器功能不全；近期接受過(guò)RA 相關(guān)治療；存在藥物濫用史；合并病毒性肝炎、結(jié)核等感染性疾??；妊娠哺乳期女性；存在該研究用藥禁忌；臨床資料不全。

1.3 方法

兩組均采用常規(guī)治療?；颊呒毙云诰P床休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，予以非甾體抗炎藥進(jìn)行止痛治療，同時(shí)采用鈣劑、活性維生素D 等支持治療，幫助改善臨床癥狀。待患者關(guān)節(jié)腫痛緩解后，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)予以患者生活飲食指導(dǎo)，囑其充分休息，避免勞累，注意保暖，預(yù)防交叉感染，清淡飲食，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，忌煙酒。

在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤片（上海信宜藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg），每次5～10 mg，每周1～2 次，具體遵醫(yī)囑。予以患者胃粘膜保護(hù)劑，防范甲氨蝶呤副作用。治療12周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍治療。甲氨蝶呤治療同對(duì)照組一致。甲潑尼龍片（天津天藥藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg），初始每次8～16 mg，每日1 次，具體劑量根據(jù)患者病情而定，以后隨著癥狀緩解，逐漸減量至每次4 mg，治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：以治療前后兩組DAS28 評(píng)分變化評(píng)價(jià)。DAS28 評(píng)分比治療前下降≥90%為顯效，DAS28 評(píng)分比治療前下降60～89%為有效，DAS28 評(píng)分比治療前下降＜60%為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

（2）病情變化：分別于治療前及治療12 周后，采集兩組患者靜脈血樣測(cè)定類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平。采用DAS28 量表評(píng)價(jià)兩組患者類(lèi)風(fēng)濕病情活動(dòng)情況。量表從壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、患者近期健康狀況四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)分低于2.6 分為RA 緩解，高于3.2 分為RA 活動(dòng)。

（3）炎癥因子水平：分別于治療前及治療12 周后，采集兩組患者靜脈血樣測(cè)定血沉（ESR）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥期間發(fā)生的胃腸道反應(yīng)、皮疹等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料如DAS28 評(píng)分、病程、年齡等，用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如不良反應(yīng)發(fā)生率、性別等，以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組病情變化比較

兩組治療前的RF 水平與DAS28 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的RF 水平與DAS28 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組RF 水平與DAS28 評(píng)分比較(）

表2 兩組RF 水平與DAS28 評(píng)分比較(）

2.3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

兩組治療前的各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組的ESR、CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較(）

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)比較(）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

用藥期間，試驗(yàn)組胃腸道反應(yīng)1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組胃腸道反應(yīng)1 例，皮疹1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.556）。

3 討論

以往研究認(rèn)為，RA 組織性病理改變出現(xiàn)在免疫炎癥反應(yīng)終末期，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，在炎性改變8周左右時(shí)，RA 患者的滑膜組織就已經(jīng)出現(xiàn)免疫學(xué)和病理組織學(xué)的改變，因此臨床主張?jiān)缙谒幬锔深A(yù)，以阻止病情發(fā)展，改善患者預(yù)后[4]。

甲氨蝶呤為免疫抑制劑，是臨床治療RA 的二線藥物，屬于抗葉酸類(lèi)藥物，可以抑制二氫葉酸還原酶和胸腺核苷酸合成酶，阻斷嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸生物合成過(guò)程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移，減少核糖核酸（RNA）同蛋白質(zhì)與脫氧核糖核酸（DNA）生物合成，抑制細(xì)胞增殖，加快T 淋巴細(xì)胞凋亡，減少中性粒細(xì)胞趨向作用，從而改變細(xì)胞因子與免疫系統(tǒng)的應(yīng)答過(guò)程，抑制炎癥釋放，減輕免疫炎癥反應(yīng)[5]。有研究指出[6]，甲氨蝶呤能夠特異性減少炎癥因子白細(xì)胞介素-10的釋放，改善類(lèi)風(fēng)濕臨床癥狀，但是長(zhǎng)期單獨(dú)使用本品，會(huì)引發(fā)骨髓抑制和肝損害問(wèn)題，故建議聯(lián)合用藥進(jìn)行RA 治療。

甲潑尼龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)效的抗炎、抗過(guò)敏、調(diào)節(jié)免疫的功效，能夠有效緩解RA所致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥以及預(yù)防本病所致的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性破壞[7]。但本品長(zhǎng)期大量使用不良反應(yīng)較多，因此不作為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，對(duì)于經(jīng)正規(guī)抗風(fēng)濕藥治療無(wú)明顯效果的患者，可以聯(lián)合小劑量使用[8]。另外，對(duì)于伴隨風(fēng)濕類(lèi)血管炎和RA 過(guò)度治療的患者，亦可采用糖皮質(zhì)激素。有研究顯示[9]，在RA 常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低劑量的甲潑尼龍，患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬的改善時(shí)間有效縮短，改善效果更優(yōu)，亦不明顯增加不良反應(yīng)。

本次臨床研究中，試驗(yàn)組聯(lián)合甲潑尼龍與甲氨蝶呤，患者治療后的血RF 水平與DAS28 評(píng)分均低于甲氨蝶呤單一用藥的患者，治療總有效率高于甲氨蝶呤單一用藥的患者，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[10]，提示聯(lián)合用藥可以更好地降低RA 活動(dòng)度，改善RA 臨床癥狀。試驗(yàn)組患者治療后的炎癥因子指標(biāo)ESR、CRP、IL-6、TNF-α 也明顯低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[11]，提示聯(lián)合用藥能夠更好地降低RA 患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，快速有效地控制病情?；颊咧委熎陂g未見(jiàn)不良反應(yīng)明顯增加，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[12]，這又肯定了聯(lián)合治療的安全可行。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 的效果確切，可以有效減輕患者臨床癥狀，降低炎癥反應(yīng)，安全有效，值得推廣應(yīng)用。