滕 慧 水旭娟 焦 巖 朱 勇 余彩茶 陳 斌

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP)是由胚囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處種植而形成的，發(fā)生率在近年來呈不斷上升的趨勢[1～4]。CSP是剖宮產(chǎn)術后潛在危險的一種并發(fā)癥，若發(fā)生流產(chǎn)或清宮術易導致急性大出血，甚至生命危險[5,6]。部分患者若希望繼續(xù)妊娠，在妊娠中晚期常合并前置胎盤及胎盤植入性疾病，具有極高的產(chǎn)前和產(chǎn)后出血風險，甚至為挽救生命而切除子宮[7,8]。超聲是診斷CSP的首選方法，但是傳統(tǒng)彩色多普勒超聲診斷CSP缺乏對血流的定量評估。本研究選取病例組對象為CSP孕囊型，目的是分析彩超聯(lián)合三維超聲VOCAL技術多參數(shù)監(jiān)測對CSP診斷的超聲評價。

資料與方法

1.研究對象：納入 2019～2020年在筆者醫(yī)院就診的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)患者52例為病例組，患者平均年齡33.4±4.1歲，平均妊娠次數(shù)4.2±1.2次，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)2次，平均停經(jīng)天數(shù)43.2±6.2天；同期選擇瘢痕子宮宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregnancy, IUP)孕婦72例為對照組，平均年齡33.2±5.4歲，平均妊娠次數(shù)4.1±1.4次，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)2次，平均停經(jīng)天數(shù)42.3±3.5天。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.納入標準：①年齡20～48歲，不少于1次剖宮產(chǎn)史；②有停經(jīng)史，孕5～10周孕婦，伴或不伴有腹部不適、宮腔出血；③二維超聲檢查提示為CSP孕囊型者；④二維超聲檢查提示瘢痕子宮宮內(nèi)妊娠者；⑤要求終止妊娠者。排除標準：①劇烈腹痛，超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊破裂者；②術前接受臨床相關治療者；③瘢痕子宮宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)者和稽留流產(chǎn)；④嚴重的心臟病、血液病等；⑤存在精神神經(jīng)異常；⑥宮腔形態(tài)畸形或子宮嚴重疾病者；⑦身體惡病質(zhì)存在者；⑧存在手術禁忌。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核批準并允許實施。入組對象均告知知情同意，服從知情自愿原則。

3.超聲檢查前準備：受查者檢查前排空膀胱尿液。

4.檢查儀器：使用美國General Electric Company(簡稱GE公司)的voluson E8、E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣腔內(nèi)探頭，兼顧二維成像及三維容積掃描功能，探頭頻率5.0～8.0MHz。配備有虛擬器官計算機輔助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)軟件。

5.檢查方法：受檢查者平躺取截石位，臀部可以略抬高，大腿屈曲外展，檢查者將凸陣腔內(nèi)探頭套上避孕套，放置受查者陰道穹隆內(nèi)。檢查開始前調(diào)整好超聲儀各項參數(shù)。(1)二維彩超檢查：觀察子宮、附件情況。采取子宮縱切面和橫切面及多切面掃描、觀察、存圖；對妊娠囊的位置、大小、形態(tài)、與子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕的關系及切口處血流進行重點觀察，測量瘢痕處肌層厚度、瘢痕距宮頸外口長度、孕囊長徑。(2)三維檢查：完成二維彩超檢查后，將探頭定位于子宮縱切面，顯示宮腔、妊娠囊及宮頸在同一平面。啟動三維彩色能量多普勒(three-dimensional color power angio, 3D-CPA)，觀察妊娠滋養(yǎng)血流信號分布灌注情況，進行掃描、存圖。操作的具體程序：每30°選取一個切面，每個病灶完成6個旋轉(zhuǎn)切面，手動勾畫出各切面病灶區(qū)的包繞曲線。完成血管的三維重建。(3)VOCAL技術分析：VOCAL軟件自動計算出勾畫目標區(qū)域體積(V)，獲取血管形成指數(shù)(blood vessel index，VI)、血流指數(shù) (blood flow index，F(xiàn)I)及血管血流指數(shù)(blood vessel flow index, VFI)4個參數(shù)值。所有的受檢查者在接受超聲檢查時都使用相同的預參數(shù)設置。成像圖及數(shù)據(jù)的收集均由科室高年資超聲醫(yī)生完成。所有測量數(shù)據(jù)均進行3次測量取均值。

結 果

兩組入選對象年齡、停經(jīng)天數(shù)、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般情況比較

檢查時病例組與對照組瘢痕距宮頸外口長度、妊娠囊體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。瘢痕處肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2、圖1、圖2)。

表2 兩組瘢痕處肌層厚度、瘢痕距宮頸外口長度、妊娠囊體積的比較

圖1 瘢痕子宮宮內(nèi)妊娠瘢痕處肌層厚度及三維VOCAL檢查參數(shù)圖A.瘢痕處肌層厚度=5.6mm；B.三維VOCAL參數(shù)VI=1.972%、FI=26.601、VFI=0.525;VI.血流形成指數(shù)；FI.血管指數(shù)；VFI.血流血管指數(shù)

圖2 瘢痕妊娠瘢痕處肌層厚度及三維VOCAL檢查參數(shù)圖A.瘢痕處肌層厚度=2.1mm；B.三維VOCAL參數(shù)VI=14.537%、FI=40.434、VFI=5.878;VI.血流形成指數(shù)；FI.血管指數(shù)；VFI.血流血管指數(shù)

檢查時病例組與對照組三維VOCAL技術獲取血流參數(shù)VI、FI、VFI比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3、圖1、圖2)。

表3 兩組三維VOCAL技術獲取血流參數(shù)VI、FI、VFI比較[M(Q1,Q3)]

三維VOCAL技術獲取血流參數(shù)指標VI、FI及VFI鑒別 CSP 的效能采用 ROC 曲線計算各血流參數(shù)指標的曲線下面積(AUC)，上述參數(shù)的AUC均>0.75，具有較好的診斷價值。各血流參數(shù)指標的ROC曲線詳見圖3，具體診斷效能詳見表4。

圖3 各血流參數(shù)指標的ROC曲線VI.血流形成指數(shù)；FI.血管指數(shù)；VFI.血流血管指數(shù)

表4 血流參數(shù)VI、FI、VFI鑒別CSP的效能

討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (CSP) 屬于一類特殊的肌層妊娠[9]。最大特點就是絨毛種植在瘢痕處，隨著絨毛的持續(xù)植入，導致滋養(yǎng)細胞不受阻礙地侵入局部肌層內(nèi)甚至侵犯血管，引起局部異常血管的增生，且兩側(cè)子宮動脈主干沿其附近走行，使局部血流異常豐富，在臨床治療過程中，有可能發(fā)生不可預見的大出血、子宮破裂，甚至為搶救生命而切除子宮，失去再生育能力[6]。超聲成像技術目前仍然是輔助診斷CSP的最優(yōu)選擇，具有快捷、方便且經(jīng)濟等特點[10]。但二維彩超對血流的評估僅通過觀察二維平面的血流情況，同時二維彩超的血管血流參數(shù)，如搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)等，反映的僅是單一被檢測血管的情況，有學者認為血管指數(shù)PI、RI值在診斷瘢痕妊娠和宮內(nèi)妊娠之間比較，差異無統(tǒng)計學意義[11]。三維超聲VOCAL技術能夠克服傳統(tǒng)超聲彩色多普勒技術的局限性，通過三維超聲與能量多普勒技術結合,立體顯示組織的微循環(huán)灌注情況，對病灶血流定量分析，將超聲診斷技術達到形態(tài)學與功能學綜合診斷效果[12,13]。三維超聲VOCAL技術的優(yōu)勢：①三維多普勒超聲成像更直觀、清晰、立體顯示病灶血管的三維血管重建效果[14]；②VOCAL分析軟件可以快速生成三維能量多普勒直方圖，自動計算出病灶部位體積及血流量化參數(shù)指標VI、FI、VFI 4個參數(shù)值，更加客觀，且通過計算機自動分析使主觀判斷造成的誤差得到降低[15]。三維多普勒超聲VOCAL技術血流定量參數(shù)應用于CSP診斷中敏感度、準確性更高[16]。

本研究中兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組瘢痕距宮頸外口長度、妊娠囊體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有很好的可比性。病例組子宮瘢痕處肌層厚度明顯薄于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因可能是CSP更容易發(fā)生于剖宮產(chǎn)術切口愈合不良，存在肌層較薄弱甚至中斷的瘢痕子宮患者中，同時孕囊著床于瘢痕處，隨著孕囊的增大、絨毛的植入、下段肌層的拉伸也可能引起此處肌層變薄。

本研究中三維超聲VOCAL技術檢查結果顯示，病例組血流參數(shù)VI、FI、VFI值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明血流定量參數(shù)VI、FI、VFI對CSP的早期診斷，尤其對血流的評估均具有應用價值。三維超聲VOCAL技術生成的VI表示是目標區(qū)的血管數(shù)量，代表單位體積內(nèi)血管的豐富程度；FI是單位時間內(nèi)目標區(qū)血流的平均流速，代表瞬間流過的紅細胞量；VFI是血流和血管的特征，代表目標區(qū)的血流灌注量。當發(fā)生CSP時，孕囊種植在瘢痕位置，滋養(yǎng)細胞可以侵入肌層形成豐富的滋養(yǎng)血流[17]。三維能量多普勒超聲不受超聲入射角度及流速的影響，有利于細微血管及低速血流的檢出[18]。三維超聲VOCAL技術通過分析病灶選取范圍內(nèi)的血管量和血流灌注量，在對CSP整體血流評估方面更加精準、全面[19,20]。

本研究中VOCAL技術獲取不同血流參數(shù)鑒別CSP的ROC曲線顯示，VI、FI和VFI 的曲線下面積均為0.7～0.9，VFI的曲線下面積最高,VI次之,FI最低；VI、FI和VFI的最佳截點值分別為≥6.01%、≥36.43、≥2.15。這表明應用VI、FI及VFI對CSP均具有較好的診斷效能。三維VOCAL技術能較全面地反映病變的整體血流情況，為臨床醫(yī)生提供CSP血流定量參數(shù)指標，有利于臨床醫(yī)生制定個體化治療管理方案。

綜上所述,彩超聯(lián)合三維超聲VOCAL技術多參數(shù)綜合評價，對CSP具有較好的診斷效能，尤其是定量檢測CSP病灶的血流灌注參數(shù)VI、FI、VFI值，是對二維超聲診斷CSP的有效補充，為臨床醫(yī)生提供血流定量參數(shù)的超聲診斷信息，為臨床選擇合理的治療方法提供有效依據(jù), 避免不良結局的發(fā)生。本研究為單中心、小樣本量的研究，所獲結果可能有一定的偏差,今后將擴大樣本量開展進一步研究。