倪漢萍

射陽縣人民醫(yī)院，江蘇224300

臨床上對猝死、呼吸循環(huán)衰竭、中毒、昏迷以及休克等重癥病人進行院前急救是十分重要的，搶救成功的一個重要基礎就是及時、有效地開放靜脈通道，但是由于諸多因素的影響，使得急救效果并不理想，例如開放靜脈通道在實際救治過程中難度較高、客觀條件差、急救時間短等[1-2]。有研究報道，在對病人院前急救開放靜脈通道的過程中，一次穿刺成功率僅為89.46%，總成功率為97.65%，而對重癥病人則更低，一次穿刺成功率僅為61.98%，總成功率也只有76.53%[3]。臨床護理工作中逐漸引入品質(zhì)管理理念，即品管圈(quality control circle，QCC)，品管圈是指所有相關人員在運用各種改進技術的時候，需要保持自發(fā)自動的精神，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量提高的目標，對工作場所中存在的重要問題進行有效的解決[4-5]。有研究表明，醫(yī)療服務中引入品管圈理念后，醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量有了明顯的提升[6-7]。如今在臨床護理管理中，品管圈活動已經(jīng)成為其中重要的一部分，隨著在醫(yī)療服務中品管圈活動越來越多的開展，尤其是在近幾年，在護理團隊中逐漸萌生出群體文化不僅與社會發(fā)展趨勢保持高度一致，同時還具有一定的護理特色。這使得廣大護理人員的管理熱情和聰明才智從內(nèi)向外得到有效的激發(fā)[8]。2017年6月我院成立了品管圈小組，主題為“綠色生命線”，主要是為了解決對重癥病人進行院前急救時，開放靜脈通路過程中導致一次穿刺失敗的主要問題，該小組在品管圈理論的指導下，嚴格按照品管圈規(guī)定方法實施，使在對重癥病人進行院前急救過程中，開放靜脈通路時一次穿刺成功率明顯升高?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月—2018年1月，我院共對3 534例病人完成院前急救，其中1 635例為2017年1月—2017年6月完成，其間我院尚未開始實施品管圈活動，從中隨機選擇200例重癥病人進行比較，剩余1 899例病人為2017年7月—2018年1月完成院前急救，此期間我院已成立品管圈小組，按照品管圈活動流程進行院前急救，從中隨機選擇200例重癥病人進行比較。其中實施品管圈活動前的200例重癥病人中，女80例，男120例；年齡18～81歲；內(nèi)科病人76例，外科病人104例，20例為其他病人；實施品管圈活動后的200例重癥病人中，女90例，男110例；年齡18～78歲；內(nèi)科病人78例，外科病人101例，21例為其他病人。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。另選取30名護士作為調(diào)查對象，均為女性，年齡22～49(33.29±5.46)歲；學歷：中專1名，專科12名，本科及以上17名；職稱：護士7名，護師14名，主管護師6名，副主任護師3名。

1.2 研究方法

2017年6月我院急診科成立了品管圈小組，主題為“綠色生命線”，并于2017年7月開始開展品管圈活動，將開放靜脈通道對院前搶救重癥病人生命的重要性做出了詳細的詮釋，該品管圈小組的宗旨為打造綠色生命通道，其圈徽用橄欖枝裝飾，基調(diào)為綠色，整體為圓形，將急救標志至于圈徽中央，被一雙猶如嫩芽般的雙手捧在手心，整個圈徽的意義為急診護士身著綠色急救服，并用自己的雙手仔細呵護每例病人的生命。該品管圈小組共有9名成員組成，圈長為工作經(jīng)驗豐富、年資較高的主管護師擔任，監(jiān)督員則由急診科的護士長負責，剩下7名圈員均為具有長期參加院前急救的護理骨干組成，其中4人為護師，3人為主管護師。且行動依據(jù)為品管圈活動“13步法”，并以此制定詳細的工作計劃，所有活動均按照該計劃嚴格實施，包括活動總結(jié)與發(fā)布、效果維持、效果確認、對策實施、提出對策、制定目標、掌握改善主題的重點、分析原因、現(xiàn)況調(diào)查、主題以及需要掌握部門內(nèi)部的關鍵問題。

1.2.1 確定主題

品管圈活動是一個連續(xù)長期的過程，主要是對相關工作場所進行持續(xù)的質(zhì)量改進與管理。因此，品管圈活動行動主題的確定至關重要，如果選擇不當，不僅在行動中會遇到諸多困難，而且還不能達到預期效果，相反，如果主題選擇恰當，則有利于整個活動的順利實施，并且對行動效果也有一定的保障。為了確定出正確的行動主題，首先組織全體群員召開討論會，所有圈員根據(jù)自己的工作經(jīng)歷，提出4～8個在院前急救工作中普遍存在并需要解決的問題。并從圈員能力、預期效果、可行性、上級重視程度及緊迫性等幾個方面按照自己的主觀判斷進行評分，評分共分3個等級，分別為1分、3分和5分。對所有問題按照評分高低進行排序，最終將評分最高的問題確定為本次品管圈行動的主題并上報護理部，即“提高院前急危重癥靜脈留置針穿刺成功率”。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查

采用問卷調(diào)查的方式對相關影響因素進行橫斷面調(diào)查，所用調(diào)查表為根據(jù)主題自行設計，主要包括非技術性和技術性，其中非技術性主要包括3個方面，分別為環(huán)境、護士和病人，該調(diào)查表不僅內(nèi)容全面，而且有效融入了圈員多年院前急救的經(jīng)驗。2017年6月，在實施品管圈活動前利用該表對我院院前急救的所有病人(678例)進行靜脈留置針穿刺情況調(diào)查，其中包含48例重癥病人，覆蓋面廣，覆蓋率高達100%，所有調(diào)查表均由該品管圈成員填寫完成。

1.2.3 目標制定及分析原因

將特性要因以圖表的形式列出，并從非技術性因素和技術性因素2個方面入手，分析導致院前急救過程中開放靜脈通路一次穿刺失敗的因素。非技術性因素包括環(huán)境、護士和病人，技術性因素則包括品管圈成員對靜脈穿刺相關技術的掌握情況，包括固定方法、持針方式、進針角度、穿刺方法、病情的快速評估能力、留置針型號的選擇及穿刺部位等多個方面。并運用關聯(lián)圖進行分析。然后從3個層面分析影響穿刺失敗的因果關系，包括治標問題、過度現(xiàn)象以及治本問題，并通過這一系列分析說明可通過持續(xù)的質(zhì)量改進和管理提高院前急救開放靜脈通路的一次穿刺成功率，并找出導致一次穿刺失敗的原因，詳見圖1。在總體目標下在確立一系列子目標，目標值根據(jù)公式確定而得，即為重癥病人院前急救開放靜脈通路一次穿刺成功率至少為85%。

圖1 影響急危重癥病人靜脈留置針一次穿刺成功率的危險因素分析

1.2.4 提出對策及對策實施方案

對策的提出及實施嚴格按照5W1H原則進行，所謂的5W1H原則即為對策、時間、負責人、要因、主題、地點。以圖表的形式將關聯(lián)組中所有的因素列出，品管圈所有成員對其自主性、效果性和可行性按照自己主觀判斷進行評分，得分分別為1分、3分和5分，并根據(jù)評分高低篩選出急需解決的問題。例如非技術方面：保證救護車性能良好、加強抗干擾和抗眩暈能力；技術方面：改善固定方法和穿刺方法，提高護理人員快速評估能力。并根據(jù)以上所篩選出的問題，逐一制定一對一的戴明環(huán)(PDCA)計劃，并根據(jù)所制定的計劃逐一實施，主要包括以下幾個方面：①由救護車司機對車內(nèi)光源情況和車輛性能進行檢查，并且每次更換司機后都需檢查；②提高護理人員抗干擾和抗眩暈能力，在平時進行一些相關的練習，例如利用電扇制造有風環(huán)境和播放嘈雜音樂等措施來模擬院前急救時的特殊環(huán)境，護理人員站在晃動車床上進行穿刺練習來模擬在行駛的救護車上進行穿刺；③改進固定方法，例如在穿刺完成后常規(guī)的方法是利用3M敷貼固定，改良方法則可在常規(guī)固定后再增加黏性彈力繃帶再次固定，這樣可明顯提高固定效果，有效防止因病人躁動或皮膚潮濕等原因?qū)е碌牧糁冕樏撀洌虎芨纳拼┐淌址?，例如在穿刺的時候使用握手式單手進針法代替常規(guī)的穿刺手法，該方法可有效防止因道路顛簸和車輛晃動導致的穿刺失敗，有效提高護理人員在搖晃的救護車內(nèi)的穿刺速度，具體操作方法為：調(diào)整穿刺針位置，使得肝素帽延長管在上，針柄在下，同時旋轉(zhuǎn)靜脈留置針針柄兩翼至右側(cè)，進針時則利用右手的食指和拇指完成，穿刺后若見到回血再用右手中指將穿刺針針芯向后退出2～3 mm使得尖端退入套管內(nèi)，最后再將套管連同針芯一起送血管內(nèi)；⑤調(diào)整護理人員排班制度，合理安排排班，充分利用專職人員對護理人員進行培訓，為了避免穿失敗、盲目進針、穿刺前預見性及護理人員評估病人血管和病情的能力低，在開展品管圈活動前制定《院前靜脈留置針穿刺風險評估表》。

1.3 評價方法

1.3.1 有形成果

記錄實施前后靜脈留置針一次性穿刺成功率。

1.3.2 無形成果

實施前及實施6個月后對30名護理人員進行評價，主要從6個方面進行評價，包括責任榮譽感、護理品質(zhì)意識、護理科研能力、專業(yè)知識、團隊精神以及品管圈運用能力；采用本院自制的調(diào)查問卷進行評分，以上6方面得分均為1～10分，總分0～60分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果(見表1)

表1 品管圈實施前后院前急危重癥病人靜脈留置針一次穿刺成功率比較

2.2 無形成果(見表2)

表2 品管圈實施前后無形成果比較 單位：分

3 討論

3.1 開展品管圈活動可提高靜脈留置針一次穿刺成功率

在對重癥病人進行院前急救時，通過有效開展品管圈活動使開放靜脈通路一次穿刺成功率得到明顯提高，改善得院前急救效果。較高的靜脈穿刺成功率是保證病人搶救和治療效果的重要前提，尤其是對重癥病人，若不能一次穿刺成功，將會浪費大量的時間，延誤最佳搶救時機，降低醫(yī)療護理質(zhì)量，不僅會嚴重影響醫(yī)院的聲譽，醫(yī)療應急系統(tǒng)的公信度也會受到影響[9-10]。因此，醫(yī)護人員在院前急救穿刺時往往面對較大的壓力，并且當今社會醫(yī)患關系日漸緊張，因而應采取積極的管理措施，不斷提高醫(yī)護人員在院前急救開放靜脈通路穿刺的一次成功率[11]。針對這一狀況，我科通過開展品管圈管理模式的一系列相關活動，改進了護理人員靜脈快速評估能力、抗干擾和抗眩暈能力、護理人員的心理素質(zhì)、固定方法、穿刺技術、留置針的保存與選擇等，統(tǒng)計分析了實施品管圈活動近6個月以來的相關數(shù)據(jù)，并與未實施品管圈活動前進行了比較，發(fā)現(xiàn)一次穿刺成功率得到明顯改善，達到90%，而未實施品管圈活動前僅為61%，這使得重癥病人靜脈通路的通暢得到了有效的保障，使急救效果得到明顯提高，有效維護了衛(wèi)生系統(tǒng)應急處置能力的名譽。沈艷梅等[12]的研究指出，正確運用品管圈可明顯降低老年病人靜脈輸液重復穿刺的發(fā)生率，并且能提高品管圈員的綜合能力。

3.2 開展品管圈活動可提高護理人員科研水平及質(zhì)量管理能力

有研究指出，提高護士心理素質(zhì)、提前評估病人血管條件、加強穿刺的技術、綜合利用靜脈顯影輔助工具是提高臨床靜脈穿刺的有效途徑[13-14]。通過實施品管圈活動，使護理人員的護理科研水平和護理質(zhì)量管理能力均得到明顯提升，對其原因分析后認為，推動護理質(zhì)量持續(xù)健康發(fā)展的動力是護理文化和科學知識[15-16]。品管圈所有成員的管理熱情和聰明才智通過實施品管圈管理得到有效激發(fā)，所有成員通過學習品管圈管理和工作的方法，不僅可迅速提升護理人員的科研能力，而且還可使臨床質(zhì)量得到持續(xù)的提高[17-18]。有研究顯示，品管圈活動可以提高護士核心能力及技能素質(zhì)[19-20]。品管圈小組成立后首先討論并確立了主題，所有成員又根據(jù)所確定的主題查閱相關書籍和文獻，請教護理專家收集解決相關問題的理論知識，再結(jié)合自身多年工作經(jīng)歷，去嘗試各種方法去完善或解決相關問題，這使得重癥病人院前急救過程中靜脈留置針一次穿刺成功率得到明顯提高，同時相關人員的科研意識也得到明顯提高，此次品管圈活動從尋找問題和分析問題到解決問題和解決問題后相關數(shù)據(jù)的對比都符合護理科研的流程，為相關人員撰寫論文和開展其他研究奠定了良好的基礎，充分培養(yǎng)了護理人員進行護理科研的思維框架和理論基礎。

4 小結(jié)

在實施品管圈活動6個月后取得了不錯的效果，相比之前有了明顯的提高，但是仍未達到預期目標值，仍然存在較大的提升空間，對其原因進行了分析總結(jié)，認為可能是由于此次品管圈活動對護理人員抗干擾、抗眩暈以及心理素質(zhì)的提高等方面的訓練不足、護理人員的操作預見性較低、穿刺前對病人的血管和病情評估不足、培訓時間短等諸多因素導致的。在以后的工作中還會針對這些不足繼續(xù)作出努力，不斷提出更好的改良辦法，探索出最佳的改進措施，最終提高重癥病人院前急救過程中開放靜脈通路的一次穿刺成功率。