徐祿香,王林娟,賈罄竹,朱 波

1.重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院，重慶400030;2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院

嵌合抗原受體T細胞治療(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)是一種通過T細胞基因改造實現(xiàn)腫瘤靶向殺傷的免疫治療技術(shù)[1-3]。國內(nèi)外研究結(jié)果均提示，CAR-T細胞治療可能是治愈惡性淋巴瘤的一種有效方法[1]。然而，CAR-T細胞治療的毒副作用也不容忽視，如脫靶效應(yīng)、細胞因子釋放綜合征等，每種副作用都極有可能威脅病人生命[4]。病人住院期間配備有專職的醫(yī)護人員，能夠及時、準確地掌握病人的病情轉(zhuǎn)歸，應(yīng)對各種突發(fā)事件，適時調(diào)整治療決策和護理措施，使病人的療效和安全得到最大保障。但病人出院后仍然會面臨各種因素帶來的不良影響，如疾病復發(fā)、B細胞缺乏等。在Porter等[5]的研究中，接受CAR-T細胞治療的所有病人均發(fā)生了B細胞缺乏，部分病人可持續(xù)4年之久，B細胞缺乏導致病人免疫功能低下，從而導致感染等一系列并發(fā)癥。良好的延續(xù)護理服務(wù)對病人疾病康復、及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥等至關(guān)重要。本研究旨在對CAR-T細胞臨床試驗治療惡性淋巴瘤病人延續(xù)護理問題及需求進行質(zhì)性研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2018年1月—2019年6月抽取重慶市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科接受CAR-T細胞治療并接受隨訪持續(xù)3個月的8例惡性淋巴瘤病人及8名病人主要照顧者。病人編號P1～P8,其中男5例、女3例；年齡21～74(51.5±17.3)歲；婚姻狀況：已婚6例、未婚1例、離異1例；醫(yī)療費別：醫(yī)保6例，新城農(nóng)合2例；居住地：本市市區(qū)3例、本市縣城2例，外地市區(qū)、縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各1例，其他一般資料詳見表1。主要照顧者編號Z1～Z8,其中，女5人，男3人；年齡26～61(47.5±13.4)歲；有1人協(xié)助照顧者2例，無協(xié)助照顧者6人；每周照顧時間≥3 d者6人，<3 d者2人，其他一般資料詳見表2。

表1 病人一般資料

表2 主要照顧者一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，采用一對一、面對面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談的方式收集資料。訪談前向病人詳細解釋訪談的目的、方法、持續(xù)時間及內(nèi)容，獲得病人及其家屬的理解和同意并簽署知情同意書，并承諾用編碼替代姓名，絕對保護病人隱私。訪談安排在病人接受CAR-T治療第3個月入院復查時，在安靜、舒適的專設(shè)房間內(nèi)進行。按照制定的訪談提綱，均采用開放式提問方式開展訪談，內(nèi)容包括：①CAR-T細胞治療給您和家人帶來了哪些影響？②治療后有哪些是您比較擔心的？③您希望得到哪些指導和幫助？④您希望通過何種途徑得到這些指導和幫助？每例病人訪談時間20～60 min，訪談全程錄音，確保資料收集的完整性。樣本量以資料信息達到飽和、無新主題出現(xiàn)為止。

1.2.2 資料整理與分析

每次訪談結(jié)束后，在24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄成書面資料。采用Nvivo 7.0質(zhì)性治療分析統(tǒng)計軟件進行整理；資料分析過程采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學資料七步分析法，包括：①仔細閱讀書面資料；②提取與研究相關(guān)的重要陳述；③將重要陳述進行編碼；④將編碼歸類；⑤整合所得結(jié)果，進行詳細描述；⑥濃縮詳細的描述，升華形成主題；⑦返回研究對象求證，最后確定主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：病人自我管理問題

2.1.1 疾病管理知識缺乏

2.1.1.1 缺乏CAR-T細胞治療相關(guān)知識

病人均表示對CAR-T細胞治療信息了解甚少，渴望醫(yī)務(wù)人員能夠為院外病人繼續(xù)答疑解惑。P1：“住院期間醫(yī)生說治療后會出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降、肌肉酸痛等不良反應(yīng)，出院以后不知道還會不會出現(xiàn)這些或者其他的不良反應(yīng)?！盤4:“我已經(jīng)接受治療3個月了，右側(cè)腹股溝這里的包塊還沒有完全消失，CAR-T細胞還在發(fā)揮作用嗎？”P6：“我想用中藥調(diào)理，但是不知道會不會影響治療的效果?！?/p>

2.1.1.2 缺乏癥狀識別知識

病人出院后無法識別出現(xiàn)的癥狀與治療是否相關(guān)，癥狀識別能力不足。P1：“出院時沒有貧血，最近復查血常規(guī)卻發(fā)現(xiàn)貧血了，是不是因為進食差導致的？”P2:“出現(xiàn)過幾次肌肉酸痛，不知道是不是治療引起的，住院的時候護士說用了升白細胞的針也會肌肉酸痛。”

2.1.2 癥狀管理意識淡薄

病人院外疾病管理仍然依賴醫(yī)務(wù)人員，自我管理意識淡薄。P4：“右側(cè)腹股溝的包塊有時會隱痛，痛的時候我就打電話問醫(yī)生該怎么辦?！盤5：“偶爾會頭暈，一般持續(xù)幾分鐘就不暈了，所以沒管它?！?/p>

2.1.3 生活管理行為弱化，社會角色缺如

CAR-T細胞治療病人均經(jīng)歷多個周期的化療和放療，經(jīng)歷了治療-復發(fā)-再治療的過程，在疾病治療過程中，依賴家屬的照護，自信心減弱，日常生活管理行為弱化，社會角色缺如。P2：“化療結(jié)束后我換了一個輕松的工作，疾病復發(fā)后就辭職了，接受CAR-T細胞治療后，一直不敢去上班?！盤3：“兒子請了阿姨照顧我，除了吃飯、洗漱，其他事情都是阿姨幫忙做?！盤8：“CAR-T細胞治療結(jié)束后，天天都待在家里，出門怕感冒，想多休息，好好養(yǎng)身體。”

2.2 主題二：病人及家屬存在多種負性心理體驗

2.2.1 焦慮

病人擔心疾病復發(fā)，對CAR-T細胞治療效果的不確定性以及對不良反應(yīng)的未知性導致焦慮情緒的產(chǎn)生。P1：“我每天都會摸頜下的包塊，怕突然哪天包塊變大，包塊變大應(yīng)該就是復發(fā)了。”P4：“你們醫(yī)院有沒有病人接受CAR-T治療后治愈的案例？如果沒有治愈的話，生存期有多長時間？”P7：“一旦感覺不舒服了就很緊張，翻來覆去睡不著?！?/p>

2.2.2 矛盾無助

雖然病人已經(jīng)接受了CAR-T細胞治療，但對于治療方式仍然懷著矛盾心理，當出現(xiàn)不適癥狀時，渴望得到幫助，但不知到何處尋求幫助，寄希望于醫(yī)學科研的發(fā)展以攻克疾病。P5：“做了1次CAR-T細胞治療，如果復發(fā)，還能不能做第2次，或者還有沒有其他治療方法呢？”P6:“聽說CAR-T細胞治療是一種新型的治療技術(shù)，比傳統(tǒng)的化療效果好，所以我和家里人接受了這種治療方式，如果疾病復發(fā)，還能做化療嗎？希望還有更好的治療方法快點研究出來?！盤7：“當初不該選擇CAR-T細胞治療，因為治療結(jié)束后就只是復查，然后觀察身體反應(yīng)。我們當?shù)蒯t(yī)院都沒有這種治療方法，感冒后不敢隨便吃藥，我咨詢那邊的醫(yī)生，他們說最好聯(lián)系你們醫(yī)院，但是我都出院了，怕麻煩之前的主管醫(yī)生和護士?！?/p>

2.2.3 心理疲勞

病人家屬在長期照顧病人的過程中，體力不支，情緒低落，甚至產(chǎn)生食欲減退、失眠等心理疲勞表現(xiàn)。Z1：“雖然住院期間沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，但是很擔心出院后出現(xiàn)不良反，害怕他一個人在家里出事，我每天都在家里陪著他，心理感覺很累?！盳2:“白天上班，下班后還要照顧他和孩子，自己的身體也快透支了，孩子在上小學，每次想到這些就感覺有東西壓在心里喘不過氣來，吃東西也沒有胃口?！盳6：“我們用美羅華用了21次，后來美羅華也沒有效果，看她一次次地復發(fā)，我感覺身心疲憊?！?/p>

2.3 主題三：家屬在照顧過程中的問題

2.3.1 協(xié)助照顧者少或無協(xié)助照顧者

8名主要照顧家屬中，6名家屬參與病人疾病全程照顧，且無協(xié)助照顧者，2名家屬有1位協(xié)助照顧者，但協(xié)助照顧時間短。Z1：“親戚朋友都有自己的家庭和工作，不能幫什么忙，女兒周末放假回家可以幫我照看一下?！盳8:“他爸爸很早就去世了，女兒接受CAR-T細胞治療、返院復查都是我一個人陪著?！?/p>

2.3.2 專業(yè)照護困難

所有主要照顧者均表示無法做到專業(yè)照護。Z1：“CAR-T細胞治療住院期間醫(yī)生說發(fā)熱可以用美林(布洛芬混懸液)治療，但是看他寒戰(zhàn)得厲害，我就束手無策，只能送醫(yī)院?！盤5：“臨床試驗的時候，醫(yī)生說不能用激素藥，我們也不知道哪些藥里含有激素，所以盡量都不吃藥，甚至連飲食也不知道該怎么選擇?！?/p>

2.3.3 經(jīng)濟困難

受訪病人及家屬均表示CAR-T細胞治療臨床試驗幫助其緩解了經(jīng)濟壓力，但臨床試驗是一個長期復查監(jiān)測的過程，后期隨訪產(chǎn)生的交通費、檢查費等同樣造成經(jīng)濟壓力。Z2:“臨床試驗給我們減免了很多費用，但是出院后每周復查血常規(guī)，每個月到醫(yī)院復查也需要很多錢?！盳5：“每次來醫(yī)院復查車費要花費幾百，長期復查的話，車費也是一筆很大的開支?！?/p>

2.4 主題四：隨訪過程中的問題

2.4.1 病人依從性差

病人在居家過程中由于對不良反應(yīng)認識不足從而導致不良反應(yīng)報告、血常規(guī)定期監(jiān)測等依從性差。P2：“護士說出現(xiàn)不舒服癥狀可以立即聯(lián)系她，但是怕耽誤他們上班，太麻煩他們了。”P5:“因為距離縣醫(yī)院很遠，所以我2周或3周復查1次血常規(guī)，或者有事去縣城時順便復查。”P7：“已經(jīng)4多個月沒有化療，CAR-T細胞治療也結(jié)束3個月了，所以就沒有每周復查血常規(guī)。”

2.4.2 病人不能及時、準確地傳達信息

醫(yī)院通過電話及微信方式定期對CAR-T細胞治療居家病人進行隨訪。受訪病人及其照顧者中，2名病人及其照顧者均不會使用微信，僅2名照顧者能夠熟練地運用微信進行交流、傳送圖片信息。由于照顧者單一、通訊方式使用不流利，當出現(xiàn)不適癥狀時，病人不能及時、準確地傳達信息。P2：“我枕骨的地方出現(xiàn)一個包塊，護士打電話問我包塊的情況，并讓我拍照片給她，但是我拍不到，家屬也不在家?！?P5：“一般都是等著護士給我打電話，但是有些癥狀在電話里也描述不清楚。曾經(jīng)出現(xiàn)過頭暈，護士打電話給我的時候，我已經(jīng)記不清是哪天頭暈，持續(xù)時間是多久，只能說大概情況?！?/p>

2.5 病人及家屬的護理需求

2.5.1 醫(yī)院方面

2.5.1．1 希望醫(yī)院提供更豐富的CAR-T細胞治療相關(guān)信息及癥狀管理知識

CAR-T細胞治療臨床試驗病人在住院期間有專職研究護士參與病人治療、護理過程，能適時進行健康宣教、識別不良反應(yīng)并提供專業(yè)護理，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。然而，僅限于住院期間提供的健康教育不能使病人和家屬完全掌握CAR-T細胞治療相關(guān)知識和癥狀管理知識。Z2:“如果有通俗易懂的宣教手冊提供飲食、用藥、生活指導、隨訪計劃的信息供病人和家屬學習會更好。”Z4:“因為是臨床試驗，上網(wǎng)查到的信息非常有限，希望醫(yī)院可以建立網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布癥狀管理應(yīng)急預案(包括癥狀表現(xiàn)、鑒別、用藥指導、應(yīng)急處理等)，出現(xiàn)緊急情況時就不會手足無措?！?/p>

2.5.1.2 希望各級轉(zhuǎn)診醫(yī)院共享病人的輔助檢查結(jié)果信息

P5：“希望在當?shù)蒯t(yī)院檢查的結(jié)果(血常規(guī)、肝腎功能等)能上傳到你們醫(yī)院的系統(tǒng)上，主管醫(yī)生的治療建議也可以直接反饋給當?shù)蒯t(yī)院?！?/p>

2.5.2 社區(qū)方面

希望建立腫瘤登記體系，加強臨床試驗招募宣傳，提高居家照護。P4：“希望社區(qū)可以登記特殊疾病及接受特殊治療病人的信息，提供針對性的幫助?！盳1：“希望社區(qū)工作人員能到家里給予幫助(包括疼痛管理、居家陪伴、情感支持等)?！盳7：“希望醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合，加強臨床試驗入組信息宣傳，幫助更多有需要的病人?！?/p>

2.5.3 政府方面

2.5.3.1 希望提供醫(yī)務(wù)志愿服務(wù)、公益心理咨詢等社工服務(wù)

Z2：“可不可以有醫(yī)務(wù)志愿者能到家里簡單檢查，幫忙指導處理癥狀反應(yīng)，畢竟他們比我們專業(yè)?！盤6：“希望有心理咨詢公益組織可以為病人和家屬提供幫助?！?/p>

2.5.3.2 希望獲得經(jīng)濟支持

Z6：“希望能有慈善機構(gòu)給予臨床試驗病人經(jīng)濟補助?！盳8：“臨床試驗所在科室為我們減免了一些治療費用，涉及其他科室的收費項目能不能也減免一些?！?/p>

2.5.3.3 希望政府出臺相關(guān)法規(guī)、政策引導治療

P4：“聽說CAR-T細胞治療的時候，我聯(lián)想到了魏則西事件，希望能制定行業(yè)法規(guī)、規(guī)范，設(shè)置行業(yè)監(jiān)管體系?！盳4：“希望政府部門制定相關(guān)政策，比如支持免疫治療科研發(fā)展，按病種付費治療等政策?！?/p>

3 討論

3.1 探索并建立適合CAR-T細胞臨床試驗治療惡性淋巴瘤病人延續(xù)護理管理模式

病人的延續(xù)護理在疾病的自我管理、負性心理情緒體驗應(yīng)對及居家照護和隨訪中存在諸多問題。張佳思等[6]將并發(fā)癥預防護理、健康教育、心理干預等指標納入，構(gòu)建了護理人員在CAR-T細胞臨床治療的規(guī)范化護理體系。然而，該護理體系能否適用于病人延續(xù)護理管理仍值得探討。個案管理作為整體護理的延續(xù)與升華，近年來，為我國醫(yī)療護理管理體系提供了新的發(fā)展思路。有研究表明，將個案管理應(yīng)用于顱骨骨折延伸護理、乳腺癌和結(jié)腸癌病人的管理中，可以實現(xiàn)病人全程管理，緩解病人負性情緒，滿足病人個體健康基本需求以及提高病人復查依從性[7-10]。個案管理模式能否應(yīng)用于CAR-T細胞臨床試驗治療惡性淋巴瘤病人的管理中，如何開展此類病人的個案管理等一系列問題有待進一步研究。

3.2 加強醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的建設(shè)，共享病人信息，完善診療服務(wù)協(xié)調(diào)機制

臨床試驗須對病人各個疾病階段的治療、護理、檢查及隨訪等信息進行綜合整理。然而，目前國內(nèi)絕大部分醫(yī)院僅支持醫(yī)院內(nèi)部信息的交流。我國臨床試驗機構(gòu)主要分布在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大型三級甲等醫(yī)院[11]，病人出院后到基層醫(yī)院就診，原研究所在醫(yī)院對準確、有效地跟進病人信息顯得無能為力。同時，由于就診的基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員缺乏病人相關(guān)的臨床試驗信息，如何準確無誤地為病人提供治療與護理方面的服務(wù)面臨不少挑戰(zhàn)。因此，病人通常只能繼續(xù)依賴研究所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者的支持與幫助。未來可通過利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，建立各級醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)，及時協(xié)調(diào)、暢通病人在各級診療機構(gòu)的醫(yī)療照護服務(wù)，確保診療護理信息的有效傳輸，確保診療計劃及醫(yī)療處置的有效實施，同時減少就醫(yī)的中間環(huán)節(jié)，減少病人的醫(yī)療費用，避免醫(yī)療資源的浪費。

3.3 增加科研經(jīng)費投入，建立行業(yè)標準、規(guī)范，完善監(jiān)管體系

醫(yī)療機構(gòu)、科研院所和政府部門應(yīng)加大CAR-T細胞臨床試驗治療經(jīng)費投入，確保CAR-T細胞臨床試驗成果的順利轉(zhuǎn)化，并在臨床上廣泛應(yīng)用。同時，加強臨床試驗的介紹和招募信息的宣傳，樹立正確的社會輿論導向，讓社會大眾理性看待免疫治療的優(yōu)勢和不足。醫(yī)療部門應(yīng)制定促進免疫治療健康發(fā)展的標準和可執(zhí)行的行業(yè)規(guī)范，政府部門出臺相關(guān)配套政策，如醫(yī)保政策、公益支持政策等，并由相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理部門加以監(jiān)管，最終促進CAR-T細胞治療的規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

CAR-T細胞治療是腫瘤免疫治療領(lǐng)域中的熱點，極有希望改變某些腫瘤(尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤)的臨床治療模式[12]。然而，國內(nèi)CAR-T細胞治療處于起步階段，仍面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，從護理角度看，病人的延續(xù)護理幾乎沒有得到應(yīng)有的重視。通過質(zhì)性研究方法探索出CAR-T細胞臨床試驗治療惡性淋巴瘤病人延續(xù)護理存在諸多問題及需求，在某種程度上對建立一套CAR-T細胞免疫治療延續(xù)性護理模式有很好的借鑒作用。期望通過臨床醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)、科研院所以及政府部門多方努力，建立高水平、標準化的治療流程和規(guī)范化的院內(nèi)外護理體系，完善醫(yī)療信息化系統(tǒng)以及大數(shù)據(jù)共享平臺，制定相關(guān)的規(guī)章制度等，推動CAR-T細胞免疫治療高質(zhì)量發(fā)展。