康 雄，徐建萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西省人民醫(yī)院

我國(guó)尿毒癥病人逐年增加，數(shù)量龐大。流行病學(xué)調(diào)查顯示，血液透析病人的數(shù)量從2011年到2016年由234 632萬例增長(zhǎng)至447 435萬例，患病率也從每百萬174例增長(zhǎng)至近每百萬298例[1]。尿毒癥不可逆轉(zhuǎn)，是慢性腎臟病的終末階段。維持性血液透析(MHD)是主要的腎臟替代方法之一，然而長(zhǎng)期的透析治療給病人帶來較大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力，病人生活質(zhì)量較低[2]。主觀幸福感(SWB)強(qiáng)調(diào)主觀感受，根據(jù)個(gè)人設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自身生存質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，是衡量生活質(zhì)量的綜合性心理標(biāo)準(zhǔn)，影響著血液透析病人的發(fā)展及預(yù)后[3]。主觀幸福感屬于積極心理學(xué)范疇，近幾年，越來越多的研究者開始關(guān)注病人的主觀幸福感，相關(guān)研究多集中在糖尿病[4-5]、高血壓[6]、冠心病[7]等病人或醫(yī)護(hù)群體[8-9]。目前，關(guān)于尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的相關(guān)研究較少。本研究旨在調(diào)查尿毒癥血液透析病人的主觀幸福感現(xiàn)狀，并探討癥狀困擾、社會(huì)支持及其他因素對(duì)病人主觀幸福感的影響，為醫(yī)護(hù)人員提高血液透析病人主觀幸福感提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，抽取2020年5月—2020年7月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心的92例尿毒癥血液透析病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為尿毒癥并接受維持性血液透析；②無心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥,無精神疾病、嚴(yán)重意識(shí)及認(rèn)知障礙，病情相對(duì)穩(wěn)定；③年齡≥18歲，有閱讀能力，能進(jìn)行語(yǔ)言、書面溝通。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重大疾病；②聽力、語(yǔ)言溝通障礙；③拒絕參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻情況、教育程度、服用藥物情況、對(duì)家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)家人造成照護(hù)負(fù)擔(dān)。

1.2.1.2 透析病人癥狀困擾量表

該量表共30個(gè)條目，其中精神癥狀5個(gè)條目，軀體癥狀25個(gè)條目[10]，分別從過去7 d內(nèi)有無出現(xiàn)癥狀、癥狀的困擾程度兩方面評(píng)估病人的精神、軀體癥狀。其中癥狀以有或無的形式計(jì)分(無計(jì)0分,有計(jì)1分);癥狀困擾程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高說明癥狀困擾越嚴(yán)重。國(guó)外學(xué)者已將該量表用于血液透析病人癥狀困擾的研究中，證實(shí)該量表具有良好的信效度[11-13]，本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.954。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)定量表

該量表由肖水源[14]研制，共10個(gè)條目、3個(gè)維度，分別是主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度。量表總分12～66分，得分越高表明社會(huì)支持狀況越好?？偡?33分為社會(huì)支持水平低，33～45分為社會(huì)支持水平中等，>45分為社會(huì)支持水平高[15]。該量表重測(cè)信度為0.920，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.890～0.940，具有較好的信效度[16]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.785。

1.2.1.4 總體幸福感量表

由美國(guó)心理學(xué)家Fazio等制定,共33個(gè)條目。由段建華[17]修訂后包括18個(gè)條目、6個(gè)維度，分別為精力、松弛與緊張、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、對(duì)健康的擔(dān)心、對(duì)生活的滿足和興趣。滿分120分，總分越高表明主觀幸福感越高。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)男性為0.91，女性為0.95，重測(cè)信度為0.85[18]。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.809。

1.2.2 調(diào)查方法

取得研究單位知情同意后，由研究小組成員發(fā)放問卷，采用紙質(zhì)問卷與問卷星相結(jié)合的方法收集資料。有智能手機(jī)及微信的病人掃描二維碼自行作答，無智能手機(jī)的病人采用研究者詢問，研究對(duì)象回答的方法，由研究人員代填的方式收集數(shù)據(jù)。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說明調(diào)查目的、意義、填寫方法和注意事項(xiàng)，時(shí)長(zhǎng)約30 min，問卷當(dāng)場(chǎng)回收與提交。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥血液透析病人的一般資料(見表1)

表1 尿毒癥血液透析病人的一般資料(n=92)

2.2 尿毒癥血液透析病人主觀幸福感、社會(huì)支持以及癥狀困擾情況(見表2)

尿毒癥血液透析病人主觀幸福感總分為(73.28±13.66)分，社會(huì)支持量表總分為(30.04±10.78)分，癥狀困擾量表總分為(57.28±21.93)分，各維度得分詳見表2。

表2 血液透析病人主觀幸福感、社會(huì)支持、癥狀困擾量表各維度得分

2.3 尿毒癥血液透析病人主觀幸福感相關(guān)因素分析

單因素方差分析結(jié)果顯示，服用藥物情況、對(duì)家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)家庭造成的照護(hù)負(fù)擔(dān)不同的病人，其主觀幸福感得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。主觀幸福感總分與社會(huì)支持總分呈正相關(guān)，對(duì)生活的滿足和興趣維度對(duì)主觀支持、客觀支持和社會(huì)支持總分呈正相關(guān)，憂郁或愉快的心境維度與客觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度、社會(huì)支持總分呈正相關(guān)，松弛與緊張維度與客觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度呈正相關(guān)。主觀幸福感總分與癥狀困擾總分呈負(fù)相關(guān)，對(duì)健康的擔(dān)心維度與精神癥狀呈正相關(guān)，其余維度與精神癥狀、軀體癥狀、癥狀困擾總分均呈負(fù)相關(guān)，詳見表4。將尿毒癥血液透析病人的主觀幸福感得分作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持利用度、精神癥狀、軀體癥狀維度得分為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，本模型中F=29.582，P<0.001，擬合方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型的復(fù)相關(guān)系數(shù)(R)=0.759，調(diào)整后決定系數(shù)R2=0.557，說明模型擬合效果尚可。根據(jù)本模型的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，各自變量對(duì)尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的貢獻(xiàn)依次為：精神癥狀>客觀支持>主觀支持>軀體癥狀，詳見表5。

表4 病人主觀幸福感與社會(huì)支持、癥狀困擾相關(guān)性分析(r值)

表5 病人主觀幸福感影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 尿毒癥血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀

本研究中尿毒癥血液透析病人主觀幸福感總分為(73.28±13.66)分，處于較低水平，病人的主觀幸福感較差。目前，關(guān)于尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告較少，既往研究更多關(guān)注血液透析病人的生存質(zhì)量，提示病人生存質(zhì)量較差[19-20]，而主觀幸福感是主觀生存質(zhì)量的指標(biāo)之一。本研究中主觀幸福感的結(jié)果與杜佳敏等[21]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,尿毒癥血液透析病人主觀幸福感各維度得分最低的是對(duì)生活的滿足和興趣,與尿毒癥不能治愈,需長(zhǎng)期治療有關(guān)，病人不能遠(yuǎn)行，相對(duì)一般人群而言，“自由”較少，“限制”較多，且飲食中需注意事項(xiàng)較多，比如低磷、低鈉等，使病人感覺喪失了生活樂趣。其次得分較低的為對(duì)健康的擔(dān)心和松弛與緊張維度,隨著透析時(shí)間的增加，病人疾病相關(guān)知識(shí)有所增長(zhǎng)，逐步了解血液透析中出現(xiàn)諸多短期或者長(zhǎng)期并發(fā)癥，都會(huì)加重病人對(duì)自身健康的擔(dān)憂及緊張焦慮等負(fù)面情緒。

3.2 尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的影響因素

3.2.1 精神癥狀

本研究結(jié)果顯示，主觀幸福感總分與癥狀困擾總分呈負(fù)相關(guān)，對(duì)健康的擔(dān)心維度與精神癥狀呈正相關(guān)，精力、對(duì)生活的滿足和興趣、愉快或憂郁的心境、對(duì)情感和行為的控制、松弛與緊張維度與精神癥狀均呈負(fù)相關(guān)，精神癥狀越嚴(yán)重，病人主觀幸福感得分越低。進(jìn)一步的多元回歸顯示，精神癥狀是病人主觀幸福感的影響因素之一，且影響最大。本研究中，尿毒癥血液透析病人癥狀困擾總分為(57.28±21.93)分，其中精神癥狀得分為(10.48±6.37)分，說明病人承受著較大的心理壓力，如憂慮、感覺悲傷、難過、緊張等。陶承慧等[22-23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)維持性血液透析病人焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為71.1%、61.2%，提示醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注病人心理狀態(tài)及精神癥狀，對(duì)于長(zhǎng)期血液透析后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，積極指導(dǎo)病人以消除其顧慮和緊張，幫助其積極主動(dòng)地配合醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施，從而改善病人的精神癥狀，提高病人的主觀幸福感。

3.2.2 軀體癥狀

本研究結(jié)果顯示，主觀幸福感總分與癥狀困擾總分及軀體癥狀呈負(fù)相關(guān)，軀體癥狀的得分為(46.80±16.72)分，軀體癥狀降低病人主觀幸福感。癥狀的發(fā)生受多因素影響，如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)實(shí)力及自我管理、社會(huì)支持水平等，癥狀之間相互影響，具有協(xié)同作用。另外，病人也會(huì)存在顏面水腫、口腔異味、皮膚瘙癢、色素沉著，頭發(fā)脫落，上肢假性動(dòng)脈瘤等外在形象的改變，也會(huì)給病人帶來一定壓力，從而產(chǎn)生抑郁、消沉等負(fù)性情緒。病人對(duì)癥狀缺乏良好的認(rèn)知，對(duì)于一些癥狀的加重或新發(fā)癥狀，病人可能全部歸因于病情的加重，從而喪失對(duì)疾病治療的信心，加重病人的挫折感，降低病人主觀幸福感，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前告知病人可能出現(xiàn)的癥狀，解釋癥狀的原因，積極控制癥狀，給病人必要的疾病知識(shí)指導(dǎo)，使病人對(duì)癥狀有良好的認(rèn)知，提高病人主觀幸福感。

3.2.3 社會(huì)支持

本研究結(jié)果顯示，主觀幸福感總分與社會(huì)支持總分呈正相關(guān)，進(jìn)一步回歸分析顯示，主觀支持與客觀支持是尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的影響因素。有研究表明,社會(huì)支持對(duì)中年人主觀幸福感具有正向預(yù)測(cè)作用，良好的社會(huì)支持可以增加人們的歸屬感和心理上的支持,增加正性情感并抑制負(fù)性情感的產(chǎn)生,最終提高其主觀幸福感[24]。Suk等[25]研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持直接影響工作壓力，而工作壓力直接影響到人們的主觀幸福感，較高的社會(huì)支持和較低的工作壓力是提高人們主觀幸福感有效性的主要因素。同理，社會(huì)支持也能影響尿毒癥血液透析病人的主觀幸福感，對(duì)透析病人的身心健康具有直接保護(hù)作用。社會(huì)支持評(píng)定量表總分<33分為低水平社會(huì)支持，本研究血液透析病人的社會(huì)支持總分為(30.04±10.78)分，處于低水平社會(huì)支持，且低于國(guó)內(nèi)常模[(33.03±7.16)分]，提示家屬和醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)病人回歸社會(huì)，進(jìn)行力所能及的工作，增加經(jīng)濟(jì)收入，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)充實(shí)自我，體現(xiàn)自我價(jià)值。在透析過程中，醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)病人保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助其提高主觀幸福感。

3.2.4 對(duì)疾病的態(tài)度與認(rèn)知

病人對(duì)疾病和治療的態(tài)度是影響其生活質(zhì)量的心理因素之一，喚起病人對(duì)治療的信心是提高其主觀幸福感的關(guān)鍵因素。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人年齡、職業(yè)、文化程度的不同，采取個(gè)性化的心理護(hù)理方案。對(duì)于初次透析的病人，要使其明白血液透析是部分替代腎臟功能的有效方法，減少其對(duì)血液透析產(chǎn)生抗拒感，告知其血液透析的過程、方法和作用及過程中可能出現(xiàn)的不適，使其從焦慮、恐懼中解脫出來。對(duì)于長(zhǎng)期透析病人，要告知其生活起居、飲食、用藥方面的注意事項(xiàng)，特別是透析病人血管通路的保護(hù)。告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，理解、重視病人的需要，學(xué)會(huì)換位思考，設(shè)身處地為病人著想，給予更多的人文關(guān)懷，真正把病人當(dāng)親人，提高病人主觀幸福感水平。

4 小結(jié)

綜上所述，尿毒癥血液透析病人主觀幸福感處于較低水平，癥狀困擾與社會(huì)支持是影響其主觀幸福感的重要影響因素。從讓病人接受長(zhǎng)期透析開始，盡可能提前預(yù)防各種并發(fā)癥，減少給病人造成的身體痛苦和巨大的精神壓力，減輕疾病及并發(fā)癥對(duì)病人產(chǎn)生的困擾程度。增強(qiáng)家庭、親人、社會(huì)對(duì)透析病人的關(guān)愛，給予其精神和物質(zhì)上的支持與幫助，使病人重拾對(duì)生活的信心與勇氣，加強(qiáng)自我護(hù)理，使病人處于透析治療最佳心理狀態(tài)，從而提高病人主觀幸福感。本研究只抽取了山西省三級(jí)醫(yī)院的血液透析病人,且因諸多客觀條件限制，樣本量較少，故有一定的局限性,對(duì)于提升尿毒癥血液透析病人主觀幸福感的具體措施還不夠完善,今后需進(jìn)行更深入的研究。