申 穎，丁 雯

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏750004；2．寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段[1]。在65歲以上的人口中，6%～10%的人患有慢性心力衰竭?？粘怖先耸侵笩o(wú)子女或處于與子女分開(kāi)居住狀態(tài)的老人[2]。2010年全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年空巢家庭的比例達(dá)到32.64%[3]。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)空巢老人將增加到2億人，占老年人口總數(shù)的90.0%[4]。該類(lèi)老人缺乏子女陪伴，心理問(wèn)題突出，發(fā)生健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)極高[5]。且其罹患心力衰竭后需承受空巢與疾病的雙重壓力，缺乏專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)和家庭的支持，信息獲取方式單一，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，出院后30 d內(nèi)再入院率高達(dá)25%[6-7]。另外，因長(zhǎng)期與子女分居，缺少交流而產(chǎn)生孤獨(dú)、苦悶、抑郁等不良情緒的作用，更容易出現(xiàn)各種軀體和心理問(wèn)題，發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，迫切需要持續(xù)護(hù)理的支持[8]。有研究表明，延續(xù)護(hù)理可減少病人的再入院次數(shù)，提高病人自我照護(hù)能力，預(yù)防不良事件的發(fā)生[9-10]。因此，本研究通過(guò)深入訪(fǎng)談的方法了解空巢老年慢性心力衰竭病人的延續(xù)護(hù)理需求，明確病人現(xiàn)存的健康問(wèn)題，為今后開(kāi)展個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法選取銀川市社區(qū)的空巢老年慢性心力衰竭病人作為訪(fǎng)談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥60歲的空巢老人；②有良好的認(rèn)知功能和語(yǔ)言交流能力;③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸、肝、腎功能衰竭及惡性腫瘤終末期病人；②精神疾病史者。樣本量以信息飽和，不再出現(xiàn)新的主題為準(zhǔn)。最終選取11例空巢老年慢性心力衰竭病人進(jìn)行訪(fǎng)談，編號(hào)P1～P11,受訪(fǎng)對(duì)象一般情況見(jiàn)表1。

表1 11例空巢老人一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪(fǎng)談提綱

本研究查閱相關(guān)文獻(xiàn)初步制定訪(fǎng)談提綱，通過(guò)對(duì)2例病人預(yù)訪(fǎng)談和咨詢(xún)專(zhuān)家確定最終的訪(fǎng)談提綱。訪(fǎng)談提綱包括：①得了這個(gè)病后對(duì)您影響最大的是什么？②這段時(shí)間您遇到哪些生活上或疾病治療上的困惑或困難？③您目前最擔(dān)心的問(wèn)題有哪些？④出院后您希望繼續(xù)得到幫助或指導(dǎo)嗎？具體有哪些方面？⑤您希望獲得幫助的方式和途徑是什么？

1.2.2 資料收集方法

采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪(fǎng)談收集資料。研究對(duì)象選定后，與病人及家屬溝通，約定訪(fǎng)談時(shí)間，訪(fǎng)談在獨(dú)立空間進(jìn)行，保證環(huán)境安靜，不受打擾。訪(fǎng)談開(kāi)始前向病人解釋此次訪(fǎng)談的目的、方法、所需時(shí)間、保密原則等，征得病人同意后對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容進(jìn)行錄音，訪(fǎng)談過(guò)程中鼓勵(lì)受訪(fǎng)者充分表達(dá)自己的想法，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)訪(fǎng)談內(nèi)容做適當(dāng)調(diào)整，使其能深入表達(dá)自己的想法、感受，觀(guān)察并記錄受訪(fǎng)者的語(yǔ)氣、表情等非語(yǔ)言行為，每次訪(fǎng)談時(shí)間控制在30～40 min。

1.2.3 資料分析方法

由2名研究者分別將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文本，并由主研究者核對(duì)2個(gè)文本是否一致。資料的收集與分析同步進(jìn)行，資料分析采用Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[12]，將錄音轉(zhuǎn)錄為文本，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行編碼并匯集，寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述，辨別相似的觀(guān)點(diǎn)，最后提煉出主題并返回給訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.4 質(zhì)量控制

訪(fǎng)談前研究者經(jīng)過(guò)質(zhì)性研究的培訓(xùn)，已掌握了訪(fǎng)談的技巧和方法。選擇訪(fǎng)談對(duì)象時(shí)盡量選取具有代表性的病人，訪(fǎng)談時(shí)研究者保持中立態(tài)度。訪(fǎng)談后雙人對(duì)資料進(jìn)行編碼，并將結(jié)果返回至訪(fǎng)談對(duì)象求證。

2 結(jié)果

2.1 主題一：對(duì)健康教育的需求

2.1.1 疾病的相關(guān)知識(shí)

隨著年齡的增長(zhǎng)和疾病導(dǎo)致生理功能的喪失，老年人渴望獲得與疾病相關(guān)的知識(shí)。訪(fǎng)談對(duì)象中有9例病人對(duì)心力衰竭的病因、癥狀、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解。P1：“現(xiàn)在就是肺還是心臟大了，氣上不來(lái)，這個(gè)病就是我這個(gè)年紀(jì)得的，也不知道這個(gè)要不要做手術(shù)？”P(pán)2：“不知道這個(gè)病到底是咋得的，哪里都不疼嘛，也不知道怎么預(yù)防?！盤(pán)3：“就想知道這病是怎么得的，怎么治療，這半年住了4次院了，每次住院也不能說(shuō)看好吧，看得差不多了就回去了，過(guò)段時(shí)間就又復(fù)發(fā)了?！盤(pán)7：“這病也不知道怎么預(yù)防復(fù)發(fā)，就是一直規(guī)規(guī)矩矩吃藥，可能就好點(diǎn)?！?P8：“出去旅游，腿和腳踝腫得像面包一樣，使勁一按就一個(gè)坑，去腎臟內(nèi)科看了，說(shuō)好著呢?！盤(pán)10：“我們就在電視上面看，經(jīng)常講如何預(yù)防復(fù)發(fā)，也不知道對(duì)著不?！?/p>

2.1.2 藥物知識(shí)

通過(guò)訪(fǎng)談了解到病人均服用2種以上藥物，對(duì)藥物的用法和副作用存在疑惑，且有自行停藥、換藥的現(xiàn)象，服藥依從性有待提高。P5：“上次有個(gè)醫(yī)生讓我吃這個(gè)藥，1 d吃1片，這次的醫(yī)生又說(shuō)1 d吃2片。”P(pán)6：“醫(yī)生讓吃3種藥，說(shuō)是抗凝的，之前不是一直都吃的1種藥嗎？”P(pán)7：“吃藥還是按當(dāng)時(shí)住院那樣吃，最近我沒(méi)吃降糖藥，找了個(gè)偏方，說(shuō)是不用吃藥，最近我的血糖一直是5點(diǎn)幾?！盤(pán)8：“之前有一段時(shí)間牙齦出血，我把抗凝藥停了，你說(shuō)我降脂的藥還要繼續(xù)吃嗎？我前段時(shí)間停了，后來(lái)我覺(jué)得不太舒服，就又吃上了。”P(pán)9：“不知道阿司匹林這個(gè)藥有啥副作用沒(méi)？”P(pán)11：“之前一直吃的氯吡格雷，最近胃不太好，說(shuō)是胃潰瘍，這一段時(shí)間把藥都停了?！?/p>

2.1.3 休息與活動(dòng)指導(dǎo)

訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn)部分病人存在活動(dòng)不足或過(guò)度的現(xiàn)象，且因疾病癥狀影響，病人的睡眠質(zhì)量差。P5：“上半夜睡不著覺(jué)，兩三點(diǎn)才能睡著，睡著了一會(huì)自己就醒了，就再睡不著了?！盤(pán)6：“1 d最多站一站,鍛煉一下，也不能跑。”P(pán)8：“一到晚上就覺(jué)得心臟不舒服，睡不著覺(jué)，不好入睡?！盤(pán)9：“1 d走一萬(wàn)多步呢，鍛煉的好著呢?！?/p>

2.2 主題二：改善負(fù)性情緒的需求

由于病人經(jīng)歷了從家庭支柱到弱勢(shì)群體的角色轉(zhuǎn)變，且長(zhǎng)期缺乏家庭支持，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，主要表現(xiàn)為對(duì)疾病預(yù)后的絕望和自我感受負(fù)擔(dān)。P1：“現(xiàn)在輕的活也干不了，失去勞動(dòng)力了，又是老農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)來(lái)源已經(jīng)斷絕了，我就一個(gè)女兒，家庭條件也不好，唉?！盤(pán)2：“現(xiàn)在心里很擔(dān)心，病多得很，活不了幾天了?！盤(pán)3：“什么都干不了，已經(jīng)失去勞動(dòng)力了，心里已經(jīng)想了，活1 d算1 d，對(duì)這個(gè)病也沒(méi)有什么信心?！盤(pán)4：“很多年前知道心肌缺血，一直沒(méi)管，1個(gè)月前就(氣)憋的很，一咳嗽，痰里面是褐色的，沒(méi)想到這個(gè)病這么厲害，感覺(jué)很生氣，和子女也生氣(流眼淚)?！盤(pán)11：“心臟說(shuō)壞就壞了，也沒(méi)啥可說(shuō)的了(沉默)。”

2.3 主題三：社會(huì)支持的需求

空巢老年病人與子女分隔兩地，長(zhǎng)期缺乏子女陪伴，社交生活匱乏，他們渴望與子女多交流。P1：“子女現(xiàn)在都分開(kāi)住了，沒(méi)在跟前?！盤(pán)2：“現(xiàn)在一個(gè)人在家，有什么不舒服也不給家里人說(shuō)，娃都沒(méi)在家，孫子在念書(shū)，不知道給誰(shuí)說(shuō)?！盤(pán)4：“我們現(xiàn)在是空巢老人，兒子在外地上班(哽咽)?！盤(pán)8：“我們就一個(gè)兒子，在外地，一看外地的號(hào)碼都以為是我兒子給我打電話(huà)呢?！?/p>

2.4 主題四：衛(wèi)生資源服務(wù)的需求

2.4.1 期待個(gè)體化、傳統(tǒng)的健康服務(wù)方式

①舉辦健康講座。P1：“回去之后啥都不知道了，能不能給我們舉辦個(gè)班，給我們講講，讓我們聽(tīng)聽(tīng)就行?！雹陔娫?huà)隨訪(fǎng)。P2：“你們要是能打電話(huà)給我們講講就好了，吃藥是咋吃，吃飯是咋吃。”P(pán)5：“希望你們有什么檢查或者體檢能給我多打電話(huà)?！雹奂彝ピL(fǎng)視。P4：“最好是你們來(lái)給我們當(dāng)面指導(dǎo)，手機(jī)鬧不明白，或者是給我們一個(gè)小冊(cè)子，現(xiàn)在記憶力也不好，過(guò)幾天都忘了?！盤(pán)11：“還是希望你們病房的護(hù)士能給我們當(dāng)面講講?！?/p>

2.4.2 社區(qū)資源的利用

有病人認(rèn)為當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)無(wú)法滿(mǎn)足自己當(dāng)前的需求，期望得到更好的醫(yī)療服務(wù)。P5：“社區(qū)醫(yī)生讓我去量血壓，我沒(méi)去，社區(qū)醫(yī)生都是些小診所的，或者家庭醫(yī)生，我不放心?！盤(pán)6：“我們社區(qū)醫(yī)院方便，在我們那的醫(yī)院1個(gè)月去抽1次血?！盤(pán)7：“我們那邊社區(qū)的醫(yī)生我不信任，我就找之前給我看過(guò)病的大夫，聽(tīng)他們的，我們那邊醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，不信任?！?/p>

3 討論

3.1 基于評(píng)估建立個(gè)體化的健康教育計(jì)劃，提高病人健康行為的依從性

本研究的受訪(fǎng)對(duì)象對(duì)健康教育的需求較高，主要包括藥物和疾病相關(guān)知識(shí)方面。分析原因可能與老年病人學(xué)習(xí)能力及理解能力降低，空巢老人身邊缺乏子女的幫助和提醒，獲取醫(yī)療知識(shí)的途徑較窄，且老年慢性心力衰竭病人常伴有多種疾病，服用藥物種類(lèi)多。因此，社區(qū)護(hù)士應(yīng)通過(guò)教育評(píng)估制訂個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，根據(jù)老年病人接受教育的程度，循序漸進(jìn)地安排教育內(nèi)容，可采取“一對(duì)一”式的教育或互動(dòng)式集體健康教育的方式進(jìn)行，也可針對(duì)共性的問(wèn)題集中授課，以小講座、座談會(huì)等方式進(jìn)行[13]，定時(shí)了解病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，并定期督導(dǎo)，從而改善健康教育的效果，提高病人的依從性。本研究中的空巢老年慢性心力衰竭病人傾向選擇電話(huà)、家庭訪(fǎng)視來(lái)獲取教育內(nèi)容，了解發(fā)現(xiàn)便利、快捷、安全是他們選擇服務(wù)的重要因素。隨著網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的人感受到信息化帶來(lái)的便利，但其應(yīng)用存在人群差異。本研究的受訪(fǎng)對(duì)象是居家的空巢老年慢性心力衰竭病人，該群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)不了解，缺乏子女的示范和督導(dǎo)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)接受度低[14]。然而，互聯(lián)網(wǎng)有著多元化、及時(shí)性、便捷性以及安全性等多種特點(diǎn)，是目前健康宣教的主要手段[15]。因此，經(jīng)過(guò)評(píng)估后選擇有能力使用互聯(lián)網(wǎng)的病人，通過(guò)推送疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)戒煙等健康行為的重要性，以提高病人的自我管理能力。

3.2 重建社會(huì)支持系統(tǒng)，改善病人的負(fù)性情緒

空巢老年慢性心力衰竭病人由于獨(dú)居或僅與配偶居住，身邊無(wú)子女照顧，家庭功能不全，容易產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)、傷感等負(fù)性情緒，直接影響病人的睡眠及康復(fù)效果[16]。同時(shí)慢性心力衰竭病人失去勞動(dòng)力，疾病治療過(guò)程漫長(zhǎng)，需反復(fù)入院[17]，給病人造成了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和痛苦。有研究表明，良好的社會(huì)支持對(duì)抑郁、焦慮、孤獨(dú)等心理問(wèn)題有益，有助于減少空巢老年人抑郁的發(fā)生[18]。社會(huì)支持是指被其他人照顧和關(guān)懷的感覺(jué)或經(jīng)歷，除了來(lái)源于家庭外，還可以來(lái)源于朋友、社區(qū)等個(gè)人或組織[19]。社會(huì)支持水平直接影響著病人的健康水平，社會(huì)支持水平越高，心理健康水平越高[20]。本研究中的空巢老年慢性心力衰竭病人很少得到來(lái)自子女的關(guān)心和照顧，孤獨(dú)失望，使其不愿意與外界交流，社會(huì)支持匱乏。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注病人的情感需求，主動(dòng)聯(lián)系病人子女或親友，提醒其多與病人交流溝通，讓病人感受到家庭的溫暖，彌補(bǔ)精神上的空缺；可舉辦病友交流會(huì)，發(fā)揮同伴教育與支持作用，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，家庭訪(fǎng)視可使空巢老人和醫(yī)護(hù)人員之間建立密切聯(lián)系，適當(dāng)增加家庭訪(fǎng)視的頻率，與病人面對(duì)面聊天談心，可緩解病人的孤獨(dú)感；鼓勵(lì)病人參加社交活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，以改善自身存在的負(fù)性情緒。

3.3 構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-居家聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用

本研究中，大部分病人表示社區(qū)并不能滿(mǎn)足自身醫(yī)療需求，導(dǎo)致其對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不信任。原因可能是我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于探索階段，地域發(fā)展不平衡，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力、設(shè)施等相對(duì)落后，病人仍?xún)A向于去大醫(yī)院看病，從而加大了這兩者間的差距[21]。有研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-居家聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式可以提高慢性心力衰竭病人的疾病認(rèn)知和自我管理能力，降低再入院率和病人心臟不良事件的發(fā)生率[22]。病人出院后由相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與醫(yī)院護(hù)理人員交接病人健康檔案，并將信息錄入社區(qū)醫(yī)院檔案，由社區(qū)護(hù)理人員定期隨訪(fǎng)并舉辦健康講座；若病人病情加重或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時(shí)及時(shí)與醫(yī)院護(hù)士交流，予以病人及時(shí)的救治治療，并定期去病人家中進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)空巢慢性心力衰竭病人的無(wú)縫隙管理。同時(shí)，可以在社區(qū)設(shè)立慢性心力衰竭專(zhuān)病門(mén)診，以簽約家庭醫(yī)生為主體，心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)和補(bǔ)充，安排心內(nèi)科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心授課，定期進(jìn)行疑難病例討論，根據(jù)病人病情，為其提供最合理、有效的診療服務(wù)[23]。通過(guò)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助和指導(dǎo)，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)化水平，吸引病人出院后進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)的治療與康復(fù)，從而促進(jìn)病人合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方法，發(fā)現(xiàn)空巢老年慢性心力衰竭病人對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)存在生理、心理、社會(huì)等不同層面的健康需求，且由于其人群的特殊性，對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展的延續(xù)護(hù)理服務(wù)接受度低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)人群，根據(jù)病人不同情況進(jìn)行全面評(píng)估，為其提供個(gè)體化的延續(xù)護(hù)理措施，從而提高病人生活質(zhì)量，降低心臟不良事件的發(fā)生率。今后可進(jìn)行大樣本的問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)一步探討慢性心力衰竭病人的延續(xù)性護(hù)理需求及相關(guān)影響因素，以便實(shí)施高效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。