龔春蘭，李朝旭，田人之，譚東讕，周 斌，劉玉婷，彭 偉，周福娟

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西541002

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是中晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法，全世界每年有100多萬例病人進(jìn)行該手術(shù)，未來20年，手術(shù)數(shù)量預(yù)計(jì)會增加1倍，該手術(shù)被證實(shí)可有效緩解疼痛和重建關(guān)節(jié)功能[1]。但手術(shù)治療只是第一步，術(shù)后早期活動才是髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，鍛煉的時(shí)間越早，關(guān)節(jié)功能越好[2-3]。專家共識已明確指出，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行床上及下床功能鍛煉[4]，但據(jù)調(diào)查，各國對此理念的推行情況都不甚樂觀，病人無法完全遵從醫(yī)囑[2，5]。近年來，許多醫(yī)院應(yīng)用日記式康復(fù)指導(dǎo)、視頻等方式督促病人早期下床活動，取得了一定效果[6-7]。鑒于病人參與病人安全是世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的病人安全項(xiàng)目，而且每例病人的理解、學(xué)習(xí)能力各具特色，即使采取同樣的教育標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)效果也各不相同。因此，為推行病人術(shù)后早期主動下床活動，通過手機(jī)拍攝病人術(shù)后第1天從床上體位轉(zhuǎn)移至下床活動的、具有個(gè)人特點(diǎn)的個(gè)性化視頻進(jìn)行回饋教學(xué)，因材施教，提高病人早期活動的準(zhǔn)確性及依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年12月在某三級甲等醫(yī)院行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人為研究對象，術(shù)后病人均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②意識清楚，能夠有效交流；③骨折前有行走能力；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②病情危重或合并嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙，不能如期進(jìn)行功能鍛煉；③有精神疾患、老年癡呆或腦卒中。共納入103例，根據(jù)手術(shù)日分為對照組和試驗(yàn)組，其中對照組50例，男10例，女40例；年齡57～96歲，平均77.6歲；小學(xué)及以下38例，初中5例，高中及以上7例；股骨頭壞死6例，股骨頸骨折41例，股骨粗隆骨折3例；術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分21～42(31.9±6.6)分。試驗(yàn)組53例，男9例，女44例；年齡58～95歲，平均76.5歲；小學(xué)及以下40例，初中5例，高中及以上8例；股骨頭壞死7例，股骨頸骨折43例，股骨粗隆骨折3例，術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分23～43(32.1±6.5)分。兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病種類及髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對照組

行加速康復(fù)理念下的常規(guī)病人早期活動[7]。術(shù)前1 d護(hù)士向病人說明術(shù)后24 h內(nèi)下床活動目的是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)讓病人觀看由主任醫(yī)師指導(dǎo)，聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同制定的醫(yī)護(hù)人員演示,并帶講解的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)活動視頻，包括從平躺到坐起、移動到床邊、從坐位到床旁站立、利用助行器室內(nèi)行走的步伐、直行、轉(zhuǎn)彎、從站立轉(zhuǎn)移至病床等整套的下床活動視頻，看完后病人用自己的語言復(fù)述1遍，護(hù)士指導(dǎo)。術(shù)后第1天上午醫(yī)師先評估病人病情，疼痛控制在3分以下，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助并指導(dǎo)病人在床上轉(zhuǎn)移體位、患肢負(fù)重床邊站立、用助行器在室內(nèi)行走；下午下床活動1次，時(shí)間<10 min。術(shù)后第2天重復(fù)前1 d的練習(xí)，下床在病室附近行走，適當(dāng)延長距離，時(shí)間<30 min，每天2次。責(zé)任護(hù)士每日評價(jià)病人活動的完成情況，未主動完成的予督促指導(dǎo)完成。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對照組的基礎(chǔ)上，增加病人術(shù)后第1天下床活動的個(gè)性化視頻，即由課題組人員使用病人或家屬手機(jī)拍下病人術(shù)后第1天上午首次活動的視頻，待活動結(jié)束后，與病人一起觀看他們自己的視頻并進(jìn)行回饋教學(xué)，針對做不到位之處護(hù)士對病人進(jìn)行啟發(fā)式提問，應(yīng)該怎么做？隨即進(jìn)行糾正，直至病人掌握。繼續(xù)拍病人術(shù)后第1天下午的活動視頻，再觀看，如果發(fā)現(xiàn)不足之處再回饋教學(xué)。試驗(yàn)組住院期間下床活動的時(shí)間、頻率與對照組相同。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 行走距離

由課題負(fù)責(zé)人在術(shù)后第2天記錄病人活動2次的行走距離。

1.3.2 早期活動方法的掌握

由課題負(fù)責(zé)人在術(shù)后第2天下午評價(jià)病人下床活動情況，評價(jià)時(shí)課題組護(hù)士不指導(dǎo)，僅協(xié)助病人身體保持平衡，包括病人從平躺到坐起、移動到床邊、從坐起到站起、利用助行器室內(nèi)行走、從站立轉(zhuǎn)移至病床5個(gè)條目，每個(gè)條目20分，共100分，80～100分為掌握，51～79分為部分掌握，50分及以下為不掌握。

1.3.3 術(shù)后活動的依從性

由課題組人員通過臨床觀察病人術(shù)后住院期間活動時(shí)間、頻率來評價(jià)，主動或經(jīng)醫(yī)護(hù)人員提醒能堅(jiān)持每天按要求完成活動為完全依從，需要醫(yī)護(hù)人員再三督促或多次溝通才能完成活動的為部分依從，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員再三督促或多次溝通病人仍不按下床活動時(shí)間、頻率要求完成下床活動的為不依從。

1.3.4 Harris髖關(guān)節(jié)評分

病人術(shù)后1周，由課題組醫(yī)師采用Harris髖關(guān)節(jié)評分表對病人髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況進(jìn)行評定，內(nèi)容由疼痛、功能、關(guān)節(jié)畸形與活動度4個(gè)部分組成，總分100分，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 行走距離及Harris髖關(guān)節(jié)評分(見表1)

表1 兩組病人術(shù)后第2天的行走距離與術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

2.2 早期活動方法的掌握情況(見表2)

表2 兩組病人對早期活動方法的掌握情況比較 單位：例

2.3 術(shù)后早期活動的依從性(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后早期活動的依從性比較 單位：例

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期活動的意義

髖關(guān)節(jié)置換成為近20年矯形外科發(fā)展最快的術(shù)式之一，手術(shù)治療只是第一步，術(shù)后早期活動對髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)至關(guān)重要[3-4,9]，術(shù)后盡早循序漸進(jìn)地活動可促進(jìn)肢體靜脈和淋巴回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)患肢腫脹消退及肌力恢復(fù)，適度的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練還可減少關(guān)節(jié)僵硬的產(chǎn)生，為遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2]。但活動最重要的特點(diǎn)是必須由病人積極參加，其效果與病人的主觀努力緊密相關(guān)[10]。因此，如何讓病人術(shù)后主動早期活動成為臨床護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 病人個(gè)性化視頻促進(jìn)主動早期活動的效果

隨著社會化媒體的崛起，讓人與人之間的交流變得前所未有的便捷，視頻早已經(jīng)成為各種社交應(yīng)用的標(biāo)配，特別是手機(jī)視頻具有便捷、直觀的形象及隨時(shí)調(diào)取等特點(diǎn)，適合在醫(yī)院住院病人中使用。國內(nèi)也有在臨床護(hù)理中應(yīng)用視頻方式進(jìn)行健康教育的研究[5，11]。但以上方式均為病人被動接受教育，視頻的主體是醫(yī)護(hù)人員，對于采取什么方式能讓病人主動早期活動未見報(bào)道。本研究通過拍攝病人自己活動、具有自己特點(diǎn)的個(gè)性化視頻進(jìn)行回饋教學(xué)，當(dāng)原本骨折臥床的病人看到自己術(shù)后站起來走路，都非常高興，能調(diào)動老年病人的情緒及興趣，增加活動的信心。視頻圖文聲影并茂，而且回饋教學(xué)是針對病人自己存在的問題進(jìn)行有的放矢的糾正，契合了病人的個(gè)性化需求，病人很快形成非常深刻的印象，有效提高了病人對活動方法的掌握，也提高了病人的認(rèn)知度；拍攝病人的活動視頻，病人成了主體，提高病人參與度，而病人早期活動依從性的提高主要依賴于參與度的提高[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人早期活動方法的掌握情況及活動的依從性均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動的時(shí)間及效果對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著決定性作用[12]，試驗(yàn)組病人早期活動方法掌握的好，對自己健康決策的參與度高，促使病人積極按要求完成術(shù)后早期活動，有效促進(jìn)了病人的健康結(jié)局[12]。本研究試驗(yàn)組病人術(shù)后第2天的行走距離及術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

病人個(gè)性化視頻應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期下床活動，是采用病人或家屬手機(jī)拍攝病人活動的視頻，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，沒有增加醫(yī)療費(fèi)用，簡單易行，有效提高了病人早期活動的準(zhǔn)確性及依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。