王菊子，劉 慧，李劍慧，聶小娟，侯永超

山西省人民醫(yī)院,山西030001

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。我國國家癌癥中心在2019年發(fā)布的癌癥數據統(tǒng)計中，食管癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第6位，消化道腫瘤第4位。目前，手術治療仍是食管癌治療的主要手段,但是由于手術范圍大、損傷大,術后病人處于高代謝、高分解狀態(tài),需要大量營養(yǎng)支持，以促進切口愈合和手術恢復,加之，術后常需禁食一段時間以促進吻合口愈合[2]。因此，腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是食管癌術后病人早期營養(yǎng)支持的主要方式。美國、歐洲、加拿大及國內的指南均一致推薦了腸內營養(yǎng)實施的最佳時機，即病人血流動力學穩(wěn)定并具有腸道功能時，需盡早(24 h或48 h內)給予一定劑量的腸內營養(yǎng)，避免長期禁食引起胃腸黏膜萎縮，提高病人機體免疫功能并減輕炎癥反應的程度[3-4]。喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)是早期腸內營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30.5%～58.7%[5]。2016年美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會將喂養(yǎng)不耐受定義為：在腸內營養(yǎng)過程中，發(fā)生腹痛或腹瀉、反流或嘔吐、腹內壓增高、腸鳴音減弱或消失、胃腸道出血、便秘癥狀。喂養(yǎng)不耐受常導致病人被迫暫?；蚪K止腸內營養(yǎng)，易對病人的疾病預后產生不利影響[6]。因此，早期、準確地判斷病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風險，及時采取有效的防治措施，對降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進病人康復有著重要的臨床意義。但是，國內外目前沒有專門針對食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理具體的、可實施的統(tǒng)一性標準或規(guī)范。因此，本研究旨在通過總結當前食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的證據，指導臨床護理實踐，為病人提供安全、舒適的營養(yǎng)照護。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索JBI系統(tǒng)評價和應用報告數據庫、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、OVID、PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)。檢索指南網站有國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南網 (The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、澳大利亞指南網(Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、醫(yī)脈通。檢索時限為各數據庫建庫至2019年6月。英文關鍵詞為：“nasogastric gavage,enteral tube feeding/gastric tube feeding,feeding intolerance,intolerance enteral nutrition,vomit/diarrhea/constipation,guideline” OR “systematic review”O(jiān)R “Meta-analysis”，中文檢索詞為：鼻飼法/鼻飼/管飼/鼻胃管喂養(yǎng)/喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受，腸內營養(yǎng)，腹脹/腹瀉/惡心/嘔吐/便秘，指南/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta分析。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 esophageal cancer[MeSH Terms]

#2 enteral nutrition[Title/Abstract] OR enteral tube feeding[Title/Abstract] OR gastrictube feeding[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 feeding intolerance[Title/Abstract] OR intolerance enteral nutrition[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

#6 vomit[Title/Abstract] OR diarrhea[Title/Abstract] OR constipation[Title/Abstract]

#7 #5 AND #6

#8 guideline[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]

#9 #7 AND #8

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象為食管癌術后鼻飼病人；②年齡≥18歲；③證據內容涉及喂養(yǎng)不耐受、預防與護理；④證據類型為臨床實踐指南、證據總結、系統(tǒng)評價、隨機/半隨機對照試驗、類試驗性研究、橫斷面研究、診斷性試驗、隊列研究及病例對照研究。

1.2.2 排除標準

信息不全和無法獲得全文的證據。

1.3 文獻質量評價與分級

所有的文獻質量評價均由2名研究員獨立完成，評價結果存在不一致時，由第3方(循證方法學專家)進行裁決。

1.3.1 文獻質量評價

采用約翰·霍普金斯臨床實踐指南聲明的文獻質量評價標準[7]對納入的臨床實踐指南進行質量評價；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(2017)[8]對納入的系統(tǒng)評價、隨機/半隨機對照試驗、類試驗性研究、橫斷面研究、診斷性試驗、隊列研究、病例對照研究進行文獻真實性評價；采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]評價納入的隊列研究、病例對照研究文獻。

1.3.2 證據分級與推薦級別

由2名研究員分別將收集到的證據采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)確定證據的等級及推薦級別，首先根據研究設計類型由高到低分為Level 1～5，再按照 FAME結構確定證據的推薦級別。2名研究員意見不一致時，由第3方(臨床專家)進行裁決，最終形成證據匯總表。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究一般情況

本研究最終納入20項研究[10-29]，包括5篇臨床實踐指南、6篇系統(tǒng)評價、5篇隨機對照試驗、4篇病例對照研究。詳見表1。

表1 納入研究的一般情況

(續(xù)表)

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 臨床實踐指南質量評價結果(見表2)

表2 臨床實踐指南質量評價結果

2.3.2 系統(tǒng)評價質量評價結果(見表3)

表3 系統(tǒng)評價質量評價結果

2.3.3 隨機對照試驗評價結果(見表4)

表4 隨機對照試驗評價結果

2.3.4 病例對照研究評價結果

4篇病例對照研究[26-29]采用NOS評分量表對文獻中的研究人群選擇、可比性、暴露或結果進行評價，NOS評分均≥6分，整體質量較高。

2.4 證據匯總

本研究最終從術前腸道準備、喂養(yǎng)不耐受的評估、體位管理、營養(yǎng)配方、鼻飼喂養(yǎng)方式、早期經口進食和常見癥狀處理7個方面進行證據提取及匯總，最終獲得19條證據，詳見表5。

2.4.1 術前腸道準備

臨床上為了預防術中誤吸和肺部感染的發(fā)生，手術病人一般術前1 d 24:00開始禁食、禁水，但一項系統(tǒng)評價中指出，術前6 h禁食，2 h禁水，即可降低術中誤吸和肺部感染的發(fā)生率[29]。有研究表明，食管癌病人術前6 h禁食、2 h禁水，可以有效減輕病人術前的不適,同時提高對腸內營養(yǎng)的耐受性[30]。因此，本研究建議食管癌病人術前腸道準備為：術前6 h禁食、2 h禁水，術前1 d 20:00囑病人口服10% 葡萄糖溶液1 000 mL,術日05:00口服500 mL。

2.4.2 喂養(yǎng)不耐受評估

在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn),食管癌術后早期進行腸內營養(yǎng)的病人，最易出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀,嚴重者甚至被迫中止腸內營養(yǎng)支持,對病人的術后治療與康復有著非常不利的影響。但是，國內外研究暫時還沒有客觀的、規(guī)范性的針對腸內營養(yǎng)耐受性評價的方法,不僅降低了醫(yī)護人員評估病人喂養(yǎng)不耐受的準確性，還不利于對病人及時、有效地采取干預和處理措施。朱麗等[28]研究表明，針對胃癌術后實施早期腸內營養(yǎng)的病人，通過采用腸內營養(yǎng)耐受性評估表對病人進行系統(tǒng)化的評估與干預后,不僅有利于提高病人對腸內營養(yǎng)的耐受性，保障早期腸內營養(yǎng)的順利實施,促進病人術后康復，同時對病人早期康復出院也有著積極影響。有研究表明，喂養(yǎng)不耐受多發(fā)生在腸內營養(yǎng)使用的起始階段,早發(fā)現(xiàn)，及時采取有效的干預措施，對病人的康復有利，但是任其繼續(xù)發(fā)展，則會導致更加嚴重的并發(fā)癥發(fā)生[31]。因此，臨床護理人員早期、及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀或征象，采取積極、有針對性的防治措施，對降低食管癌術后早期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

2.4.3 體位管理

王銀云等[19]在研究中指出，在實施腸內營養(yǎng)過程中，病人床頭抬高>30°,不僅可以有效降低鼻飼病人發(fā)生反流、誤吸、嘔吐、肺炎等并發(fā)癥的風險,同時，還不會增加病人發(fā)生壓瘡的風險。胡延秋等[11]在指南中指出，腸內營養(yǎng)結束后，病人應保持30～60 min的半臥位，如果病人在進行其他操作過程中必須將床頭降低，也應當在操作結束后盡快恢復床頭高度。因此，食管癌術后病人床頭應保持抬高≥30°，抬高床頭不僅有利于降低術后早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提高鼻飼安全性，還有利于降低肺部感染的發(fā)生，利于病人早日康復，縮短病人住院時間。

2.4.4 營養(yǎng)配方

一項系統(tǒng)評價指出，使用含纖維素的腸內營養(yǎng)液，不僅可以預防病人便秘的發(fā)生，還不會增加病人腹瀉發(fā)生率[32]。一項系統(tǒng)評價表明，消化道術后病人在腸內營養(yǎng)中添加益生菌,可以降低腹瀉、嘔吐和便秘的發(fā)生率[17]。朱麗娜等[25]在研究中證實，在食管癌術后病人的腸內營養(yǎng)液中添加益生菌，腹脹、便秘、胃潴留的發(fā)生率均比未添加時低。因此，腸內營養(yǎng)過程中應使用含有纖維素的腸內營養(yǎng)液，同時聯(lián)合使用益生菌,可有效降低病人術后胃腸道不良反應的發(fā)生率,有利于病人腸內營養(yǎng)的正常實施,確保為病人機體提供足量的營養(yǎng)需要。胡延秋等[11]還在指南中指出，已配制好的鼻飼營養(yǎng)液不宜稀釋，營養(yǎng)袋、營養(yǎng)管和營養(yǎng)液容器必須每24 h更換1次。

2.4.5 鼻飼喂養(yǎng)方式

國內一項Meta分析指出，腸內營養(yǎng)泵鼻飼法的效果優(yōu)于間歇灌注鼻飼法，并在一定程度上可以降低腸內營養(yǎng)病人胃反流和腹脹的發(fā)生率[18]。有研究指出，食管癌術后實施腸內營養(yǎng)過程中，予以病人間斷適量地推注鼻飼流質食物，其術后腹脹、腹瀉的發(fā)生率均比單純使用腸內營養(yǎng)液低，此法可以有效改善食管癌圍術期病人的營養(yǎng)狀況,提高胃腸道耐受性[33]。因此，建議食管癌術后腸內營養(yǎng)病人使用營養(yǎng)泵鼻飼，在腸內營養(yǎng)實施過程中，可間斷適量推注自制流食，提高胃腸道耐受性。

2.4.6 早期經口進食

經口進食是最符合生理狀態(tài)的營養(yǎng)供給方式，術后早期經口進食是食管癌快速康復外科治療模式中重要的內容與措施[16]。有研究顯示，食管癌術后早期經口進食不會增加早期吻合口瘺的發(fā)生率[34]，還可減少腹脹以及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率[21]。同時有研究表明，食管癌腔鏡手術不常規(guī)留置胃腸減壓管是安全、可行的，有利于胃腸道功能早期恢復[15]。因此，本研究建議食管癌腔鏡手術病人，待病人術后血流動力學穩(wěn)定并具有腸道功能時，應盡早予以病人經口進食。

2.4.7 常見并發(fā)癥處理

蔡恒[35]在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不僅有利于病人術后胃腸道功能的恢復，同時可以降低食管癌腸內營養(yǎng)病人術后腹痛、腹脹的發(fā)生率，因此，本研究建議術后第1天起，給予病人口香糖咀嚼,每天4次,每次15～20 min,直至恢復進食為止[27]。國外有研究指出，在實施腸內營養(yǎng)過程輔助腹部按摩，可有效降低病人腹脹的發(fā)生率[22]。丁琰俊等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，食管癌病人術后早期腸內營養(yǎng)期間，腹部按摩聯(lián)合使用促胃動力藥，不僅可以促進病人胃腸功能恢復,降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率有積極作用。胡延秋等[11]在指南中指出，病人實施腸內營養(yǎng)過程中發(fā)生便秘，應增加補充水分，必要時輔助通便藥物、低壓灌腸或其他促進排便措施，在出現(xiàn)腹瀉時，不需要終止鼻飼，應當降低鼻飼喂養(yǎng)速度和(或)減少營養(yǎng)液總量，同時尋找病因，確定治療的方法。

3 討論

3.1 食管癌術后鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理證據總結的重要性

食管癌術后病人需要禁食，通過鼻腸管予以腸內營養(yǎng)是食管癌術后病人最常用的營養(yǎng)支持方式，喂養(yǎng)不耐受常影響病人術后腸內營養(yǎng)支持的順利實施。因此，如何正確對喂養(yǎng)不耐受的征兆進行評估、監(jiān)測，及時采取有效的預防措施是臨床護理人員的重點工作內容。通過查閱國內的文獻發(fā)現(xiàn)，臨床護士缺乏腸內營養(yǎng)并發(fā)癥護理相關知識的專業(yè)培訓，且在腸內營養(yǎng)實施操作過程中存在較多不規(guī)范的現(xiàn)象[36]。多項研究表明，雖然國內對喂養(yǎng)不耐受的危害日益重視，但是仍然沒有針對食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的規(guī)范化護理流程。因此，本研究基于循證，通過從喂養(yǎng)不耐受的識別與評估、體位管理、營養(yǎng)配方等方面進行證據總結，為臨床護理實踐提供循證依據，期望可以降低食管癌術后鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，為食管癌術后算飼病人提供安全、舒適的營養(yǎng)照護，促進病人康復。

3.2 本研究所得證據的科學性和局限性

本研究運用循證思維，通過系統(tǒng)、科學的評價分析，對證據進行篩選整理，但臨床病人疾病復雜多變，喂養(yǎng)不耐受的預防和治療措施仍面臨諸多挑戰(zhàn)，應用本研究結果時需根據所在醫(yī)院的實際情況，結合病人意愿，合理地選擇和運用證據。循證護理實踐作為一種科學的理念、決策方式及實踐方法，促使護理實踐由經驗式實踐向科學化、專業(yè)化實踐轉變。循證護理實踐過程的實質是基于循證證據的臨床護理質量持續(xù)改進，基本方法是通過找出最佳證據，并將最佳證據與臨床實踐相結合。由于研究者自身的知識與臨床經驗不足，所構建的食管癌術后早期腸內營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受管理方案還有待于進一步的完善與修改，本研究將遵循循證護理實踐，將證據向臨床轉化，不斷完善證據，促進臨床護理質量持續(xù)改進。

4 小結

隨著快速康復外科理念的不斷普及以及單病種臨床路徑的發(fā)展，加強對食管癌術后早期鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受的管理日益重要。本研究應用循證醫(yī)學的方法，總結了當前食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的相關證據，為臨床護士進行科學護理評估、及時給予恰當防護措施、保障病人鼻飼安全提供了循證依據。但由于證據隨著時間的推移不斷更新，使用者須評估所在醫(yī)院的臨床環(huán)境，同時重視病人的意見，以便做出最科學的護理決策。