張苗苗，劉怡素，胡麗立

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南410013；2.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院)

2003年美國老年學(xué)會將延續(xù)性護(hù)理定義為：病人在不同的地點或者在同一地點不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時，為保證病人所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列行動[1]。延續(xù)性護(hù)理為出院病人提供多渠道的院外護(hù)理服務(wù)及健康指導(dǎo)，讓護(hù)理服務(wù)更加完整，使院內(nèi)的護(hù)理工作得以延伸[2]。延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)病人康復(fù)，降低再次住院率及減少衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangio-drainage，PTCD)通過解除膽道梗阻,減輕膽汁淤積,控制膽道感染,可以延長病人生存時間，提升病人生活質(zhì)量[4]。同時經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)建立的通道也是膽道良、惡性梗阻病變后續(xù)介入治療的基本入路，可為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件,增加手術(shù)安全性,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流已成為惡性梗阻性黃疸病人癌癥晚期姑息治療的一種常用方法。該類病人病程長，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)后需要長時間攜帶引流管，由于醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療費用高、家庭負(fù)擔(dān)大等原因，一般病人都選擇病情穩(wěn)定后帶管出院。延續(xù)性護(hù)理由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作，在病人出院后通過電話、社交媒體、互聯(lián)網(wǎng)或家庭隨訪等定期對病人進(jìn)行個性化的專業(yè)指導(dǎo)和心理護(hù)理。我國延續(xù)性護(hù)理由于起步較晚、護(hù)理人員不足等原因，尚處于起步階段，對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人的延續(xù)性護(hù)理的研究相對較少，研究質(zhì)量參差不齊，研究間各干預(yù)措施側(cè)重點與臨床效果差異較大。本研究通過全面收集延續(xù)性護(hù)理在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人中應(yīng)用的文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta分析的方法，驗證延續(xù)性護(hù)理在改善經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量等的應(yīng)用效果，為今后延續(xù)性護(hù)理在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人；②研究類型：隨機(jī)對照試驗；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(包括管道脫出、堵塞、管道相關(guān)再次住院率)、病人護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量、帶管相關(guān)知識掌握情況、肝功能，至少有其中1項。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①來源于病例報道、信件、綜述等缺少原始數(shù)據(jù)的研究；②研究有重復(fù)的數(shù)據(jù)或者分析；③研究缺少統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)；④結(jié)局指標(biāo)模糊、數(shù)據(jù)不全或明顯統(tǒng)計學(xué)錯誤的研究；⑤無法獲得數(shù)據(jù)或全文的研究；⑥重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 檢索策略

計算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年2月，遴選其中公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。英文檢索詞：“transitional care”“continuity of patient care”“care,transitional”“post-discharge home interview”“extended nursing intervention”“home-care nursing”“family care”“discharged patient care”“family nursing”“Internet nursing”“percutaneous transhepatic cholangical drainage”“PTCD”“randomized controlled trial”“randomized”。中文檢索詞：“延續(xù)性護(hù)理”“連續(xù)護(hù)理”“延伸護(hù)理”“過渡期護(hù)理”“家庭照護(hù)”“院外護(hù)理”“居家護(hù)理”“社區(qū)護(hù)理”“長期護(hù)理”“隨訪”“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理”“帶管出院”“經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)”“經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)”“引流管”“引流”“膽道引流”“隨機(jī)對照試驗”。檢索均采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行,并用滾雪球法檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，2人討論解決或交由第3名研究者協(xié)助判斷。篩選出的文獻(xiàn)由2名研究者參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機(jī)對照試驗真實性評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。評價條目包括:①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②對隨機(jī)方案分配的隱藏;③對研究對象及干預(yù)實施者采用盲法；④對結(jié)果評價者采用盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果的可能性；⑦其他方面偏倚的來源。評價結(jié)果分為3個選項:偏倚風(fēng)險低、偏倚風(fēng)險高、不清楚。在獨立完成評價后，2位研究者就評價結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識，出現(xiàn)差異較大時交由第3方協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，若納入文獻(xiàn)的結(jié)果測量指標(biāo)為二分類變量，采用相對危險度(RR)或比值比(OR)作為療效分析的統(tǒng)計量；若納入文獻(xiàn)的結(jié)果測量指標(biāo)為連續(xù)性變量且使用同一測量工具，采用加權(quán)均方差(WMD)分析，若試驗使用測量工具不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)計算95%置信區(qū)間(95%CI)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若P>0.05，I2<50%，認(rèn)為多個同類研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；反之，異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。若具有臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程圖(見圖1)

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入20項[1,5-23]研究，涉及1 813例病人，其中觀察組909例，對照組904例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見圖2)

圖2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

管道相關(guān)并發(fā)癥是帶管出院病人最容易出現(xiàn)的情況之一，并發(fā)癥包括膽道感染(引流液性質(zhì)改變、有惡臭、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、發(fā)熱等)、導(dǎo)管堵塞或脫出(無引流液流出或?qū)Ч芡耆珡母骨幻撾x)、傷口感染(周圍皮膚紅腫、皮疹、疼痛、瘙癢、繼發(fā)感染等)及導(dǎo)管相關(guān)問題[7]。17篇文獻(xiàn)[1,5-8,10-20,22]報道了病人管道相關(guān)并發(fā)癥情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.12，I2=30%,各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人管道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[RR=0.31，95%CI(0.27,0.36)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖3。

圖3 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率影響的森林圖

2.4.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人再次入院滿意度的影響

共7篇文獻(xiàn)[1,7-8,14,18-19,23]報道了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對病人再次入院滿意度的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.99，I2=0%,各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人再次入院的滿意度[OR=7.38，95%CI(3.61,15.08)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

圖4 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人再次入院滿意度影響的森林圖

2.4.3 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人生活質(zhì)量的影響

2篇文獻(xiàn)[10-11]報道了延續(xù)性護(hù)理對病人生活質(zhì)量的影響，研究均采用SF-36問卷進(jìn)行調(diào)查，該問卷包括8個維度、36個條目，分為軀體健康和心理健康2部分。前者包括生理功能、生理職能、軀體疼痛與總體健康狀況4個維度，后者包括活力、社會功能、情感職能與心理健康4個維度[10]，滿分為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.78，I2=0%,各研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高病人的生活質(zhì)量[MD=8.23，95%CI(4.49,11.98)，P<0.000 1]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對病人經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管相關(guān)知識知曉情況的影響

3篇文獻(xiàn)[1,21-22]報道了出院3個月后病人在引流液量色質(zhì)的辨別、傷口的觀察與換藥、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)管護(hù)理知識和并發(fā)癥的處理4方面相關(guān)知識的知曉情況。異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.02,I2=53%,各研究間異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管病人相關(guān)知識知曉情況[RR=1.33，95%CI(1.25,1.42)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組在傷口的觀察與換藥[RR=1.38，95%CI(1.18,1.60)，P<0.000 1]、引流液量色質(zhì)的辨別[RR=1.29，95%CI(1.15,1.44)，P<0.000 1]、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)管的護(hù)理知識[RR=1.27，95%CI(1.15,1.40)，P<0.000 01]和并發(fā)癥的處理[RR=1.47，95%CI(1.13,1.90)，P=0.004]4方面的知識掌握情況更好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。

圖5 延續(xù)性護(hù)理對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人相關(guān)知識知曉情況影響的森林圖

2.4.5 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人肝功能的影響

2篇文獻(xiàn)[5,9]報道了延續(xù)性護(hù)理對病人肝功能的影響，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素5個指標(biāo)的變化情況。

2.4.5.1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.28，I2=16%，研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶水平[MD=-12.12，95%CI(-13.49,-10.76)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5.2 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.82，I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能降低天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平[MD=-6.56，95%CI(-8.09,-5.03)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5.3 總膽紅素

異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，P=0.56，I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低病人總膽紅素水平[MD=-9.45，95%CI(-11.47,-7.42)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5.4 直接膽紅素

異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.93，I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低直接膽紅素水平[MD=-5.38，95%CI(-5.74,-5.01)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.5.5 間接膽紅素

異質(zhì)性檢驗結(jié)果，P=0.83，I2=0%，研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可降低間接膽紅素水平[MD=-6.85，95%CI(-7.66,-6.04)，P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏移及敏感性分析

采用漏斗圖對病人管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率這一指標(biāo)分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏移，詳見圖7。對研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，分別采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型，對明顯偏離真值的研究剔除后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果與上述結(jié)果一致，提示Meta分析結(jié)果可信。

圖7 管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人的重要性

惡性梗阻性黃疸可由肝臟、膽管、膽囊、胰腺或壺腹周圍的原發(fā)性和繼發(fā)性惡性腫瘤引起。由于膽汁不能進(jìn)入消化道，梗阻性黃疸最終可能導(dǎo)致各種病理生理疾病，如肝損傷、心血管系統(tǒng)損傷、免疫功能下降、腸屏障功能障礙、內(nèi)毒素血癥、凝血功能障礙、營養(yǎng)不良，甚至導(dǎo)致病人死亡[24]。普遍認(rèn)為治療惡性黃疸最佳方法是手術(shù)切除，然而，一些病人由于年齡過大、身體狀況不佳、肝功能受損嚴(yán)重、腫瘤有轉(zhuǎn)移等因素不能進(jìn)行根治性手術(shù)，相比之下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)能夠有效減輕膽道梗阻，提高病人生存質(zhì)量。但是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)后帶管時間長，在家庭護(hù)理的過程中很容易出現(xiàn)各種管道相關(guān)并發(fā)癥，如感染、管道脫出等。有研究表明，全身感染對惡性腫瘤的預(yù)后不良[25]。且病人對管道護(hù)理相關(guān)知識的認(rèn)知及依從性參差不齊，常規(guī)護(hù)理一般集中在病人住院期間，出院后對于病人的自我護(hù)理能力有著更高的要求。延續(xù)性護(hù)理著力于護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院向社區(qū)、家庭的延伸，通過電話隨訪、上門訪視、移動平臺、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動等方式，給病人提供連續(xù)的、個性化的健康知識，更利于維持和促進(jìn)病人的整體健康。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人的影響

Meta分析結(jié)果顯示，對病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，觀察組管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，再次入院滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明延續(xù)性護(hù)理對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人管道相關(guān)并發(fā)癥有積極的影響，有利于病人掌握經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管相關(guān)知識，并能提升病人的護(hù)理滿意度。分析其原因：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人在病情穩(wěn)定后出院，但回歸家庭的病人由于沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)、對知識掌握能力的差異、接收信息的渠道不同、自我護(hù)理能力有所欠缺等因素導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。延續(xù)性護(hù)理小組制定個性化的回訪模式，通過上門訪視、電話隨訪、微信或QQ等移動平臺推送相關(guān)信息，組織在線答疑等活動，讓病人得到更專業(yè)的指導(dǎo)，集中于病人的自我行為管理，并通過不同的交流方式對病人情況進(jìn)行反饋、記錄，對病人起到督促的作用，提高了病人對戰(zhàn)勝疾病的主動性、責(zé)任心、參與感和自信心，增加了護(hù)患交流的機(jī)會，提升了護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

本研究結(jié)果還顯示，延續(xù)性護(hù)理對提高病人的生活質(zhì)量有積極影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。延續(xù)性護(hù)理小組持續(xù)提供專業(yè)的指導(dǎo)，以病人為中心給予針對性的健康教育，有助于解決病人生活中的實際困難。指導(dǎo)病人合理飲食，培養(yǎng)病人良好的作息習(xí)慣，為肝功能恢復(fù)提供了良好的條件，并且予以個性化的心理關(guān)懷，減少病人因置管和疾病所引起的負(fù)性情緒和照顧負(fù)擔(dān)，從而提高了生活質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性

①本研究納入的20篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全問題；②所納入的20項研究均未提及分配隱藏、盲法情況，僅有11篇文獻(xiàn)提及分組方法，納入研究在方法學(xué)上存在一定的局限性；③納入研究沒有統(tǒng)一的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施、健康教育的內(nèi)容和方式不同、各研究干預(yù)時間不一致等，導(dǎo)致研究間存在差異。

3.4 展望

①以后的研究可以探討對經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人運用不同的媒介進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的效果，形成標(biāo)準(zhǔn)化的流程及規(guī)范的干預(yù)，并推廣更加便捷、智能化的信息平臺進(jìn)行干預(yù)；②建議今后的研究在文獻(xiàn)的方法學(xué)上更加嚴(yán)謹(jǐn)，納入質(zhì)量更高、更全面的文獻(xiàn)，得到更可靠的研究數(shù)據(jù)；③今后的延續(xù)性護(hù)理不僅局限于急危重癥及慢性疾病的病人，還可以在孕產(chǎn)婦、新生兒等的社區(qū)保健中推廣。同時，在健康、亞健康人群中應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理可以起到健康促進(jìn)的作用。

4 小結(jié)

延續(xù)性護(hù)理在降低經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)帶管出院病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、提升護(hù)理滿意度、提高病人的生活質(zhì)量等方面有積極影響。今后，尚需要進(jìn)行設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈L期臨床研究，以驗證延續(xù)性護(hù)理的實施效果，優(yōu)化延續(xù)性護(hù)理方案，獲取高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)，為延續(xù)性護(hù)理的開展提供臨床依據(jù)。