黃健佳，馮佳培，王 云，胡念清，吳 帆，桑 田，曹華斌

(江西農業(yè)大學 動物群發(fā)性疾病監(jiān)測和防治研究所 江西省畜禽疫病診斷和防控重點實驗室，江西 南昌 330045)

犬胃腸道一旦發(fā)生嚴重的損傷或病原侵襲，容易引起感染、腹膜炎、敗血癥、休克等一系列嚴重的病理表現(xiàn)[1]。臨床上，在胃腸道重癥患病犬的救治過程中常常會出現(xiàn)預后不良的情況，但目前尚未有一項理想的檢測指標可以對患病犬的預后情況進行評估。若能盡早對患病犬進行精確的預后評估，提前制定合理的治療方案可為患病犬抵抗疾病爭取時間，有望提高患病犬存活率。因此，尋找合適的指標對犬胃腸道危重病例進行精確的預后評估，有利于控制胃腸道患病犬病情的發(fā)展，爭取積極轉歸。

乳酸是動物體內葡萄糖無氧代謝的終產物，生理狀況(例如長時間運動)和病理性狀況(例如嚴重貧血、休克)都會生成乳酸。血漿中乳酸作為反映組織灌注、氧合狀況最敏感的指標，近年來越來越多地用于判斷人類疾病的嚴重程度和預后，同時，乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)也作為預測人類病死率的指標應用于臨床[2-4]。在胃腸道重癥患犬中，胃腸道的血液灌注以及氧和狀況都會發(fā)生改變，從而引起血漿乳酸含量發(fā)生相對應的變化，如果血漿中乳酸濃度升高不能及時被清除，可能會引起病情惡化。但目前臨床上能否把乳酸和LCR作為犬胃腸道重癥病例的預后指標尚未有報道。本研究通過問診、觸診、視診、聽診、影像學檢查(X光、腹部B超)等檢查手段對病例進行確診，觀察和分析患病犬臨床癥狀、常規(guī)檢測指標(生化、血常規(guī)、血氣)、每6 h檢測1次的血漿乳酸濃度及6，12，24 h LCR等指標，探究血漿乳酸及LCR能否有效評估胃腸道重癥犬的治療情況及預后。

1 病例情況

1.1 患病犬A中華田園犬，公犬，4歲，體質量4.9 kg。病史：主訴3 d前患病犬吃完飯劇烈運動后精神狀態(tài)下降，飲水量減少，2 d未進食。臨床表現(xiàn)：消瘦、嘔吐、排便停止。

1.2 患病犬B中華田園犬，母犬，6歲，體質量6.4 kg。病史：主訴1 d前患病犬與家中另1只犬打架后精神狀態(tài)下降，食欲和飲欲廢絕。臨床表現(xiàn)：呼吸急促，持續(xù)性干嘔，腹部脹大。

1.3 患病犬C中華田園犬，公犬，2歲，體質量4.4 kg。病史：主訴4 d前看見患犬有排出過蛔蟲蟲體，2 d前精神狀態(tài)下降，飲水減少，2 d未進食。臨床表現(xiàn)：消瘦、嘔吐、腹瀉。

1.4 患病犬D中華田園犬，公犬，4歲，體質量5.6 kg。病史：主訴3 d前進過家中雜物間，2 d前精神狀態(tài)下降，2 d未進食，飲水減少。臨床表現(xiàn)：嘔吐、輕微腹瀉、糞便帶血。

1.5 患病犬E中華田園犬，母犬，3歲，體質量5.3 kg。病史：主訴3 d前突然精神沉郁，近2 d食欲和飲欲廢絕。臨床表現(xiàn)：嘔吐、惡心、反流，嘔吐和反流物中帶血液。

2 臨床檢查

2.1 患病犬A體溫39.8℃，呼吸35次/min，心率148次/min，脫水程度6%，CRT<2 s，皮膚彈性輕微下降。觸診腹部疼痛，蜷縮弓背。

2.2 患病犬B體溫40.0℃，呼吸45次/min，心率175 次/min，伴心律不齊，脫水程度7%，CRT≥2 s，皮膚彈性下降。觸診腹部疼痛，蜷縮弓背，體況虛弱。

2.3 患病犬C體溫38.8℃，呼吸28次/min，心率132次/min，脫水程度6%，CRT<2 s，皮膚彈性輕微下降。觸診腹部敏感，觸摸到似“香腸”樣腸管，蜷縮弓背。

2.4 患病犬D體溫38.9℃，呼吸25次/min，心率：130次/min，脫水程度5%，CRT<2 s，皮膚彈性輕微下降。觸診腹部疼痛，蜷縮弓背。

2.5 患病犬E體溫39.0℃，呼吸30次/min，心率136次/min，脫水程度6%，CRT<2 s，皮膚彈性輕微下降。觸診腹部疼痛，蜷縮弓背。

3 血液學檢查

3.1 血常規(guī)檢查結果用全血細胞計數(shù)儀對患犬進行血常規(guī)檢測，根據(jù)表1可知，5例患病犬的白細胞和中性粒細胞均升高，提示機體有較高的炎癥，患病犬D的紅細胞、血細胞比容、血紅蛋白均降低，提示存在一定程度的貧血，可能與腸道慢性失血有關。

表1 患病犬初診血常規(guī)主要指標檢測結果

3.2 生化檢查結果使用VetTest 8008 IDEXX 美國生化分析儀對患病犬進行生化檢測，根據(jù)表2可知，患病犬A、C肌酐值偏低，因患病犬較消瘦，考慮肌肉量偏少所致；患病犬B、D的谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶出現(xiàn)升高，患病犬D堿性磷酸酶升高，提示患病犬肝臟出現(xiàn)炎癥或損傷，同時患病犬B的總蛋白出現(xiàn)升高，考慮患病犬脫水所致。

表2 患病犬初診生化主要指標檢測結果

3.3 血氣檢查結果使用VetStat IDEXX 美國電解質與血液氣體分析儀對患病犬進行血氣分析，根據(jù)表3可知5例患病犬的pH值與HCO3-值均降低，提示機體存在代謝性酸中毒；患病犬A、C、D、E的K+出現(xiàn)不同程度的降低，考慮是K+的攝入(進食)減少以及丟失(嘔吐、腹瀉)增多引起；患病犬B的PCO2值降低，考慮是胃的大量擴張對橫膈以及肺部產生了壓迫，從而導致患病犬過度通氣，大量CO2被呼出，PCO2隨之降低。

表3 患病犬初診血氣主要指標檢測結果

4 影像學檢查(腹部X線)

4.1 患病犬A腹部X線檢查結果顯示，部分腸段發(fā)生嚴重脹氣并有類似扭轉的影像(圖1)。

圖1 患病犬A X射線檢查結果

4.2 患病犬B腹部X線檢查結果顯示，胃擴張嚴重，腸道大量積氣(圖2)。

圖2 患犬B X射線檢查結果

4.3 患病犬C腹部超聲掃查結果顯示，掃查腸段呈“同心樣”(圖3)。

圖3 患犬C腹部超聲影像結果

4.4 患病犬D腹部X線檢查結果顯示，腸道內含有金屬密度、類鐵絲樣的物質(圖4)。

圖4 患病犬D X射線檢查結果

4.5 患病犬E腹部X線檢查結果顯示，胃內含有金屬密度、類鐵絲樣的物質(圖5)。

圖5 患病犬E X射線檢查結果

5 診斷

經主訴、病史、體格檢查、臨床檢查及影像學檢查，患病犬A確診為結腸扭轉(考慮先天性腸系膜過長加飽餐后劇烈運動引起)、患病犬B確診為胃擴張-扭轉(考慮先天性發(fā)育異常、腹部受擊、劇烈運動等綜合因素引起)、患病犬C確診為腸套疊(寄生蟲引起)、患病犬D確診為腸穿孔(誤食鐵絲引起)，患病犬E確診為胃穿孔(誤食鐵絲引起)。

6 治療及轉歸

6.1 患犬A通過手術切除因扭轉而壞死的腸段并進行腸吻合，術后進行支持和對癥治療(包括積極補液、抗菌消炎、補能、維持電解質平衡等)，并監(jiān)測患病犬身體狀況。結果顯示，患病犬病情發(fā)生惡化，最終因病情加重死亡。

6.2 患犬B糾正脫水，穩(wěn)定心率，同時對胃部穿刺，緊急放氣，手術將胃進行復位，切除壞死的部分胃組織和脾臟，術后進行支持和對癥治療(包括積極補液、抗菌消炎、補能、維持電解質平衡、修復肝損傷等)，監(jiān)測患病犬身體狀況。結果顯示，患病犬病情發(fā)生惡化，最終因病情加重死亡。

6.3 患犬C通過手術切除套疊的壞死腸段并進行腸吻合，術后進行支持和對癥治療(包括積極補液、抗菌消炎、補能、維持電解質平衡、驅蟲等)，監(jiān)測患病犬身體狀況?；疾∪浄e極治療后各項異常指標逐步恢復正常，病情基本痊愈。

6.4 患犬D通過手術取出異物，剔除腸道壞死組織，修補腸壁穿孔，清洗腹腔，術后進行支持和對癥治療(包括積極補液、抗菌消炎、補能、維持電解質平衡、改善貧血狀況、修復肝損傷等)，監(jiān)測患病犬身體狀況。患病犬經積極治療后各項異常指標逐步恢復正常，病情基本痊愈。

6.5 患犬E通過手術取出異物，剔除胃部壞死組織，修補胃壁穿孔，清洗腹腔，術后進行支持和對癥治療(包括積極補液、抗菌消炎、補能、維持電解質平衡等)，監(jiān)測患病犬身體狀況?；疾∪浄e極治療后各項異常指標逐步恢復正常，病情基本痊愈。

7 患病犬血漿乳酸動態(tài)監(jiān)測結果

7.1 死亡患病犬血漿乳酸含量動態(tài)監(jiān)測由圖6可知，患病犬A血漿乳酸濃度(正常范圍0.50～2.50 mmol/L)在66 h內一直處于高水平，且在6～42 h的時候波動較大，42 h之后血漿乳酸濃度持續(xù)升高；患病犬B確診后血漿乳酸濃度在54 h內一直處于高水平并持續(xù)走高。

圖6 死亡患病犬血漿乳酸含量動態(tài)監(jiān)測

7.2 治愈患犬血漿乳酸含量動態(tài)監(jiān)測患病犬C、患病犬D及患病犬E 0～6 h的初始血漿乳酸濃度都很高，患病犬C經治療后血漿乳酸濃度整體呈下降趨勢，但可看出在48～78 h的時候乳酸水平仍有反復；患病犬D經治療后乳酸濃度逐漸下降并在18 h 之后基本恢復到正常范圍；患病犬E經治療后血漿乳酸濃度呈平穩(wěn)下降的趨勢，并在66 h后回歸至正常值(圖7)。

圖7 治愈患病犬血漿乳酸含量動態(tài)監(jiān)測

8 患犬早期LCR監(jiān)測結果

在檢測初始乳酸值后，我們用6,12,24 h的乳酸值根據(jù)以下公式計算LCR：LCR =(初始乳酸值-復測乳酸值)/初始乳酸值×100%。6 h-LCR、12 h-LCR、24 h-LCR分別表示檢測初始乳酸值后6，12，24 h這段時間內的LCR。由表4可知患病犬A和患病犬B的LCR隨時間的延長一直下降，并最終由正值轉變?yōu)樨撝担换疾∪瓹 6，12 h的LCR仍較低，24 h的LCR才升高；患病犬D 6 h的LCR已經處于一個較高的水平，且經治療后LCR不斷升高；患病犬E 6 h的LCR較低，經治療后LCR逐步升高。

表4 5例患病犬LCR監(jiān)測結果 %

9 討論

在人類醫(yī)學中已有多項研究結果表明，患者早期的低灌注不能被及時發(fā)現(xiàn)，組織器官供氧和代謝發(fā)生障礙，從而使多器官發(fā)生衰竭是急危重癥患者臨床病死率極高的一個重要原因[5-6]。目前，在治療犬胃腸道危重病例時還沒有能夠確實反映患病犬病情、預后、組織器官灌注情況的相關指標。乳酸作為機體組織缺氧時體內糖酵解的中間代謝物，能夠有效評估機體組織器官的灌注以及反映機體氧代謝情況，LCR則能反映一定時間內機體清除乳酸的快慢。有關人類疾病的大量研究結果表明，血漿乳酸水平及LCR對于判斷重癥病例病情嚴重程度、預后情況、病死率與存活率具有指導意義[7-10]。因此，本研究通過監(jiān)測胃腸道重癥患病犬的血漿乳酸動態(tài)濃度及早期LCR來探究兩個指標與胃腸道重癥患病犬治療及預后情況的關系。

臨床上，高乳酸血癥的確切病理機制有不同的說法，包括缺氧、組織低灌注、應激致高兒茶酚胺血癥、先天代謝異常(如丙酮酸脫氫酶活性的改變)或同時存在[11-12]。同時，還有相關研究[13-14]指出，血液中的乳酸水平與即時的炎癥水平相關。當細胞出現(xiàn)應激和組織損傷的情況下會發(fā)生炎癥反應，胃腸道重癥患犬因胃腸道遭受損傷或出現(xiàn)功能障礙，極易發(fā)生胃腸道的病原菌感染從而引起較高的炎癥。炎癥介質會誘導線粒體功能發(fā)生改變，導致線粒體功能異常[15]，當線粒體發(fā)生損傷時，線粒體DAMPs(也稱為線粒體警報蛋白)被釋放到細胞質或細胞外空間，反過來引發(fā)促炎反應，加重炎性反應的程度[16-17]。而線粒體作為一個有氧呼吸的場所，一旦發(fā)生功能障礙，氧合作用降低，細胞會進行更多的無氧呼吸以提供自身足夠的能量，產生的乳酸也會增多。

對于5例胃腸道重癥病例來說，乳酸升高是多因素綜合造成的結果?；疾∪捎谀c胃扭轉、套疊和穿孔，造成局部胃腸道血流減少或斷絕，組織供氧減少，無氧呼吸增加，時間過長造成局部胃腸道壞死，并引發(fā)嚴重的感染、酸堿平衡失調和電解質紊亂?；疾∪瓸的胃因扭轉而劇烈脹氣壓迫胸腔，導致呼吸窘迫而缺氧；患病犬D、E因胃腸道發(fā)生穿孔，腸胃內容物溢出進入腹腔，在此基礎上引發(fā)了胃腸道、腹膜以及腹腔各組織器官的炎癥。同時，環(huán)境的改變以及劇烈的疼痛會給患犬帶來一定的應激。綜合以上因素，患病犬的血漿乳酸濃度出現(xiàn)了升高。

相關文獻指出，胃擴張-扭轉以及腸扭轉會引起較多的繼發(fā)癥，其中包括急性腎損傷、腹膜炎、彌散血管內凝血、心律失常、菌血癥、敗血癥以及休克等等[18-19]。病例通常都符合全身性炎癥反應綜合征(SIRS)的標準，并且可以繼續(xù)發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)?；既瓵雖然經過了恰當?shù)闹委煟虬l(fā)病時間較長，感染的病原菌和損傷部位產生的毒素進入血液侵襲全身各組織器官，發(fā)生了敗血癥。BATEMAN等[20]指出，在出現(xiàn)敗血癥的患者中，紅細胞的氧化應激增加、紅細胞的抗氧化能力和血紅蛋白對氧氣的親和力都會降低，紅細胞隨之發(fā)生功能障礙，攜氧能力下降?；疾∪瓸病情嚴重、進展迅速，胃壞死面積大，并且胃扭轉的同時伴發(fā)了脾扭轉和壞死。雖然經過了手術治療，但患病犬病情仍然加重，除了感染和炎癥外，考慮缺血再灌注損傷占另外一個主要的原因。據(jù)報道，胃腸上皮具有特別高的能量需求，因此對血流量的減少特別敏感[21-24]。當胃腸道發(fā)生缺血性損傷時，血流的減少損害了正常細胞的氧氣供應，時間過長會引發(fā)代謝性酸中毒，并導致細胞損傷和死亡。當重新建立血液供應后，大量炎性細胞涌入，炎性反應加重，同時會產生大量的活性氧(ROS)，導致細胞發(fā)生自噬、凋亡和壞死。MOONEY等[25]在研究中提出，血漿乳酸濃度可以作為預測胃扭轉患病犬病死率和存活率的指標，當患病犬的血漿乳酸濃度下降超過40%時，提示患病犬的存活率增加；當患病犬的血漿乳酸濃度持續(xù)增加并超過24～48 h時，患病犬的病死率會大大增加?；疾∪瓸的血漿乳酸濃度在0～54 h內持續(xù)增加，因此根據(jù)MOONEY等[25]的研究結果可知患病犬B的病死率很高。病情后期患病犬A與患病犬B都出現(xiàn)了全身多器官功能衰竭，血漿乳酸濃度不斷升高，最終死亡。

在整個病程中，根據(jù)實驗室各檢測指標以及患病犬的食欲和精神狀態(tài)對患病犬的預后進行評估時，發(fā)現(xiàn)患病犬D的預后情況要好于患病犬C和患病犬E。VINCENT等[26]和KRISHNA等[27]指出，在評估患者的治療效果時，連續(xù)乳酸濃度的動態(tài)評估比單次乳酸濃度測量值更有價值，因此根據(jù)血漿乳酸濃度評估患犬的預后時，不能依靠某一次的測量值來對患犬的狀態(tài)進行評估。本研究以測量的血漿乳酸值連續(xù)3次在正常范圍內作為患病犬病情基本痊愈的標準，觀察本研究結果可發(fā)現(xiàn)，根據(jù)本次標準，患病犬D病情基本痊愈的時間遠早于患病犬C和患病犬E。

早期LCR反映了早期(24 h內)危重癥患病犬機體清除乳酸的能力，可對疾病早期患犬機體的組織氧合狀況、血流灌注、損傷、炎性反應等諸多方面的發(fā)展趨勢做一個評估。多篇研究顯示早期LCR與危重癥患者存活率相關[28-32]。本研究中，患病犬A、B的LCR呈持續(xù)下降趨勢，提示患犬機體清除乳酸能力顯著下降或機體清除乳酸的速度低于機體乳酸產生的速度。患病犬D、E的LCR持續(xù)上升并且患病犬D每個時間段的乳酸清除率都>20%，提示患病犬機體乳酸產生減少或機體清除乳酸能力加強。與患病犬D、E不同的是，患病犬C 6 h-LCR和12 h-LCR很低且都<0%，直至24 h乳酸清除率才恢復到一個較高值，但與患病犬D、E一起最終被治愈。綜合分析發(fā)現(xiàn)5例患病犬的共同點：病死患病犬24 h-LCR都很低，治愈患病犬24 h-LCR都很高，因此考慮胃腸道重癥患病犬的存活率可能跟24 h-LCR更具相關性。

同時，我們發(fā)現(xiàn)在獸醫(yī)領域，國外發(fā)表了多篇關于乳酸動態(tài)監(jiān)測在危重癥患病犬預后中所起作用的相關研究成果，均對乳酸在臨床上的作用持肯定態(tài)度[33-39]。但值得注意的是，臨床上在對胃腸道重癥患病犬做預后評估時，積極尋求臨床其他相關檢測指標綜合一起對患病犬的預后情況及存活率做評估可能會起到更全面的效果。

綜上所述，血漿乳酸水平和早期LCR對判斷胃腸道危重癥患病犬的治療效果、病情嚴重程度以及患病犬的預后具有客觀的、準確的指導意義，可作為評估胃腸道危重癥患病犬病情和預后的指標。