李秀琴,張娟
(上饒市人民醫(yī)院血液科,江西 上饒 334000)
多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病,是血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1-2]。多發(fā)性骨髓瘤的常見(jiàn)癥狀是貧血、骨痛、腎功能不全、出血、感染等,多發(fā)于>40 歲人群[3]。近年來(lái),隨著硼替佐米在臨床治療中的應(yīng)用,多發(fā)性骨髓瘤患者的OS、PFS 得到明顯提高,但進(jìn)口硼替佐米價(jià)格昂貴,因此,探尋新的治療藥物具有重要意義?;诖?,本研究探討國(guó)產(chǎn)硼替佐米治療多發(fā)性骨髓的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年4月本院收治的多發(fā)性骨髓瘤患者40 例的臨床資料,根據(jù)治療方法的不同分為兩組,每組20 例。對(duì)照組男8 例,女12 例;年齡38~79歲,平均(58.73±5.74)歲;疾病分型:IgG-k型8例,IgG-λ型5例,IgA-k型2例,IgA-λ型4例,輕鏈型1例;國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期:Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)9例;DS分期:ⅠA級(jí)1例,ⅡA級(jí)1例,ⅢA級(jí)13例,ⅢB級(jí)5例;骨損害部位:≥3處16 例,<3 處 4 例。觀察組男 9 例,女 11 例;年齡 44~73 歲,平均(58.40±5.74)歲;疾病分型:IgG-k型9例,IgG-λ型4例,IgA-k型2例,IgA-λ型4例,IgD-λ型1例;ISS分期:Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí) 8 例,Ⅲ級(jí) 11 例;DS 分期:ⅡA 級(jí) 1 例,ⅡB 級(jí) 1 例,ⅢA級(jí)14例,ⅢB級(jí)4例;骨損害部位:≥3處14例,<3處6例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意,并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》[4];②經(jīng)生化常規(guī)、血常規(guī)、骨髓檢查、骨骼X線等檢查確診;③骨髓中漿細(xì)胞含量>10%;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心力衰竭、肝功能不全者;②伴有白血病、淋巴瘤等血液惡性腫瘤病史者;③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;④同時(shí)采用其他治療方法者;⑤治療依從性差。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予進(jìn)口硼替佐米(國(guó)藥準(zhǔn)字J20100108,西安楊森制藥,規(guī)格:3.5 mg)、地塞米松(天津金耀集團(tuán),國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019,規(guī)格:1 mL∶5 mg)聯(lián)合沙利度胺(常州制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41022642,規(guī)格:25 mg)治療,進(jìn)口硼替佐米:第1、4、8、11 天時(shí)皮下注射1.3 mg/m2,地塞米松:第1、2、4、5、8、9、11、12 小時(shí)均進(jìn)行靜脈滴注,環(huán)磷酰胺:第1、8天時(shí)進(jìn)行靜脈滴注300 mg/m2。3周為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。
1.3.2 觀察組 觀察組給予國(guó)產(chǎn)硼替佐米(正大天晴公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183261,規(guī)格:3.5 mg)、地塞米松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療,地塞米松、環(huán)磷酰胺用量與對(duì)照組一致;國(guó)產(chǎn)硼替佐米:第1、4、8、11 天皮下注射1.3 mg/m2。3 周為1 個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、血液學(xué)毒性、骨代謝指標(biāo)與調(diào)節(jié)因子水平和不良反應(yīng)發(fā)生情況。①治療后,根據(jù)2016年IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)治療效果,疾病進(jìn)展(PD):血清M 蛋白較前增加,瘤組織明顯增大;疾病穩(wěn)定(SD):血清M 蛋白及軟瘤組織無(wú)明顯變化;微小緩解(MR):25%≤血清M 蛋白減少<50%;75%≤24 h 尿M 蛋白減少<90%;部分緩解(PR):血清M 蛋白減少≥50%,24 h 尿M 蛋白減少≥90%或降至<200 mg/24 h;非常好的部分緩解(VGPR):蛋白電泳檢測(cè)不到M 蛋白,但血清和尿免疫固定電泳陽(yáng)性,或血清M 蛋白降低≥90%且尿M 蛋白<100 mg/24 h;完全緩解(CR):血清和尿免疫固定電泳陰性,軟組織漿細(xì)胞瘤消失,骨髓中漿細(xì)胞<5%;嚴(yán)格完全緩解(sCR),有40%的患者獲得了非常好的部分緩解。治療總有效率(ORR)=(sCR+CR+VGPR+PR+MR)/總例數(shù)×100%。②治療過(guò)程中,采用外周血血常規(guī)計(jì)數(shù)評(píng)估血液學(xué)毒性。③治療前及治療4個(gè)療程后,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)分泌型糖蛋白(DKKI)、骨骼保護(hù)因子(OPG)水平,采用速率法檢測(cè)血清堿性磷酸酶(ALP)水平。④比較兩組不良反應(yīng)(肺部感染、皮疹、感染性高熱、麻痹性腸梗阻、真菌感染、胃腸道反應(yīng))發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用Z檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]
2.2 兩組血液學(xué)毒性比較 兩組白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2~4。
表2 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)分級(jí)比較[n(%)]Table 2 Comparison of white blood cell count classification between the two groups[n(%)]
2.3 兩組骨代謝指標(biāo)與調(diào)節(jié)因子水平比較 治療后,兩組DKK-I、ALP、OPG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5。
表5 兩組骨代謝指標(biāo)與調(diào)節(jié)因子水平比較()Table 5 Comparison of bone metabolism indexes and regulatory factor levels between the two groups()
表5 兩組骨代謝指標(biāo)與調(diào)節(jié)因子水平比較()Table 5 Comparison of bone metabolism indexes and regulatory factor levels between the two groups()
注:DKK-I,泌型糖蛋白;OPG,骨骼保護(hù)因子,ALP,血清堿性磷酸酶。與本組治療前比較,aP<0.05
ALP(U/L)74.73±10.34 74.22±10.12 0.158 0.876 68.13±8.52a 64.23±8.23a 1.472 0.149時(shí)間治療前治療后組別對(duì)照組(n=20)觀察組(n=20)t值P值對(duì)照組(n=20)觀察組(n=20)t值P值DKK-I(μg/L)55.21±9.74 55.76±9.62 0.180 0.858 42.27±7.68a 38.97±6.59a 1.458 0.153 OPG(pmol/L)866.05±60.17 867.86±61.24 0.094 0.925 970.42±64.84a 997.23±68.81a 1.268 0.213
2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表6。
表3 兩組血紅蛋白計(jì)數(shù)分級(jí)比較[n(%)]Table 3 Comparison of two groups of hemoglobin count classification[n(%)]
表4 兩組血小板計(jì)數(shù)分級(jí)比較[n(%)]Table 4 Comparison of platelet count classification between the two groups[n(%)]
多發(fā)性骨髓瘤以骨髓中漿細(xì)胞克隆性增殖,分泌單克隆免疫蛋白球或其片段(M蛋白),且伴隨溶骨性病變、感染等臨床表現(xiàn)。其病因尚未完全明確,臨床研究中認(rèn)為與電離輻射、遺傳因素、病毒感染等密切相關(guān),也與分化的晚期B 細(xì)胞、染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)目異常、骨髓微環(huán)境破壞和細(xì)胞因子異常分泌有關(guān)[4-5]。目前,臨床治療中采用化療對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病進(jìn)行治療,能緩解患者的病情,延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,但該治療方法易降低患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者會(huì)影響患者疾病的治療,甚至危及患者的生命[6]。近年來(lái),多發(fā)性骨髓瘤仍無(wú)法治愈,但隨著研究的不斷深入,對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的治療有了明顯的提高。
地塞米松作為糖皮質(zhì)類(lèi)激素,具有抗炎、抗毒的作用,能降低血液學(xué)毒性,減輕炎癥反應(yīng),抑制炎癥細(xì)胞的聚集,并抑制溶酶體酶的釋放和MSC的增殖,增強(qiáng)ALP活性,促進(jìn)患者骨細(xì)胞分化;同時(shí),還能防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力,并抑制白介素的合成與釋放,從而提高患者的免疫功能。沙利度胺作為第二代免疫調(diào)節(jié)劑,是合成性谷氨酸衍生物,也是血管生成抑制劑,具有較強(qiáng)的抗腫瘤活性、抗炎、抗血管生成的作用,能通過(guò)介導(dǎo)腫瘤微環(huán)境,自然殺傷細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等達(dá)到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能,減少骨細(xì)胞形成與活性,降低瘤細(xì)胞的增殖;同時(shí),該藥可調(diào)節(jié)細(xì)胞表面粘附分子及影響其相互間的作用,從而降低瘤細(xì)胞的生存率;還能降低其他聯(lián)用藥物對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)。
本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組治療總有效率、血液學(xué)毒性、不良反應(yīng)、DKK-I、OPG、ALP 發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明國(guó)藥硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤患者的治療效果與進(jìn)口硼替佐米效果相當(dāng)。分析原因?yàn)椋鹛孀裘资欠核卣{(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)降解機(jī)制研制的一種雙肽基硼酸鹽類(lèi)似物,被批準(zhǔn)應(yīng)用于治療多發(fā)性骨髓瘤中,其治療效果較為顯著。其作為蛋白酶體抑制劑,可抑制蛋白酶體降解相關(guān)蛋白,使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的泛素化蛋白質(zhì)和錯(cuò)誤折疊的蛋白質(zhì)積累,進(jìn)而使細(xì)胞凋亡,降低腫瘤細(xì)胞數(shù)量,達(dá)到促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡的目的,改善患者的病情;同時(shí),硼替佐米作為合成的硼酸二肽,具有較高的選擇性,與蛋白酶體活性位點(diǎn)的蘇氨酸結(jié)合,達(dá)到抑制糜蛋白或胰蛋白活性的作用,干擾細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋零,從而促進(jìn)患者恢復(fù);大量研究表明,硼替佐米是一種治療多發(fā)性骨髓瘤的全新靶向治療藥物[7-9]。硼替佐米還能抑制患者內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)和新生血管的生成,促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞的凋零;同時(shí),還能調(diào)控組蛋白去乙?;富蚣易錓的表達(dá),抑制特異性蛋白水解,誘導(dǎo)蛋白高度乙酰化,抑制細(xì)胞粘附遷移,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡;且還具有起效迅速、緩解率高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但該藥對(duì)患者具有較強(qiáng)的不良反應(yīng),故臨床均采用地塞米松和沙利度胺與硼替佐米聯(lián)合用藥[12]。目前,對(duì)于硼替佐米藥物的使用中,長(zhǎng)期依賴進(jìn)口的硼替佐米,價(jià)格較昂貴,對(duì)于大部分患者負(fù)擔(dān)較重。而近年來(lái),隨著國(guó)產(chǎn)硼替佐米的上市,其價(jià)格較低廉,患者可長(zhǎng)期使用,且其效果與進(jìn)口硼替佐米無(wú)明顯差異,不良反應(yīng)可控,能有效改善患者病情。
綜上所述,采用國(guó)產(chǎn)硼替佐米治療多發(fā)性骨髓瘤與進(jìn)口硼替佐米比較療效無(wú)明顯差異,不良反應(yīng)可控,對(duì)改善患者病情具有重要意義。