王淼，李興波

（重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院骨傷一科，重慶 40000）

目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病治療最有效的方式，患者的膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)疼痛能得到明顯改善[1]。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用日益普及。對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后高屈曲活動(dòng)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）具有重要意義。目前臨床上主要應(yīng)用旋轉(zhuǎn)平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)假體（rotating platform standard prosthesis，RP）和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)高屈曲假體（rotating platform high flexion prosthesis，RPF）2 種假體[2]，其中RPF 可提高ROM，但有較高的髕骨摩擦音的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取 2017 年 3 月至 2018 年 12 月本院收治的 56 例擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用效果及RP 和RPF 假體對(duì)術(shù)后高屈曲活動(dòng)能力、HSS 評(píng)分和ROM的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月本院收治56例擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按不同治療方式分為RP組（n=22）和RPF組（n=34）。RP組男4例，女18例；平均年齡（64.87±8.14）歲；平均BMI（26.53±3.96）kg/m2。RPF組男6例，女28例；平均年齡（65.18±8.05）歲；平均BMI（26.28±4.03）kg/m2。兩組性別、年齡和BMI等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中膝骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；能完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神性疾病者；嚴(yán)重臟器功能損傷者，如腎、肝、肺、心等；伴有腦血管意外或軀體運(yùn)動(dòng)功能異常導(dǎo)致部分喪失肢體運(yùn)動(dòng)功能者；由于嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病或嚴(yán)重腰椎疾病引起肢體運(yùn)動(dòng)功能不全者；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重感染者；使用假體或非RP或RPF假體且非骨水泥固定者；行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后二次返修者。

1.3 方法 麻醉方法采用氣管內(nèi)插管全麻，取膝關(guān)節(jié)前正中為切口，沿髕骨旁內(nèi)側(cè)入路至關(guān)節(jié)囊，充分矯正下肢力線。通過股骨切割導(dǎo)向器處理股骨側(cè)截骨，通過髓外定位器處理脛骨截骨。放入假體模型RP或RPF，后測(cè)量下肢力線、屈伸活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定狀況后，置入最佳假體，注入骨水泥進(jìn)行固定。后行髕骨周圍去神經(jīng)化和髕骨成型術(shù)，髕骨軌跡測(cè)試滿意后將關(guān)節(jié)囊關(guān)閉，放置引流管后，縫合切口。引流管于術(shù)后1 d拔除，醫(yī)囑患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和股四頭肌屈伸功能鍛煉，同時(shí)，盡早進(jìn)行助步器輔助下地行走鍛煉，拆線時(shí)間為術(shù)后2周。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 年的HSS 評(píng)分[3]：總分100分，評(píng)估范圍包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）和肌力（10分），評(píng)分越低表明膝關(guān)節(jié)疼痛程度越劇烈。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 年ROM 評(píng)分：膝關(guān)節(jié)屈伸正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～130°，ROM評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能越好。③比較兩組解剖學(xué)變量：對(duì)所有患者均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和髕骨軸位X線片檢查，測(cè)量髕骨傾斜角、髕腱長度與髕骨最長對(duì)角線的長度（Insall-Salvati）比值。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后1年髕骨摩擦音發(fā)生情況。⑤比較兩組術(shù)后1 年高屈曲活動(dòng)能力狀況，醫(yī)囑患者完成高屈曲動(dòng)作和蹲起動(dòng)作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HSS 評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1 年，兩組HSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年，兩組HSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HSS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

表1 兩組HSS評(píng)分比較（，分）Table 1 Comparison of HSS scores between the two groups(,scores)

組別RP組RPF組t值P值例數(shù)22 34術(shù)前62.44±11.37 60.87±10.14 0.653＞0.05術(shù)后1年94.27±4.96 93.63±5.27 0.748＞0.05 t值12.758 17.282 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組ROM評(píng)分比較 術(shù)前及術(shù)后1年，兩組ROM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年，兩組ROM評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ROM評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

表2 兩組ROM評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of ROM scores between the two groups(,scores)

組別RP組RPF組t值P值例數(shù)22 34術(shù)前110.23±22.44 105.16±20.24 0.877 0.384術(shù)后1年124.26±14.66 122.07±15.27 0.532 0.597 t值2.455 3.889 P值0.018 0.000

2.3 兩組術(shù)后解剖學(xué)變量比較 RP 組Insall-Salvati比值為（1.07±0.02），高于RPF組的（0.99±0.04），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.685，P=0.000）；RP 組髕骨傾斜角為（3.62±1.16）°，RPF組為（3.70±1.18）°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.249，P=0.804）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1年，RP組出現(xiàn)髕骨摩擦音2例（9.09%），RPF組出現(xiàn)髕骨摩擦音6例（17.65%），兩組髕骨摩擦音發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.799，P=0.372）。

2.5 兩組高屈曲活動(dòng)能力比較 術(shù)后1年，RP組中有10例（45.45%）在高屈曲活動(dòng)能力測(cè)試中可下蹲，RPF 組有14 例（41.18%）可下蹲，兩組高屈曲活動(dòng)能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.100，P=0.752）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不僅限于改善疼痛，人們對(duì)膝關(guān)節(jié)高屈曲活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的要求也越來越高[4]。假體類型不僅與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度密切相關(guān)，且與術(shù)者技術(shù)、術(shù)后功能鍛煉、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、BMI、性別和年齡等因素密切相關(guān)，而關(guān)系最為密切的因素為術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ROM 評(píng)分的最重要影響因素為患者在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且術(shù)后ROM 評(píng)分與患者術(shù)前ROM 評(píng)分呈正相關(guān)[6]。目前，對(duì)于體質(zhì)量適中、伸膝功能正常、膝關(guān)節(jié)ROM在術(shù)前較好的患者由于RPF 假體較RP 假體有較好的改善術(shù)后高屈曲活動(dòng)能力、ROM評(píng)分和HSS評(píng)分而宜選用RPF假體。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后高屈曲活動(dòng)能力、ROM評(píng)分和HSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后HSS評(píng)分和ROM評(píng)分均明顯高于治療前（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后高屈曲活動(dòng)力測(cè)試中可下蹲率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用兩種假體均對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有明顯改善，手術(shù)效果相當(dāng)。另外，以往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后髕骨摩擦音的發(fā)生率與術(shù)后髕骨軌跡、髕骨具體位置、股骨假體前后徑和髁間盒等密切相關(guān)，且在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用RP和RPF兩種不同假體在術(shù)后髕骨摩擦音發(fā)生率方面無明顯差異[7]。在本研究的并發(fā)癥隨訪過程中，兩組髕骨摩擦音發(fā)生率和術(shù)后髕骨傾斜角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究結(jié)果類似[8-9]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)髕骨摩擦音的發(fā)生也與應(yīng)用小號(hào)髕骨假體、髕腱縮短、Insall-Salvati比值下降有密切關(guān)聯(lián)[10]。這可能是由于小號(hào)髕骨假體減少股四頭肌腱的摩擦，增大股骨假體與伸膝裝置的距離，縮短的髕腱會(huì)增大股骨假體與髕骨的接觸應(yīng)力，股四頭肌腱末端在屈膝過程中受激惹后引起纖維組織增生，最終導(dǎo)致髕骨摩擦音的發(fā)生[11]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨摩擦音的發(fā)生與假體特點(diǎn)、手術(shù)路徑選擇和是否進(jìn)行髕骨置換也有關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，RPF組Insall-Salvati比值明顯低于RP組（P＜0.05），但需進(jìn)一步研究。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，RP和RPF兩種假體均可有效改善膝關(guān)節(jié)功能和術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，兩種假體在高屈曲活動(dòng)能力、HSS 評(píng)分和ROM 評(píng)分方面無顯著差異。但本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，對(duì)結(jié)果有一定的影響，需擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步研究。