李騰林，淡明江，張煥濤

（惠州市中大惠亞醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516081）

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)腎臟感染所致，也稱為結(jié)石合并膿腎。結(jié)石性膿腎主要是由于患者長時間腎積膿，致使大量細菌淤積生長導(dǎo)致細菌毒素入血，若不及時治療可導(dǎo)致患者進一步發(fā)生感染性休克以及嚴重的全身中毒癥狀等，嚴重威脅患者的生命安全，因此，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是主要治療原則[1]。既往有研究[2]表明，早期有效的治療可獲得良好的治療效果，而晚期治療的效果較差。在結(jié)石性膿腎患者的臨床治療中，以往傳統(tǒng)的治療方法為切除腎，但隨著臨床對結(jié)石性膿腎治療的不斷深入研究，近年來也有研究[2-3]認為，對于結(jié)石性膿腎患者，可先進行腎臟引流，之后再進行切除腎治療或保留腎臟治療。本研究選取本院2016年9 月至2019 年1 月收治的80 例結(jié)石性膿腎患者作為研究對象，旨在分析經(jīng)皮腎穿刺微造瘺與內(nèi)引流分期治療的臨床療效，旨在為后期臨床治療提供一定的參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年9月至2019年1月收治的80 例結(jié)石性膿腎患者，其中男37 例，女43 例；平均年齡（56.79±3.18）歲；平均病程（4.37±1.04）個月；臨床癥狀分型：伴肉眼血尿28例，顯著全身炎性反應(yīng)40例，發(fā)熱49例，伴不同程度的患側(cè)腰部脹痛感80例；結(jié)石部位：輸尿管中下段結(jié)石9 例，腎和輸尿管上段結(jié)石10 例，腎結(jié)石49 例，輸尿管上段結(jié)石12 例。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎穿刺微造瘺和內(nèi)引流術(shù)方法 ①經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)方法：經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)于B 超定位下進行，依據(jù)患者實際的結(jié)石分布位置以及腎臟情況合理選擇穿刺點，然后選擇穿刺針將目標腎盞穿中，將膿液予以引出，然后將斑馬導(dǎo)絲予以常規(guī)置入后，將穿刺針常規(guī)退出，用筋膜擴張器沿斑馬導(dǎo)絲慢慢擴張至16F 或18F，保留Peel-away 鞘，經(jīng)Peelaway鞘置造瘺管。②內(nèi)引流術(shù)方法：用8.0/9.8F輸尿管硬鏡入鏡至輸尿管，于患者結(jié)石下方將結(jié)石擊碎或頂開，然后將雙J管予以常規(guī)置入，之后對患者進行為期7 d的引流，然后取引流液予以細菌培養(yǎng)，密切監(jiān)測觀察患者的腎造瘺管引流量，同時，根據(jù)患者實際情況合理應(yīng)用敏感抗生素。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方法 對于腎和輸尿管上段結(jié)石患者，選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行處理：經(jīng)原通道將斑馬導(dǎo)絲進行常規(guī)置入，之后拔除腎造瘺管，重新建立經(jīng)皮腎通道，之后輸尿管鏡入鏡，對結(jié)石進行有效清理，對于體積較大的結(jié)石，可予以氣壓彈道將結(jié)石擊碎，然后通過異物鉗將擊碎的結(jié)石取出，或者也可通過脈沖水流將碎石片全部沖洗出來，最后對輸尿管內(nèi)支架及腎造瘺管進行常規(guī)留置。

1.2.3 經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)方法 對于輸尿管中下段結(jié)石患者，可選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)進行處理，具體方法為：選擇8.0/9.8F輸尿管硬鏡入鏡至輸尿管，于患者結(jié)石下方予以鈥激光碎石，然后借助取石鉗將結(jié)石取出，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置放置雙J 管或者是輸尿管導(dǎo)管進行為期3～4 周的引流。

1.2.4 結(jié)石性膿腎切除術(shù)方法 經(jīng)腰部作手術(shù)切口，然后將患者的腎臟及腎門組織進行常規(guī)游離，對輸尿管予以常規(guī)離斷后，將患者的腎動靜脈控制后行離斷操作，對腎蒂殘端進行常規(guī)縫扎，最后將無功能患腎進行常規(guī)切除。

1.2.5 分組情況 依據(jù)術(shù)前核素腎動態(tài)顯像將75例患者分成輕中度組（GFR＞20 mL/min，n=50）和重度組（10 mL/min＜GFR≤20 mL/min，n=25）。依據(jù)造瘺術(shù)后1 d 平均引流量將70 例患者分為引流量≥200 mL組（n=56）和引流量＜200 mL組（n=14）。

1.3 觀察指標 觀察患者治療效果及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況分析 80 例結(jié)石性膿腎患者中70 例行一期經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)，10 例患者行一期經(jīng)尿道輸尿管鏡置雙J管內(nèi)引流，所有患者手術(shù)治療后病情均得到快速平穩(wěn)康復(fù)，其中術(shù)前存在發(fā)熱癥狀以及全身明顯炎性反應(yīng)癥狀的患者，其癥狀于術(shù)后2～4 d消失。行二期腔內(nèi)取石術(shù)治療的患者75 例，其中行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者分別為15 例和60 例，其中前者15 例（100.00%）一次取凈，后者55 例（91.67%）全部取凈，5 例結(jié)石殘留患者分別再次行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療（3 例）和體外沖擊波碎石術(shù)治療（2 例）。5 例無功能腎患者二期行腎切除術(shù)治療，所有二期手術(shù)治療患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

2.2 75例保腎患者預(yù)后情況 75例保腎患者進行6個月隨訪后，結(jié)果顯示，60例患者的患腎功能好轉(zhuǎn)，占比80.00%，其他15例患者患腎無功能，占比20.00%。術(shù)后6個月，輕中度組腎功能好轉(zhuǎn)率明顯高于重度組（P＜0.05），且上尿路反復(fù)感染發(fā)生率明顯低于重度腎組（P＜0.05），見表1。

表1 75例保腎患者預(yù)后情況[n（%）]Table 1 Prognosis of 75 patients with kidney protection[n(%)]

2.3 70例行一期經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)保留患腎患者的預(yù)后情況分析 對70例行一期經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)保留患腎患者進行6個月的隨訪，結(jié)果顯示，54例患者的患腎功能好轉(zhuǎn)，占比81.43%，其他16例患者患腎無功能，占比18.57%。引流量≥200 mL組患者患腎功能好轉(zhuǎn)率明顯高于引流量＜200 mL組（P＜0.05），且上尿路反復(fù)感染發(fā)生率明顯低于引流量＜200 mL組（P＜0.05），見表2。

表2 70例行一期經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)保留患腎患者的預(yù)后情況分析[n（%）]Table 2 Analysis of the prognosis of 70 patients who underwent primary percutaneous renal puncture and micro fistula surgery to preserve the kidney[n(%)]

3 討論

結(jié)石性膿腎是上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)腎臟感染所致，通?；颊邥憩F(xiàn)較明顯的全身炎性反應(yīng)癥狀，若不及時予以科學有效的治療，可能會進一步并發(fā)尿膿毒癥，嚴重可致患者發(fā)生繼發(fā)性感染性休克[4]。通常年齡較大的上尿路梗阻患者會存在更大的尿膿毒癥發(fā)生風險，因此，對于該類患者需對其盡快進行減壓以及引流[5]。解除梗阻以及去除結(jié)石是結(jié)石性膿腎患者的主要治療目的，利于盡可能的保留患者的腎臟功能，促進腎臟功能的恢復(fù)[6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺引流術(shù)在結(jié)石性膿腎患者的臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛，但一期腔內(nèi)碎石患者存在較高的膿毒血癥發(fā)生風險，主要是由于積膿的腎盂內(nèi)液中含有大量的毒素及細菌，可經(jīng)腎盂間質(zhì)逆流以及腎盂腎小管逆流等途徑重吸收進入循環(huán)[7]。

對于結(jié)石性膿腎患者，治療的關(guān)鍵為及時解除梗阻，而經(jīng)皮腎穿刺微造瘺與內(nèi)引流治療不僅可有效解除梗阻，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時，還可為患者后期二期手術(shù)的開展建立有利條件[8]。本研究結(jié)果顯示，無論是一期行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)治療的70例患者，還是一期行經(jīng)尿道輸尿管鏡下置雙J管內(nèi)引流術(shù)治療的10例患者，所有患者術(shù)后病情均得到快速平穩(wěn)康復(fù)，且其癥狀于術(shù)后2～4 d消失。而二期行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者，前者結(jié)石全部（100.00%）一次取凈，后者91.67%結(jié)石全部取凈，且所有二期手術(shù)治療患者均未發(fā)生并發(fā)癥。此外，術(shù)后6個月，輕中度組患腎功能好轉(zhuǎn)率顯高于重度組（P＜0.05），且上尿路反復(fù)感染發(fā)生率明顯低于重度組（P＜0.05）；引流量≥200 mL 組患者患腎功能好轉(zhuǎn)率明顯高于引流量＜200 mL 組（P＜0.05），且上尿路反復(fù)感染發(fā)生率明顯低于引流量＜200 mL組（P＜0.05）。說明患者的預(yù)后和其術(shù)前腎功能損傷程度以及造瘺術(shù)后1 d平均引流量密切相關(guān)，分析原因可能為，因患腎泌尿功能減退，尿量減少后，抗感染能力降低[8]。本研究結(jié)果還表明，結(jié)石性膿腎分期手術(shù)療效整體較良好，主要是由于一期經(jīng)皮腎穿刺微造瘺與內(nèi)引流治療后，可有效改善患者腎臟及周邊炎性充血狀況，加之細菌培養(yǎng)后敏感抗生素治療的應(yīng)用能進一步有效改善患者病情，提高后期二期手術(shù)治療的耐受性，因此，能有效降低二期手術(shù)風險以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高手術(shù)治療效果[9-10]。

綜上所述，在結(jié)石性膿腎患者臨床治療中，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺與內(nèi)引流分期治療理想，且術(shù)前腎功能的受損程度越輕以及造瘺術(shù)后1 d平均引流量≥200 mL患者的治療效果更理想，預(yù)后更佳。