曾濤，趙欣，鐘立新，柳娜，周艷梅

（宜春市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 宜春 336000）

異位妊娠是指受精卵未在子宮體腔著床，而在女性其他的身體組織上著床發(fā)育，易引發(fā)腹痛、輸卵管破裂、陰道出血等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。甲氨蝶呤具有殺死胚胎的作用，還可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，促進滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡而達(dá)到治療異位妊娠的目的[2]。但影響甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的因素較多，且單藥治療療效不佳，因此，積極探索療效相關(guān)因素對臨床治療異位妊娠具有重要意義。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，異位妊娠未破裂時僅表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血或伴腹痛，與中醫(yī)的胎動不安相似，當(dāng)破裂時腹腔內(nèi)大量積血，此時相當(dāng)于中醫(yī)的“少腹瘀血”。宮外孕1號方加味屬于氣血虛脫治法，可益氣救脫，化瘀止血。基于此，本研究探究宮外孕1 號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效及影響因素，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年11 月至2020 年1 月本院收治的66例異位妊娠患者的臨床資料，年齡18～45歲，平均（31.64±5.29）歲；病程26～75 d，平均（51.63±7.85）d；包塊直徑0.96～4.85 cm，平均（2.63±0.74）cm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)實驗室、婦科檢查及影像學(xué)檢查確診；②無藥物治療的禁忌證；③輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；④妊娠囊直徑＜4 cm；⑤血人絨毛膜促性腺激素（HCG）＜2 000 U/L；⑥無明顯內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑≥4 cm或3.5 cm伴胎心博動；④合并免疫缺陷、慢性肝炎、血液系統(tǒng)疾病、活動性肺部疾病、消化性潰瘍。

1.3 方法 患者均予以甲氨蝶呤（Pfizer Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140207，規(guī)格：1 g）進行肌肉注射治療，根據(jù)激素高低、包塊大小確定用藥量及治療方案，常用劑量為0.4 mg/（kg·d），肌肉注射5 d為1個療程，單次肌內(nèi)注射常用劑量按照50 mg/m2體表面積計算。在治療第4天及第7天檢測患者血HCG。若治療后4～7 d，血HCG值下降＜15%，應(yīng)重復(fù)治療，每周檢測血HCG，直至血HCG 值＜5 IU/L，予以治療3～4 周，在甲氨蝶呤治療期間應(yīng)用超聲檢查和血HCG進行密切監(jiān)護，并注意患者的病情變化及藥物不良反應(yīng)。予以宮外孕1號方加味治療，方劑組成：丹參15 g，赤藥15 g，桃仁15 g，天花粉20 g，紫草15 g，蜈蚣3條，三棱10 g，莪術(shù)1 g；有陰道出血加血竭3 g。加水煎煮，棄渣留汁200 mL，早晚各溫服100 mL，服藥期間忌生涼飲食。收集異位妊娠患者臨床資料，包括年齡、血清β-HCG、包塊直徑、血孕酮水平、停經(jīng)時間、子宮內(nèi)膜厚度。

1.4 觀察指標(biāo) 分析甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠療效的影響因素。參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)第3版》[3]進行療效評價，有效：治療后患者血清β-HCG明顯降低，復(fù)查結(jié)果為陰性，包塊明顯縮小，腹痛基本消失或較治療前明顯減輕；無效：治療后患者血清β-HCG 水平無降低或較治療前升高，患者出現(xiàn)輸卵管破裂、腹痛較治療前更嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，采用單因素篩選自變量，后對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量經(jīng)多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析 66例異位妊娠患者治療后，有效61例（92.42%，有效組），無效5例（7.58%，無效組）。

2.2 影響宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的單因素分析 兩組年齡、血孕酮水平、停經(jīng)時間、子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；有效組血清β-HCG＜1 000 U/L、包塊直徑＜2 cm 占比均高于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的單因素分析[n（%）]Table 1 Single-factor analysis of the effect of ectopic pregnancy in the treatment of ectopic pregnancy with the addition of Gongwaiyun No.1 prescription combined with methotrexate[n(%)]

2.3 多因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實，血清β-HCG≥100 U/L、包塊直徑≥1 cm 是影響宮外孕1 號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠療效的危險因素的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors for the efficacy of Modified Gongwaiyun No.1 Prescription combined with methotrexate in the treatment of tubal pregnancy

3 討論

異位妊娠95%為輸卵管妊娠，停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛、陰道出血，結(jié)合血HCG、陰超宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁探及異常低回聲或混合回聲區(qū)，子宮直腸窩有游離暗區(qū)，一旦懷疑異位妊娠，應(yīng)該保持警惕，如有必要需住院觀察。而根據(jù)病情的變化，及時制定治療方案有利于提高治療效果。采取適宜措施治療異位妊娠，可有效保護患者生殖功能和器官，且不影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此，早期診斷及治療對于異位妊娠具有重要意義。

異位妊娠保守治療方法即采用化學(xué)藥物治療，主要適用于病情穩(wěn)定的輸卵管妊娠患者及保守性手術(shù)后發(fā)生持續(xù)異位妊娠患者，常用甲氨蝶呤，其作用機制主要是抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落和吸收[5-6]。當(dāng)黃體酮被阻斷時，富含黃體酮受體的蛻膜組織會發(fā)生變性、水腫、出血和壞死，導(dǎo)致蛻膜和絨毛膜分離、胚胎解離和排斥，抑制細(xì)胞增殖，促進滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)[7]。

中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠的病因病理與少腹宿有瘀滯，沖任不暢，或先天腎氣不足等有關(guān)。由于孕卵未能移行至胞宮，在輸卵管內(nèi)發(fā)育，以致脹破脈絡(luò)，陰血內(nèi)溢于少腹，發(fā)生血瘀、血虛、厥脫等癥狀，存在氣血虛脫、氣虛瘀阻、瘀阻包塊。中藥宮外孕1號方加味配方中丹參祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛、除煩安神、涼血消癰；赤藥清熱涼血、活血祛瘀；桃仁活血祛瘀、潤腸通便；天花粉清熱瀉火、生津止渴；紫草解毒祛斑、清熱消腫；血竭活血定痛，化瘀止血，生肌斂瘡；蜈蚣祛風(fēng)解痙；三棱消食和胃、破血行氣；莪術(shù)破氣行血、消積止痛。諸藥共奏益氣救脫，化瘀止血之功效[8]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，丹參具有抗心臟缺血缺氧、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和血栓形成、中樞鎮(zhèn)靜及抗菌消炎等作用；赤藥有抗血小板聚集作用；桃仁有舒張血管作用；紫草有明顯的抗垂體促性腺激素及抗絨毛膜促性腺激素的作用；血竭可增加紅細(xì)胞和血小板的穩(wěn)定性。宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠起到協(xié)同作用，能更好的提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，66例異位妊娠患者治療后，有效61例（92.42%），無效5例（7.58%），有效組血清β-HCG＜1 000 U/L、包塊直徑＜2 cm占比均高于無效組，經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實，血清β-HCG≥1 000 U/L、包塊直徑≥2 cm是宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的危險因素，表明甲氨蝶呤治療異位妊娠療效確切，而血清β-HCG、包塊直徑是影響甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的影響因素。分析原因為，血β-HCG 檢查是指通過檢測血清中的β-HCG 水平為高危妊娠人群的早期篩查及病理妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和染色體三體綜合征的診斷、鑒別診斷和預(yù)后提供臨床依據(jù)。臨床上高水平的血清β-HCG提示滋養(yǎng)層具有豐富的血供。腫塊直徑也可作為藥物治療有效性的參考指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為異位妊娠病灶越小，保守治療的效率越高[9]。黃愛賢[10]指出，血清β-HCG 水平越高，腫塊直徑越大，保守治療成功率越低，與本研究結(jié)果相似。本研究中發(fā)現(xiàn)異位妊娠治療的有效率隨著停經(jīng)時間增加而降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明異位妊娠受孕天數(shù)與保守治療的效果無顯著相關(guān)性，可能是部分異位妊娠患者的妊娠時間和絕經(jīng)時間不一致，因此，需進行進一步研究證實。

綜上所述，宮外孕1號方加味聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效確切，血清β-HCG≥1 000 U/L、包塊直徑≥2 cm是影響甲氨蝶呤治療異位妊娠療效的危險因素，治療異位妊娠時可依據(jù)患者的血清β-HCG 水平、包塊直徑大小選擇適宜的治療方案。