李丹紅，陳敏，馬曉鈴

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期間首次發(fā)生或首次確診的糖耐量異常狀態(tài)，屬于2 型糖尿病，為妊娠期常見并發(fā)癥，極易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如巨大兒、新生兒窒息、未足月胎膜早破等。有研究報(bào)道GDM患者病理機(jī)制除胰島素抵抗外，還與機(jī)體中部分血清因子異常代謝相關(guān)，干擾GDM的康復(fù)病程，從而影響預(yù)后[1]。近年來，新型脂肪細(xì)胞因子VF在診斷2型糖尿病中發(fā)揮重要作用，具有促脂肪組織分化的功效，并參與胰島素抵抗過程，還會(huì)影響肝功能代謝。有研究認(rèn)為GDM 孕婦機(jī)體VF 含量較高，會(huì)導(dǎo)致HOMA-IR，進(jìn)一步導(dǎo)致高水平血糖、血脂分子聚集于母體內(nèi)，通過胎盤屏障導(dǎo)致胎兒體內(nèi)血糖、血脂等水平異常，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒并發(fā)癥[2]?；诖耍狙芯恐荚谔骄啃律鷥好涑龊竽氺o脈血的血清VF 水平與GDM 胎兒宮內(nèi)HOMA-IR 的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—12月本院收治的住院分娩的妊娠期糖尿病孕婦50 例作為研究組，并選取同期于本院行產(chǎn)前檢查的糖耐正常孕婦50名作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡22～38歲，平均（27.6±3.1）歲；初產(chǎn)婦23名，經(jīng)產(chǎn)婦27名；孕次1～3次，平均（1.5±0.3）次；妊娠周期24～28周，平均（25.8±1.3）周；BMI 19.3～34.5 kg/m2，平均（26.6±2.1）kg/m2；新生兒平均身長(zhǎng)（48.6±2.6）cm；平均出生體質(zhì)量（3.6±0.9）kg；新生兒男26 例，女24 例。研究組年齡23～39 歲，平均（28.5±3.2）歲；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例；孕次1～3 次，平均（1.6±0.2）次；妊娠周期 24～29 周，平均（26.3±1.5）周；平均19.4～34.7 kg/m2，平均（26.8±2.3）kg/m2；新生兒平均身長(zhǎng)（48.9±2.7）cm；平均出生體質(zhì)量（3.5±1.0）kg；新生兒男24 例，女26例。兩組孕婦臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于本院行規(guī)律產(chǎn)前檢查；②均為足月妊娠，且為單胎妊娠；③GDM 孕婦經(jīng)血糖等檢查確診；④既往無糖尿病史；⑤所有孕婦均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；蛘J(rèn)知障礙；②合并心、腎、肝等嚴(yán)重病癥；③妊娠期存在高血壓、其他內(nèi)分泌代謝性病癥；④伴有多囊卵巢綜合征；⑤臨床資料缺失。

1.2 方法

1.2.1 GDM 診斷[3]于24～28 周行產(chǎn)前檢查，采用75 g 葡萄糖耐量篩查實(shí)驗(yàn)（OGCT），即將75 g葡萄糖溶解于300 mL水中，混合搖勻，要求孕婦在5 min 飲用完畢，靜坐或臥床60 min，后抽取外周靜脈血檢測(cè)血糖水平；診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥5.6 mmol/L、1 h FPG≥10.3 mmol/L、2 h PG≥8.6 mmol/L、3 h PG≥6.7 mmol/L，符合上述其中兩項(xiàng)或以上者，F(xiàn)PG達(dá)到或超過正常值，即可診斷為GDM，如若上述1項(xiàng)超過正常值，則可診斷為糖耐量異常。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查 新生兒臍靜脈血指標(biāo)檢查：胎兒娩出后即刻采集其臍靜脈血，約5 mL，置于肝素管中，于4 ℃下1 000 r/min離心15 min，使用一次性吸管吸取上層血清，采用Ependorff 管分裝，置入-20 ℃的冰箱中貯存待檢。檢測(cè)血清內(nèi)脂素（VF）、血清25-羥基維生素D3［25（OH）D3］、血清性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）、胰島素、FBG及血脂水平，其中血清VF、血清25（OH）D3、血清SHBG 均采用酶聯(lián)免疫吸附性試驗(yàn)（ELISA）及其配套試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）檢測(cè)，胰島素采用放射免疫法檢測(cè)，F(xiàn)BG采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，血脂采用比色法檢測(cè)。胎盤娩出后即刻取其胎盤母體面組織，體積為1 cm×1 cm×1 cm，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗后福爾馬林固定，24～48 h，后常規(guī)使用石蠟包埋，置冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組臍靜脈血相關(guān)指標(biāo) 包括血清VF、25（OH）D3及SHBG、胰島素、FBG、血脂水平、胎兒宮內(nèi)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。HOMA-IR=空腹胰島素×FBG/22.5。

1.3.2 比較兩組胎盤組織中血清VF陽性率 陽性率結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：陽性細(xì)胞，細(xì)胞漿染色后顯微檢查有清晰的棕黃色顆粒；陰性細(xì)胞，細(xì)胞漿顏色與背景顏色一致或未著色。每例胎盤母體面組織切片后，隨機(jī)取10 個(gè)高倍視野以此判定結(jié)果，依據(jù)染色強(qiáng)度計(jì)分、陽性細(xì)胞數(shù)占細(xì)胞總數(shù)的百分比計(jì)分綜合評(píng)估[4]。染色強(qiáng)度：0分，無色；1分，淡黃色；2分，棕黃色；3 分，棕褐色；陽性細(xì)胞數(shù)：0 分，＜5.0%；1 分，5.0～25.0%；2 分，26%～50%；3 分，＞50%。最終得分=染色強(qiáng)度得分×陽性細(xì)胞數(shù)得分，陰性為0～1分。陽性（+）：2分；陽性（++）：3～4分；陽性（+++）：5～6分。胎盤組織中血清VF陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 相關(guān)性 分析臍靜脈血血清VF 與胎兒宮內(nèi)HOMAIR、血清25（OH）D3及SHBG的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson分析，以r檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍靜脈血相關(guān)指標(biāo)比較 研究組VF 及SHBG、胰島素、FBG、血脂及HOMA-IR水平高于對(duì)照組，25（OH）D3低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臍靜脈血相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of related indexes of umbilical venous blood between the two groups()

表1 兩組臍靜脈血相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of related indexes of umbilical venous blood between the two groups()

注：VF，內(nèi)脂素；D3［25（OH）D3］，血清25-羥基維生素D3；SHBG，血清性激素結(jié)合球蛋白；FBG，空腹血糖；HOMA-IR，胰島素抵抗指數(shù)

組別對(duì)照組（n=50）研究組（n=50）t值P值HOMA-IR 1.44±0.22 2.08±0.33 11.410 0.000 VF（mmol/L）3.12±0.95 5.13±1.29 8.872 0.000 25（OH）D3（mmol/L）38.76±8.62 27.31±5.23 8.030 0.000 SHBG（mmol/L）2.09±0.32 2.77±0.74 5.964 0.000胰島素（mmol/L）8.24±1.32 12.18±2.96 8.596 0.000 FBG（mmol/L）4.15±0.27 5.28±0.74 10.144 0.000血脂（mmol/L）1.85±0.22 2.62±0.26 15.986 0.000

2.2 兩組胎盤組織中血清VF 陽性率比較 研究組胎盤組織中血清VF 陽性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎盤組織中血清VF陽性率比較Table 2 Comparison of serum VF positive rate in placental tissue between the two groups[n(%)]

2.3 臍靜脈血血清VF與胎兒宮內(nèi)HOMA-IR、血清25（OH）D3 及SHBG 的相關(guān)性分析 臍靜脈血血清VF 與胎兒宮內(nèi)HOMA-IR 呈正相關(guān)（r=0.576，P=0.000）；臍靜脈血血清VF與血清25（OH）D3呈負(fù)相關(guān)（r=-0.512，P=0.000）；臍靜脈血血清VF與血清SHBG呈正相關(guān)（r=0.535，P=0.000）。

3 討論

內(nèi)脂素又被稱為前B細(xì)胞克隆增強(qiáng)因子，是最近發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，主要在內(nèi)臟細(xì)胞中高水平表達(dá)，可降低血糖，具有類胰島素特性。內(nèi)脂素能結(jié)合胰島素受體，激活胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，以此降低血糖。相關(guān)文獻(xiàn)[5]中報(bào)道妊娠期糖尿病孕婦機(jī)體中內(nèi)脂素表達(dá)水平增加，可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞應(yīng)激性，提高相關(guān)應(yīng)激因子的表達(dá)水平，增加胰島細(xì)胞所致?lián)p傷產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，GDM 的發(fā)生發(fā)展與孕婦機(jī)體血清VF 密切相關(guān)[6]。臨床實(shí)踐表明，GDM 孕婦機(jī)體血清VF表達(dá)水平提升，會(huì)增加機(jī)體HOMA-IR水平。但臨床對(duì)于臍靜脈血中血清VF水平與胎兒宮內(nèi)胰島素抵抗的研究較少。

VF能促進(jìn)機(jī)體肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取并減少肝糖原的生成，增強(qiáng)機(jī)體前脂細(xì)胞合成甘油三酯并促進(jìn)其聚集，且近年來多項(xiàng)研究報(bào)道胰島素抵抗與內(nèi)臟脂肪因素的異常表達(dá)密切相關(guān)[7]。VF能提升L6肌肉細(xì)胞、3T3-L1脂細(xì)胞對(duì)機(jī)體中葡萄糖的攝取量，加強(qiáng)對(duì)H4IIEc3肝細(xì)胞葡萄糖釋放量的抑制作用，以此進(jìn)一步降低血糖。同時(shí)，VF促脂肪細(xì)胞合成，且具有促脂肪細(xì)胞分化的作用，但其在脂肪細(xì)胞中的釋放機(jī)制目前臨床尚未完全明確[8]。在女性妊娠期間臍血內(nèi)脂素含量伴隨妊娠周期增加而提升，且在分娩后會(huì)進(jìn)一步增加，會(huì)在新生兒娩出后臍靜脈血中高表達(dá)。本研究結(jié)果表明，研究組臍靜脈血血清VF、SHBG、胰島素、FBG、血脂水平及HOMA-IR 均高于對(duì)照組，而研究組血清25（OH）D3低于對(duì)照組（P＜0.05）；且進(jìn)一步顯微檢查顯示，現(xiàn)胎盤組織中血清VF陽性細(xì)胞檢出率較高，進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。除FBG、空腹胰島素外，血清SHBG可作為診斷IR的可靠標(biāo)志，臨床常用血清 25（OH）D3評(píng)價(jià)維生素 D 狀況，其水平與GDM 孕婦IR 密切相關(guān)，在GDM 發(fā)生與進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[9-10]。經(jīng)過分析臍靜脈血血清VF 與胎兒宮內(nèi)HOMA-IR、血清25（OH）D3及SHBG的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)臍靜脈血血清VF與胎兒宮內(nèi)HOMA-IR呈正相關(guān)、臍靜脈血血清VF與血清25（OH）D3呈負(fù)相關(guān)、臍靜脈血血清VF與血清SHBG呈正相關(guān)，表明臍靜脈血血清VF高表達(dá)會(huì)增加胎兒宮內(nèi)IR的風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)間接提升血清SHBG 水平，降低血清25（OH）D3水平，GDM 孕婦機(jī)體中血清VF 高表達(dá)，會(huì)導(dǎo)致IR，從而誘導(dǎo)血糖及血脂水平升高，雖VF無法直接經(jīng)過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，但處于IR狀態(tài)的部分孕婦機(jī)體中血糖、血脂因子會(huì)高水平聚集，通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒機(jī)體中血脂及血糖代謝紊亂，增加胰島素抵抗風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

綜上所述，臍靜脈血血清VF含量較高，雖不直接通過胎盤屏障，但會(huì)間接誘導(dǎo)胰島素抵抗指數(shù)增加，兩者呈正相關(guān)，婦產(chǎn)科需加強(qiáng)血清VF指標(biāo)的檢查，可作為診斷妊娠期糖尿病的有效指標(biāo)。