夏果毅，劉蘇來，宋穎輝，譚志國，鄭核，彭創(chuàng)

（1.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，湖南長沙410005；2.湖南省邵陽市中心醫(yī)院肝膽外科，湖南邵陽422000）

Takasaki 教授[1-2]在1998年提出Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法肝切除術(shù)理論，按照Takasaki 教授肝分段法VI，VII 為肝右段，起初用于開腹肝切除術(shù)中。1991年，Reich 等[3]報道了第1 例腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy）的病例，經(jīng)過30年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除從最初的肝部分切除、左肝外葉切除擴展到半肝切除、肝段以及亞段肝切除，其安全性和有效性已經(jīng)得到廣泛認可[4]。近年來，國內(nèi)外專家將Glisson 蒂鞘外解剖橫斷法靈巧應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中取得了令人滿意的效果[5-6]。但右肝后葉位置深，暴露困難，肝內(nèi)管道變異較多，切肝平面難以把控，所以在腹腔鏡肝切除領(lǐng)域按DSS-B 分級屬于高難度手術(shù)[7]，故只能在少數(shù)大型肝膽外科中心才能完成。而如何安全有效的阻斷入肝血流則是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟[8]。本研究回顧性分析湖南省人民醫(yī)院43 例行腹腔鏡右肝后葉切除患者臨床資料，探討鞘外法與鞘內(nèi)法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術(shù)中安全性及近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2015年1月1日—2019年9月30日間于湖南省人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡右肝后葉切除患者的臨床資料，制定納入以及排除標準，43 例患者符合研究要求，本組男23 例，女20 例；年齡39～76 歲；術(shù)前均完善上腹部CT 平掃+增強+血管成像以及上腹部MRI+MRCP，確定病變部位均位于右肝后葉；43 例患者均完成全腹腔鏡右后葉切除，無中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示原發(fā)性肝細胞癌33 例，其他肝臟良性腫瘤10 例（肝血管瘤5 例，肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生3 例，肝腺瘤2 例）。根據(jù)肝蒂處理方式將鞘外解剖法分為鞘外組，鞘內(nèi)解剖法分為鞘外組。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴病變位于Couinaud 分段VI，VII 段的原發(fā)性肝細胞癌和良性腫瘤；⑵腫瘤直徑<10 cm；⑶肝功能為Child A 級以上，剩余有效肝功能體積>50%；⑷腹腔鏡下解剖性右肝后葉切除；⑸患者無麻醉以及腹腔鏡手術(shù)禁忌。排除標準：⑴除原發(fā)性肝細胞癌以外其他類型肝臟惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；⑵合并膽管結(jié)石；⑶腫瘤侵犯達到或超過右后葉肝蒂根部；⑷腫瘤侵犯右肝靜脈；⑸合并其他惡性腫瘤；⑹合并糖尿病，冠心病，腎功能不全，結(jié)核、嚴重腎病或接受支架植入手術(shù)需長期口服抗凝、抗癆、或激素類藥物治療者等影響患者康復(fù)的慢性疾??；⑺患有精神疾??；⑻長期用藥、不能配合隨訪者；⑼無法耐受氣腹；⑽中轉(zhuǎn)開腹；⑾資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

鞘外解剖法處理右后葉Glisson 蒂（鞘外組）：全麻后，分腿位，頭高腳低，左側(cè)傾斜30°。常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。臍上右側(cè)2 cm 處置入10 mm Trocar 為觀察孔，右腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar，為主操作孔，5 mm Trocar 于右腋中線肋緣下及肋間隙穿刺作為輔助操作孔。劍突下，左腹直肌外緣分別穿刺10 mm Trocar 和12 mm Trocar 為助手操作孔。直視下根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整穿刺孔位置。探查腹腔后常規(guī)切除膽囊，預(yù)置Pringle 阻斷帶，用超聲刀沿Rouvier 溝打開腹側(cè)以及背側(cè)肝背膜，吸引器配合雙極電凝鈍性推開Rouvier 溝腹側(cè)和背側(cè)肝實質(zhì)，顯露右后葉Glisson 鞘，用“金手指”順著Glisson 鞘后方將右后葉肝蒂套通，“哈巴狗夾”阻斷后觀察缺血線證實為右后葉肝蒂，強生切割閉合器離斷右后葉肝蒂，沿缺血線繪制預(yù)切線，隨后游離右肝周圍韌帶，顯露第二肝門，超聲刀“翻書法”從足側(cè)向頭側(cè)開始斷肝，切面大血管以及膽管用Hem-o-lock 夾夾閉后切斷，小血管用超聲刀或者Ligasure 凝斷，顯露右肝靜脈末梢枝，找到右肝靜脈主干，向第二肝門推進，結(jié)扎右肝靜脈屬支以及部分肝短靜脈，全程顯露右肝靜脈右后緣，沿途注意有無粗大的右肝后下，后中，后上靜脈[斷肝過程中心靜脈壓維持在1～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]（圖1A）。將標本移除裝袋，取下腹部適宜切口取出標本袋，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，留置引流管。固定管道縫合，縫合鞘孔后結(jié)束手術(shù)。

鞘內(nèi)解剖法處理右后葉Glisson 蒂（鞘內(nèi)組）：體位以及Trocar 布局同鞘外組，常規(guī)切除膽囊，預(yù)置Pringle 阻斷帶，電凝鉤靠近肝十二指腸韌帶右緣，向Rouvier 溝方向打開表面漿膜，循膽囊動脈游離出右肝動脈，解剖出右后動脈用Hem-o-lock 雙重結(jié)扎，牽開肝右動脈，顯露后方門靜脈主干，緊貼門靜脈主干向肝內(nèi)進一步分離就能容易顯露門靜脈右后支，隨后用絲線聯(lián)合Hem-o-lock 雙重結(jié)扎（圖1B），肝表面就能出現(xiàn)明顯缺血線。斷肝過程同鞘外組。

圖1 術(shù)中圖片A：鞘外法解剖右后葉肝蒂；B：鞘內(nèi)法解剖右后葉肝蒂Figure 1 Intraoperative picturesA:Anatomy of the right posterior liver pedicle by extrathecal method;B:Anatomy of the right posterior liver pedicle by intrathecal method

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中失血量，手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，近期并發(fā)癥（胸腹水、膽瘺、腹腔感染等）發(fā)生率，以及術(shù)后第3 天肝功能指標[總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），凝血酶原時間（PT）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計數(shù)據(jù)包進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗；雙側(cè)P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TBIL、ALB、AST、ALT、PT 的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組病理類型均主要以原發(fā)性肝細胞癌為主，疾病構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標比較

鞘外組手術(shù)時間短于鞘內(nèi)組[（191.72±38.11）minvs.（231.54±37.26）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者術(shù)中失血量，術(shù)后第3天肝功能指標、PT、住院時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。鞘外組術(shù)后出現(xiàn)2 例胸腔積液，保守治療后治愈；3 例出現(xiàn)腹腔積液，予以利尿后治愈；1 例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)腹腔引流管引流保守治療后治愈。鞘內(nèi)組術(shù)后出現(xiàn)1 例膈下積液予以B 超引導(dǎo)下穿刺引流治愈；1 例出現(xiàn)腹腔積液，利尿后治愈；1 例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)腹腔引流管引流保守治療后治愈。兩組未出現(xiàn)死亡病例以及嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo IIIa 級以上）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative variables between two groups

3 討論

右肝后葉位置深，視野差，解剖游離較為困難，第二肝門以及右肝靜脈根部顯露難度較大，斷肝平面難以把控，出血難以控制，故右肝后葉切除是腹腔鏡肝切除中較難術(shù)式[9]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年來發(fā)展迅速，其獨特視角以及放大效應(yīng)更能清晰解剖肝內(nèi)管道，對解剖性肝切除有其獨有優(yōu)勢，腹腔鏡右后葉切除可行性以及安全性已經(jīng)得到廣泛認可[10]，逐漸成為各大肝膽外科中心常規(guī)術(shù)式[11-12]，。

目前右后葉肝蒂區(qū)域阻斷常用有鞘外和鞘內(nèi)法兩種方式[13-14]。本研究中29 例使用鞘外法阻斷，14 例使用鞘內(nèi)法阻斷行腹腔鏡右后葉切除，圍手術(shù)期無死亡病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，兩種阻斷方法均安全切實可行。兩組患者在術(shù)中失血量、術(shù)后肝功能、凝血酶原時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種方法均有效處理右后葉肝蒂,都是選擇性的阻斷患肝的血流同時保留了正常肝組織的血流，對阻斷的最終結(jié)果并無本質(zhì)差別，故術(shù)后肝功能以及凝血酶原時間無顯著差異。腹腔鏡操作熟練的主刀醫(yī)生處理第一肝門以及斷肝過程中對出血的預(yù)判能力較強，故術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)無顯著差異。本研究中兩組患者手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，鞘內(nèi)法需分別解剖并離斷肝動脈及門靜脈，可能損傷門靜脈及門短血管導(dǎo)致需要花費大量時間去縫合血管甚至被迫中轉(zhuǎn)開腹，而鞘外法無需打開Glisson 鞘，僅需在Rouviere 溝套出右后葉肝蒂直接橫斷即可，不但降低了副損傷發(fā)生的幾率，而且縮短了手術(shù)操作時間。但需準確找到Glisson 鞘與肝實質(zhì)Laennec 膜之間的間隙[15-16]，對術(shù)者操作以及對第一肝門解剖的熟悉程度相對要求較高[17-18]。

需要強調(diào)的是鞘外法并不適用于需要淋巴結(jié)清掃以及需要膽腸吻合的患者，例如肝內(nèi)膽管細胞癌，肝門部膽管癌等。鞘外法解剖右后葉肝蒂需充分了解右后葉肝蒂解剖變異[19-20]，包括門靜脈右后葉分支形態(tài)和肝內(nèi)膽管匯合變異的方式。術(shù)前需充分完善肝膽增強CT 掃描，磁共振水成像以及膽道造影等檢查，近年來3D 打印技術(shù)廣泛利用更加有助于評估門靜脈以及膽管變異情況[21]，如門靜脈右后支呈獨立分支型（即P6 和P7 無共干或共干很短），右肝后葉膽管匯入左肝管等情況就不適用于鞘外法解剖。部分患者Rouviere 溝呈隱匿性[22]，難以判斷右肝后葉肝蒂準確位置，需切除較多肝實質(zhì)后才能將右后葉肝蒂顯露，這種情況下可能鞘內(nèi)解剖法較為安全[19,23]。切肝平面可通過缺血線從尾側(cè)入路找到肝右靜脈末梢[24]，沿肝右靜脈右后側(cè)向頭側(cè)推進，也可用術(shù)中B 超確定右肝靜脈行程[25]，鞘外法聯(lián)合熒光腹腔鏡反染能更加清楚的顯示肝實質(zhì)內(nèi)右肝后葉邊界。以右肝靜脈、肝實質(zhì)染色邊界，下腔靜脈前壁確定切肝平面，有助于安全、規(guī)范的完成解剖性肝切除[26-27]。在接近第二肝門時，要特別小心損傷V7 招致大出血，此時手術(shù)已經(jīng)進行較長、人疲馬乏，容易在接近勝利時中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中采取低中心靜脈壓（CVP）技術(shù)可有效控制術(shù)中出血[28]。

綜上，鞘外法與鞘內(nèi)法在腹腔鏡解剖性右肝后葉切除術(shù)中同樣安全[29-30]。術(shù)前應(yīng)該有充分的增強CT 及磁共振影像學(xué)資料以及對肝內(nèi)管道解剖結(jié)構(gòu)和變異情況充分了解，同時合理利用3D 打印、術(shù)中超聲以及熒光腹腔鏡染色技術(shù)精準的實施肝切除術(shù)。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、遴選合適患者、腹腔鏡手術(shù)操作熟練的前提下運用鞘外法能簡化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，值得臨床推廣。但不足之處為本研究為單中心數(shù)據(jù)分析，尚需多中心大樣本數(shù)據(jù)分析進行論證。鞘外法前景廣闊，在腹腔鏡肝切除經(jīng)驗欠豐富的臨床單位需合理利用手術(shù)技藝，逐漸從鞘內(nèi)法過渡到鞘外法。