麥圣龍，邢健強 ，黃雄高

0引言

先天性白內(nèi)障是引起兒童視力障礙的常見病[1]，早期診斷、及時治療對矯正形覺剝奪性弱視，恢復(fù)患兒視力具有重要意義[2]。兒童進行白內(nèi)障手術(shù)后，通常炎癥反應(yīng)比成人嚴重，且更易出現(xiàn)視軸區(qū)混濁和繼發(fā)性青光眼[3-4]。因此，近年有學(xué)者提出采用玻璃體手術(shù)器械進行先天性白內(nèi)障的微創(chuàng)手術(shù)治療[5]，以期減少術(shù)后反應(yīng)，最大限度減少并發(fā)癥，取得更好的治療效果。我院于2017-11/2018-12采用23G玻璃體切除系統(tǒng)通過角鞏膜緣路徑進入前房，對先天性白內(nèi)障患者行前囊膜環(huán)形切除、白內(nèi)障抽吸、人工晶狀體(IOL)植入、后囊膜環(huán)形切除及前段玻璃體切除術(shù)，治療效果良好，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2017-11/2018-12海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科收治的先天性白內(nèi)障患兒11例19眼，其中男7例11眼，女4例8眼；年齡3～8(平均4.5±1.5)歲；雙眼患者8例，單眼患者3例。納入標準：(1)符合先天性白內(nèi)障的診斷標準；(2)白內(nèi)障遮蓋視軸，影響視力；(3)既往無眼部手術(shù)史。排除標準：(1)合并全身或嚴重的心、肝、腎等器官疾?。?2)合并永存原始玻璃體增生癥、外層滲出性視網(wǎng)膜病等眼部其他疾病或者眼部畸形；(3)其他原因引起的白內(nèi)障；(4)存在全身麻醉手術(shù)禁忌證。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，并得到倫理審查委員會批準。所有患兒監(jiān)護人均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位熟練的手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前術(shù)眼充分散瞳，全身麻醉。開瞼器開瞼，于上方角膜緣做以穹窿為底的小結(jié)膜瓣，用隧道刀距角膜緣1.5mm處做3mm×1.5mm隧道，暫不進入前房。使用15度穿刺刀于右眼顳下8∶00位、顳上10∶00位(左眼顳下4∶00位、顳上2∶00位)角鞏膜緣經(jīng)少許結(jié)膜做穿刺口形成至少1mm的短隧道進入前房，于顳下穿刺口安放灌注管，顳上穿刺口為23G玻切頭插入口。使用Constellation玻璃體切除超聲乳化一體機，在前房灌注玻璃體切除模式下(最大負壓300mmHg，切割速率5000次/分)玻切頭的切割口朝向晶狀體囊袋將前囊中央5.5mm區(qū)域環(huán)形切除，交替使用注吸模式和玻切模式(最大負壓500mmHg，切割速率2500次/分)將晶狀體皮質(zhì)仔細抽吸，并進行前囊膜下抽吸拋光。黏彈劑填充前房及囊袋，3.0mm穿刺刀上方角鞏膜預(yù)備隧道切口處入前房，從上方角鞏膜緣隧道切口植入IOL于囊袋內(nèi)，然后縫合上方角鞏膜切口1針，封閉切口。前房灌注下，用23G玻切頭抽吸清除前房及IOL下黏彈劑，玻切頭伸入IOL下，切割口朝向后囊膜，環(huán)形切除后囊中央4.5mm區(qū)域[6]，同時經(jīng)后囊切除區(qū)切除中央前部玻璃體。調(diào)整IOL位置后拔除23G玻切頭及灌注管，水密經(jīng)結(jié)膜的角鞏膜切口，確認無虹膜嵌頓，前房穩(wěn)定，切口無滲漏。前房注入10mg/mL頭孢呋辛液0.1mL，上方球結(jié)膜下注射地塞米松0.1mL，術(shù)畢無菌敷料遮蓋。本組患兒術(shù)前均采用IOL Master和眼部A型超聲檢測眼球參數(shù)，應(yīng)用SRK-T公式計算IOL度數(shù)，考慮到本組患兒年齡3～8歲，因此患眼均欠矯10%進行IOL植入[7]，均選擇Tecnis折疊式后房丙烯酸IOL。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼2～3wk。

1.2.2觀察指標記錄手術(shù)及術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后1mo內(nèi)每周進行門診隨訪復(fù)診，此后每月隨訪1次，隨訪3～24(平均6.0±3.0)mo，觀察患兒的視力(小數(shù)視力表)、眼壓、虹膜、瞳孔及IOL位置、囊膜增殖、晶狀體后視軸區(qū)有無混濁等情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后眼壓的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。等級資料手術(shù)前后的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況所有患兒手術(shù)過程均順利。術(shù)中前房灌注下，前房深度穩(wěn)定，無虹膜脫出、嵌頓；前后囊膜切除精準、邊緣圓滑、大小可控；IOL均植入囊袋內(nèi)，位置居中，無IOL夾持發(fā)生；無瞳孔變形、玻璃體脫出及眼內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢，角鞏膜緣切口均水密。手術(shù)過程見圖1。

圖1 手術(shù)過程 A：做上方角鞏緣部隧道切口；B：前房灌注下，23G玻切頭行晶狀體前囊膜環(huán)形切除；C：玻切頭抽吸白內(nèi)障皮質(zhì)；D：植入IOL后，玻切頭深入IOL后，行后囊膜中央環(huán)形切除；E：玻切頭在后囊切除區(qū)行前段玻璃體切除；F：角鞏膜緣切口水密，術(shù)畢，前、后囊環(huán)形切除口清晰可見。

2.2手術(shù)前后視力情況本組患兒術(shù)前最佳矯正視力<0.1者15眼(79%)，0.1～0.3者4眼(21%)，0.4～0.6者0眼，>0.6者0眼；術(shù)后3mo時最佳矯正視力<0.1者2眼(11%)，0.1～0.3者5眼(26%)，0.4～0.6者8眼(42%)，>0.6者4眼(21%)，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=16.214，P=0.022)。

2.3手術(shù)前后眼壓情況本組患兒術(shù)前眼壓12～18(平均14.79±1.55)mmHg，術(shù)后第1d，1wk，1、3mo眼壓分別為12～18(平均15±1.7)、13～23(平均15.74±2.28)、13～25(平均15.74±2.53)、14～19(平均16.15±1.54)mmHg，手術(shù)前后各時間點眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.859，P=0.154)。術(shù)后隨訪無切口滲漏所致眼壓偏低，1例6歲單眼男性患兒術(shù)后第1wk眼壓升高至23mmHg，1mo時隨訪達25mmHg，間斷給予布林佐胺及噻嗎洛爾滴眼液，2次/日，1wk后復(fù)查眼壓控制良好。

2.4術(shù)后眼部檢查情況本組患兒術(shù)后第1d均出現(xiàn)上方球結(jié)膜輕微充血、水腫。角膜透明、無水腫，前房深、清，瞳孔居中、無變形，輕度房水閃輝。散瞳后見晶狀體前后囊環(huán)形切除口，IOL正位。前置鏡檢查眼底無明顯異常。隨訪期間除部分患兒出現(xiàn)角鞏緣切口層間輕度混濁(但視軸區(qū)透明)外，眼前節(jié)、IOL及眼底均未見明顯異常，視軸區(qū)透明，IOL居中于囊袋內(nèi)，囊袋增殖不嚴重，均未引起IOL傾斜或異位，無虹膜后黏連、前段葡萄膜炎癥及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

先天性白內(nèi)障最常見的術(shù)后并發(fā)癥是后發(fā)性白內(nèi)障[3, 8]，對患兒術(shù)后視功能的康復(fù)造成嚴重影響。如何有效預(yù)防和避免后發(fā)性白內(nèi)障，已成為目前眼科臨床研究的熱點和難點問題[9]。研究證實，先天性白內(nèi)障術(shù)后形成后發(fā)性白內(nèi)障的主要發(fā)病機制是殘留于囊膜上的晶狀體上皮細胞增生、移行，形成Elschig珍珠樣小體和纖維增生導(dǎo)致后囊膜混濁[10]。此外，玻璃體前界膜也成為晶狀體上皮細胞增生所依附的支架[11]。手術(shù)創(chuàng)傷所致的眼內(nèi)色素細胞游走、增生及術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)過程中的炎癥反應(yīng)也參與后發(fā)性白內(nèi)障的形成[12]。因此，先天性白內(nèi)障術(shù)中減少創(chuàng)傷，后囊膜切除聯(lián)合前段玻璃體切除及加強術(shù)后抗炎治療成為手術(shù)治療先天性白內(nèi)障的共識[13]。

與成人白內(nèi)障手術(shù)常用的超聲乳化抽吸術(shù)相比，23G玻璃體切除系統(tǒng)用于兒童先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療，具有手術(shù)操作更為方便、微創(chuàng)的優(yōu)勢。與成年人相比，兒童晶狀體囊膜較厚、韌性較強，無論應(yīng)用撕囊鑷還是截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊，均易導(dǎo)致前囊膜放射狀撕裂，或致撕囊口過于偏離中心[14]。為了預(yù)防術(shù)后后囊膜增生混濁，術(shù)中需行中央部后囊膜環(huán)形撕除[15]。應(yīng)用常規(guī)的方法，無論是在植入IOL前或后進行，均易導(dǎo)致后囊撕破口不規(guī)整、過大或過小及玻璃體脫出，從而增加手術(shù)難度和前房操作，加重術(shù)后反應(yīng)。此外，玻璃體的處理也是手術(shù)的難點。如沒有玻璃體切除系統(tǒng)，使用傳統(tǒng)的囊膜剪不僅前段玻璃體切除范圍不夠，還可能殘留玻璃體纖維嵌頓，造成IOL后期偏位和瞳孔變形，甚至還會導(dǎo)致玻璃體對視網(wǎng)膜的牽引，誘發(fā)更為嚴重的并發(fā)癥[16]。以上因素均表明23G玻璃體切除系統(tǒng)用于兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)的必要性。

本研究嘗試將23G玻璃體切除系統(tǒng)用于治療先天性白內(nèi)障，我們的應(yīng)用體會與相關(guān)報道基本相同[17]。臨床應(yīng)用證實，23G玻切頭用于晶狀體前、后囊膜的環(huán)形切除精準簡單、大小易控，尤其避免了常規(guī)撕囊方法所致的放射狀撕裂，也確保了環(huán)形切除口的居中性。23G玻切頭管徑大小完全足夠用于多數(shù)硬度不特別高的先天性白內(nèi)障的抽吸和黏彈劑的清除[6]。應(yīng)用23G玻璃體切除系統(tǒng)行先天性白內(nèi)障手術(shù)最大的優(yōu)勢是處理后囊膜的環(huán)形切除及前段玻璃體的切除，兩者可在手術(shù)中共同完成，同時避免了后囊膜切開玻璃體相關(guān)并發(fā)癥[6]。該方法的應(yīng)用最大限度地避免了后發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生，確保術(shù)后視軸區(qū)透明。此外，本研究采用角膜緣入路的方式進行手術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。該方法通過角膜緣切口進入前房，所有手術(shù)操作均在前房進行，操作方便，晶狀體切除更完整，植入IOL僅需擴大原切口[18]。本組患兒19眼手術(shù)過程順利，操作安全，無玻切頭切除相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

以往已有學(xué)者嘗試將23G玻璃體切除系統(tǒng)應(yīng)用于先天性白內(nèi)障的手術(shù)治療，結(jié)果證實23G玻璃體切除系統(tǒng)行晶狀體及前段玻璃體切除，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高程度優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕[19]。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上進行了Ⅰ期IOL植入，取得了良好的術(shù)后視力恢復(fù)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。與成年人相比，兒童IOL植入術(shù)對IOL屈光度的計算需要考慮兒童眼軸發(fā)育的需要，保留一定的生理性遠視。根據(jù)以往的研究結(jié)果，本研究對IOL植入患兒保留10%的遠視欠矯，可以在患兒有一定的視力(以避免弱視)的條件下，促進視軸發(fā)育[7]。此外，應(yīng)用23G玻璃體切除系統(tǒng)行先天性白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)注意兒童眼球壁薄，硬度較低等特點，需確保角膜緣入路切口的水密[20]。23G玻切口外徑為0.64mm，為確保切口水密，本組病例采用帶少許球結(jié)膜的角鞏緣隧道切口入前房，切口寬度約0.8mm，既方便灌注管和玻切頭的插入，也確保術(shù)中前房穩(wěn)定，大大增加了術(shù)中前房操作的安全性，使術(shù)后反應(yīng)最大限度降低。本組病例全部采用上方角鞏膜隧道切口Ⅰ期囊袋內(nèi)植入IOL，并縫合切口1針。所有患兒無切口漏水、虹膜的嵌頓脫出等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，本研究應(yīng)用23G玻璃體切除系統(tǒng)進行兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)過程簡單，安全有效。術(shù)后患兒視力明顯改善，眼壓穩(wěn)定，手術(shù)反應(yīng)輕，視軸透明無混濁。本研究結(jié)果表明，將23G玻璃體切除系統(tǒng)應(yīng)用于兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)，對術(shù)中處理后囊膜和玻璃體，預(yù)防術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生具有明顯優(yōu)勢。但由于本組病例較少，該優(yōu)勢尚需更多臨床樣本的觀察和分析進一步評價與證實。