許澤鵬，田 妮，龍心光，俞曉藝，安美霞，劉求紅，王小川，鐘瑞英，劉 紅，廉麗華

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)是由于血糖升高，眼內(nèi)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者眼底微血管病變以及視力受損的代謝性疾病[1-2]。隨著糖尿病病程進(jìn)展，20%～40%的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%的患者視力喪失[3]。因此，定期復(fù)查對控制DR病程尤為重要[4]?，F(xiàn)有技術(shù)手段眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)[5]、吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiogrsphy,ICGA)[6]可清晰顯示眼底病變，但這種有創(chuàng)檢查可能會引起惡心、嘔吐和過敏等反應(yīng)[7-8]，不適合用于需要反復(fù)多次檢查跟蹤DR病程。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography, OCTA)是一種新興血管成像技術(shù)[9]，通過不同橫斷面掃描收集反射的OCT信號幅度的變化，探測血管腔內(nèi)的血細(xì)胞的運(yùn)動，通過采用SSADA等不同算法[10]，能夠高分辨率地呈現(xiàn)出視網(wǎng)膜各個血管層的血流圖像。相對比于FFA、ICGA, OCTA是一種定量、客觀的檢查技術(shù)，并且測量方便，適用于多次檢查，追蹤DR病情發(fā)展變化。本研究通過評價OCTA在DR診斷中的作用，為臨床應(yīng)用OCTA提供數(shù)據(jù)支持。

1資料和方法

1.1資料

1.1.1研究類型應(yīng)用OCTA觀察DR患者與非糖尿病患者黃斑區(qū)血流特點(diǎn)的隨機(jī)臨床試驗(randomized clinical trials, RCTs)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)英文或中文文章；(2)DR患者為觀察組；(3)非糖尿病患者為對照組；(4)以O(shè)CTA為檢查方法；(5)圖像掃描模式為中心凹3mm×3mm視網(wǎng)膜血流模式。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)綜述類文獻(xiàn)；(2)研究類型、干預(yù)措施不符；(3)非臨床研究；(4)無非糖尿病患者對照；(5)無法獲取全文或原始研究數(shù)據(jù)不能提??；(6)病例報道。

1.1.4干預(yù)措施兩組患者均采用OCTA檢查相應(yīng)視網(wǎng)膜血管指標(biāo)。選取視網(wǎng)膜淺層(superior capillary plexus, SCP)及深層毛細(xì)血管層(deep capillary plexus, DCP)，將所得圖像劃分為以黃斑中心凹為圓心，直徑為3mm的圓，采用機(jī)器自帶分析軟件得到3mm×3mm范圍內(nèi)的血管線性密度(vascular density, VD)以及黃斑中心凹無血管區(qū)域(foveal avascular zone, FAZ)數(shù)據(jù)。

1.1.5評價指標(biāo)評價指標(biāo)包括：淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層血管線性密度(VDSCP)、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管層血管線性密度(VDDCP)、淺層FAZ面積、淺層FAZ周長。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略計算機(jī)檢索Medline、Embase、Web of Science、PubMed、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。以“optical coherence tomography angiography”“OCT angiography”“OCTA”“diabetic retinopathy”“diabetic maculopathy”檢索詞分別為主題詞和自由詞檢索Medline、Embase、Web of Science、PubMed，以“光學(xué)相干斷層掃描血管成像”“OCT血管成像”“OCTA”“DR”“糖尿病黃斑病變”檢索詞分別為主題詞和自由詞檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間從建庫截止到2020-09-20。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評估方法采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行質(zhì)量評價，以評估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量和適用性，納入的每一項研究都由兩位研究者獨(dú)立評估，如果存在差異，通過討論解決差異。

1.2.3文獻(xiàn)篩選和資料提取由獨(dú)立的兩名研究成員對納入文獻(xiàn)分別進(jìn)行資料提取，資料內(nèi)容包括：(1)文獻(xiàn)的基本特征：題目、出版年、文獻(xiàn)出處、作者等；(2)納入研究的基線特征：如樣本量、性別、年齡等；(3)研究的干預(yù)措施、評價指標(biāo)。最后數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉比對，進(jìn)一步討論解決有差異的研究問題。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用Endnote X9進(jìn)行文獻(xiàn)的排重和篩選；Microsoft Excel 2013 整理數(shù)據(jù)；STATA 16進(jìn)行Meta分析。本研究采用的結(jié)局指標(biāo)：VDSCP、VDDCP、FAZ面積、FAZ周長，均為計量資料，選擇均數(shù)差(weight mean difference,WMD)進(jìn)行分析，研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析，并結(jié)合Ι2定量判斷異質(zhì)性大小。若P≤0.05且Ι2>50%，提示異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并，若不滿足P≤0.05且Ι2>50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并。均計算95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)并作森林圖，Meta分析的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。納入文獻(xiàn)超過10篇的采用漏斗圖直觀展示納入文獻(xiàn)的對稱性，采用Begg法評估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過綜合檢索共獲得文獻(xiàn)435篇，其中中文文獻(xiàn)92篇，英文文獻(xiàn)343篇，Endnote X9進(jìn)行文獻(xiàn)的排重128篇，剩余307篇，閱讀文題和摘要后初篩排除文獻(xiàn)217篇，剩余90篇，閱讀全文復(fù)篩排除文獻(xiàn)66篇，最終納入文獻(xiàn)24篇[11-34]。共納入研究眼數(shù)2305眼，其中觀察組1349眼，對照組956眼，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。

2.2納入研究的一般情況最終有24篇文獻(xiàn)，全部為中文或英文，共2305眼納入系統(tǒng)評價，納入患者一般情況見表1。納入文獻(xiàn)為期刊論文或?qū)W位論文。納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2、3。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價總結(jié)。

圖3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果。

表1 納入研究一般情況

2.3評價指標(biāo)

2.3.1DR組與對照組的VDSCP的Meta分析入選14個研究，進(jìn)行異質(zhì)性分析，P≤0.05且Ι2>50%，逐一敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除任一研究后異質(zhì)性均無明顯下降(表2)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-5.78，95%CI：-7.67～-3.88，P<0.05)，見圖4。為控制方法學(xué)的異質(zhì)性，對發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，采用Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚量化檢測得到Z=0.55，P>0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚，漏斗圖見圖5。

圖4 DR組與對照組的VDSCP的Meta分析。

圖5 DR組與對照組的VDSCP的漏斗圖。

表2 逐一剔除每項研究后VDSCP的Meta分析

2.3.2DR組與對照組的VDDCP的Meta分析入選12個研究，進(jìn)行異質(zhì)性分析，P≤0.05且Ι2>50%，逐一敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除任一研究后異質(zhì)性均無明顯下降(表3)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值位于無效線左側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-5.08，95%CI：-6.49～-3.67，P<0.05)，見圖6。為控制方法學(xué)的異質(zhì)性，對發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，采用Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚量化檢測得到Z=1.03，P>0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚，漏斗圖見圖7。

圖6 DR組與對照組的VDDCP的Meta分析。

圖7 DR組與對照組的VDDCP的漏斗圖。

表3 逐一剔除每項研究后VDDCP的Meta分析

2.3.3DR組與對照組的FAZ周長的Meta分析入選7個研究，進(jìn)行異質(zhì)性分析，P≤0.05且Ι2>50%，逐一敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除任一研究后異質(zhì)性均無明顯下降(表4)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值位于無效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.57，95%CI：0.36～0.78，P<0.05)，見圖8。為控制方法學(xué)的異質(zhì)性，對發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，采用Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚量化檢測得到Z=0.90，P>0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

表4 逐一剔除每項研究后FAZ周長的Meta分析

圖8 DR組與對照組的FAZ周長的Meta分析。

2.3.4DR組與對照組的FAZ面積的Meta分析入選19個研究，進(jìn)行異質(zhì)性分析，P≤0.05且Ι2>50%，逐一敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除任一研究后異質(zhì)性均無明顯下降(表5)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，合并效應(yīng)值位于無效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.08，95%CI:0.06～0.10，P<0.05)，見圖9。為控制方法學(xué)的異質(zhì)性，對發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，采用Begg法進(jìn)行發(fā)表偏倚量化檢測得到Z=0.42，P>0.05，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚，漏斗圖見圖10。

圖9 DR組與對照組的FAZ面積的Meta分析。

圖10 DR組與對照組的FAZ面積的漏斗圖。

表5 逐一剔除每項研究后FAZ面積的Meta分析

3討論

據(jù)統(tǒng)計，病程超過20a的糖尿病患者，60%以上會發(fā)生DR改變[35]。因此，早期診斷、定期復(fù)查是防治DR的重要手段。現(xiàn)有DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：FFA、ICGA可清晰顯示出視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管的二維圖像[36]，可定性用于DR的診斷、預(yù)后判斷。但對于滲漏明顯的患者，造影劑的滲漏和積聚會干擾病變深度和范圍的判斷[37]。而且這種有創(chuàng)操作可能會引起全身的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐和過敏等[7-8]。此外，F(xiàn)FA、ICGA只能定性判斷血管病變情況，依賴于醫(yī)師個人的主觀經(jīng)驗，短期細(xì)微的變化不顯著。這些局限性都限制了FFA、ICGA在追蹤DR病程的應(yīng)用。

OCTA是一種源于OCT基礎(chǔ)上的血管成像技術(shù)，通過測量組織的縱向內(nèi)部結(jié)構(gòu)，具有三維成像以及掃描快速的優(yōu)勢[38]。其原理是根據(jù)向組織發(fā)射弱相干光并測量反射光的時間延遲，通過重復(fù)執(zhí)行的B掃描，進(jìn)行運(yùn)動對比度的檢測，當(dāng)掃描到組織中運(yùn)動的物體時(如血管中的紅細(xì)胞等)，會得到發(fā)生改變的光學(xué)反射信號，以此實現(xiàn)血管的可視化。并且可將各個掃描橫斷面信息重組，建立視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜三維血管圖像[39]。但因為高精度要求，因此對于要求患者屈光介質(zhì)清晰、固視良好[40]。

有研究證明，OCTA可檢出DR早期的微動脈瘤(microaneurysms, MAs)病變。在一項FFA與OCTA的對比研究中，F(xiàn)FA標(biāo)記的58% MAs也在OCTA可見，大多數(shù)微動脈瘤見于中間(23%)和深部毛細(xì)血管叢(22%)[41]。Soares等[42]也發(fā)現(xiàn)，OCTA對比于FFA，雖然存在檢出率不足的缺點(diǎn)，但成像更清晰，而且對于血管瘤的三維定位更準(zhǔn)確。

此外，多項研究表明，DR患者與健康者對比，在各層視網(wǎng)膜血管密度有明顯差異[17-18]。視網(wǎng)膜血管密度是DR早期的病理改變之一，其主要表現(xiàn)為血管密度進(jìn)行性下降，甚至?xí)纬赏耆臒o灌注區(qū)。通過與健康組的對比，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者黃斑中心凹旁的淺、深層毛細(xì)血管網(wǎng)密度與DR嚴(yán)重程度呈反比[43]。Abdelshafy等[44]的結(jié)論佐證了這一觀點(diǎn)，隨著DR的發(fā)展，視網(wǎng)膜血管密度呈現(xiàn)一個下降趨勢，而這一參數(shù)與視力下降相關(guān)?？蛋匚髌湛裳泳徤踔聊孓D(zhuǎn)這種進(jìn)展，在一項6mo的隨訪中發(fā)現(xiàn)，注藥前通過OCTA檢查，將DR患者分為缺血組與非缺血組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康柏西普可有效延緩缺血組淺層血管密度的進(jìn)一步下降，并可提高視網(wǎng)膜深層血管密度[45]。

FAZ主要的營養(yǎng)來源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，DR患者黃斑旁中心凹血管異常的代謝環(huán)境，會對FAZ造成損害，導(dǎo)致FAZ擴(kuò)大或變形。FFA僅能從二維層面了解FAZ的形狀，但這僅依賴于經(jīng)驗，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，此外也存在個體差異。而OCTA檢查中FAZ圖像的周長和面積可以量化。輕至中度非增生型DR常見小的FAZ，而大的FAZ常見于增生型DR患者[46]。因此臨床上可以用FAZ大小來評估DR的發(fā)展進(jìn)程[47]。但也有研究證明，盡管普通人與DR患者的FAZ面積等存在差異，但抗VEGF似乎不能明顯縮小FAZ[48]。這可能與注藥次數(shù)、隨訪時間有關(guān)系，仍需大量的樣本和長時間觀察隨訪來進(jìn)一步研究。

OCTA作為一種新型的檢測方法，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于DR等多種眼底疾病的診斷之中。但其診斷的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性尚需進(jìn)一步驗證。本次研究通過對24篇文獻(xiàn)進(jìn)行評價分析，結(jié)果證明：DR患者與非糖尿病患者VDSCP、VDDCP、FAZ周長、FAZ面積均有顯著差異。因此，OCTA可能作為一種可靠的手段，用于DR患者長期病情追蹤。

本次研究也存在一定局限性：本研究異質(zhì)性較大，逐一敏感性檢驗未見異質(zhì)性明顯下降，進(jìn)一步研究分析，考慮組內(nèi)異質(zhì)性與DR分期可能存在相關(guān)關(guān)系。因此，尚需更大樣本量、更詳細(xì)的DR分期的數(shù)據(jù)來證明DR病變情況與OCTA的量化關(guān)系。

綜上所述，OCTA在DR的診斷中具有良好的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，通過OCTA可加強(qiáng)DR患者長期的隨訪觀察以及病情評估。但需要更大樣本量的亞組分析研究來證明，不同分期DR患者間存在差異，以減少組內(nèi)的異質(zhì)性。