李曉莊，殷文靜，范其佩，劉 鳳，吳俊姬

0引言

角膜潰瘍是我國三大主要致盲性疾病之一[1]。角膜的自身防御能力降低，內(nèi)源性或外源性致病因素都可能會使角膜炎發(fā)生，角膜炎使角膜上皮壞死、基質(zhì)脫落，進而導(dǎo)致角膜潰瘍。若角膜潰瘍患者未得到及時有效救治，將會對患者的視力造成嚴重損害；目前的治療方式主要為針對病因的治療，包括抗細菌、抗真菌等治療，單純的眼科常規(guī)治療并不能起到根治效果，且存在復(fù)發(fā)的風險。維生素C屬于水溶性維生素，近年來已被廣泛應(yīng)用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗研究顯示維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復(fù)發(fā)率低；但尚未有較為全面的系統(tǒng)評價。本研究通過對結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍的隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床角膜潰瘍的治療提供循證數(shù)據(jù)支持。

1資料和方法

1.1.1英文文獻檢索計算機檢索Embase、Cochrane library、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021-02正式發(fā)表的研究文獻；檢索策略為主題詞聯(lián)合自由詞；維生素C主題詞為“Ascorbic Acid”，自由詞為“Acid,Ascorbic”“L-Ascorbic Acid”“Acid,L-Ascorbic”“L Ascorbic Acid”“Vitamin C”“Hybrin”“Magnorbin”“Sodium Ascorbate”“Ascorbate Sodium”“Ascorbic Acid，Monosodium Salt”“Ferrous Ascorbate”“Ascorbate,Ferrous”“Magnesium Ascorbate”“Ascorbate,Magnesium”“Magnesium di-L-Ascorbate”“Magnesium di L Ascorbate”“di-L-Ascorbate,Magnesium”“Magnesium Ascorbicum”；角膜潰瘍主題詞為“Corneal Ulcer”，自由詞為“Ulcer,Corneal”“Keratitis,Ulcerative”“Keratitides,Ulcerative”“Ulcerative Keratitides”“Ulcerative Keratitis”。

1.1.2中文檢索詞計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2021-02正式發(fā)表的研究文獻；檢索策略：“角膜潰瘍”“維生素C”,采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索。

1.1.3納入標準(1)研究類型為臨床隨機對照研究，角膜炎、角膜潰瘍的診斷符合中華醫(yī)學會眼科學分會對于角膜潰瘍的診斷與鑒別診斷；(2)研究對象年齡、性別等無顯著性差異；(3)試驗組采用結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療，對照組僅采用常規(guī)治療。

1.1.4排除標準(1)動物實驗；(2)臨床個案報道；(3)文獻綜述；(4)重復(fù)文獻；(5)非結(jié)膜下給藥；(6)非隨機對照試驗。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施試驗組采用常規(guī)治療聯(lián)合結(jié)膜下注射維生素C；對照組單獨進行常規(guī)治療，包括散瞳、抗感染治療等。

1.2.2結(jié)局指標治療總有效率、復(fù)發(fā)率以及治愈時間。有效包括治愈(眼部刺激癥狀消失、角膜水腫、充血消失、角膜浸潤灶愈合)和有效(眼部刺激癥狀明顯緩解，角膜浸潤灶范圍縮小或浸潤減輕)；總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/各組病例總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/各組病例總例數(shù)×100%。

1.2.3評價方法

1.2.3.1提取資料由兩名研究者獨自進行文獻資料數(shù)據(jù)提取，納入內(nèi)容包括試驗第一作者、研究年份、試驗組與對照組干預(yù)措施以及結(jié)局指標；提取結(jié)束后相互核對，如有不同，交予第三研究者進行核對。

1.2.3.2研究質(zhì)量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入研究的方法學質(zhì)量進行偏倚風險評估。評價內(nèi)容包括：(1)隨機序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)對研究者和受試者施盲；(4)研究結(jié)局盲法評價；(5)結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報告研究結(jié)果；(7)其他偏倚。每個條目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

統(tǒng)計學分析：采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用OR(odds ratio)作為效應(yīng)值指標，根據(jù)文獻描述的療效評價標準，將治愈和有效合并為“有效”。連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)值指標，均給出95%可信區(qū)間(CI)和P值。采用P值和I2定量展示研究之間的異質(zhì)性，如P>0.05或I2<50%，表明研究之間的異質(zhì)性較小，異質(zhì)性小時采用固定效應(yīng)模型(FE)；若P<0.05或I2≥50%認為有異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型(RE)。對于發(fā)表偏倚采用Egger檢驗進行評價，若P<0.05則提示存在發(fā)表偏倚，同時采用剪補法對發(fā)表偏倚進行分析。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果通過以上檢索策略，共檢索文獻275篇文獻，其中英文文獻153篇，中文122篇，通過閱讀文獻標題、摘要，排除重復(fù)文獻、動物實驗研究、文獻綜述等不符合納入標準的研究，獲得33篇文獻。經(jīng)閱讀全文后，排除1篇非結(jié)膜下給藥研究，最終納入符合標準文獻32篇[2-33]，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖。

2.2納入研究的基本特征32個研究均來自于國內(nèi)，為單中心研究試驗，共納入病例4514例。納入研究的基本特征見表1；所有試驗均未提及對研究者或試驗者進行分配隱藏，有2篇文獻[6，13]提及知情同意書，4篇文獻[15，23，25，29]告知患者研究內(nèi)容；僅有1篇文獻[33]提及給藥后不良反應(yīng)，故無法評估是否存在其他潛在危險因素。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的偏倚風險評估采用Cochrane風險偏倚評估工具將納入研究進行偏倚風險評估。2篇[15，18]未提及隨機方法，17篇[2，4，8-13，17，19-21，24，26-27，29-30]為“隨機”，以上19篇均評價為“Unclear risk”，4篇[14，16，22，25]隨機方法為接診順序、入院順序以及入院日期單雙號，評價為“High risk”，9篇[3，5-7，23，28，31-33]說明隨機方式，如隨機數(shù)字表、抽簽法，評價為“Low risk”；所有文獻均未提及隱藏分組，但有4篇[15，23，25，29]文獻告知患者研究內(nèi)容，2篇[6，13]簽署知情同意書，研究者和受試者可能預(yù)測到分配結(jié)果，故評價為“High risk”；其余評價為“Unclear risk”。所有文獻均未提及對研究者和受試者施盲，但各項研究均明確規(guī)定給藥方式為結(jié)膜下注射給藥，故試驗實施偏倚較小，評價為“Low risk”；16篇[4，6-7，10，12，15，18-20，22，27-28，30-33]文獻未提及隨訪，評價為“Unclear risk”，其余文獻均提及隨訪，且依據(jù)數(shù)據(jù)推測并無失訪人員，故評價為“Low risk”；測量偏倚無法評估，評價為“Unclear risk”；所有研究均報道了預(yù)先設(shè)計的測量指標，評價為“Low risk”；目前結(jié)膜下給予維生素C僅用于國內(nèi)治療，所以語言偏倚將無法避免，故其他偏倚均為“High risk”(圖2、3)。

圖2 偏倚風險圖。

圖3 偏倚風險條形圖。

2.4Meta分析

2.4.1結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍臨床療效Meta分析30篇[2-20，23-33]文獻報道了治療的總有效率，異質(zhì)性分析結(jié)果提示各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應(yīng)模型)，結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74，P<0.00001)，說明結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療優(yōu)于單純常規(guī)治療(圖4)。

圖4 治療總有效率的Meta分析。

2.4.2結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍復(fù)發(fā)率Meta分析23篇[2-3，5，7-11，13-19，21-26，29，32]文獻報道了治療的復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性分析結(jié)果提示各研究間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應(yīng)模型)，結(jié)果提示兩組差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31，P<0.00001)，提示結(jié)膜下注射維生素C可以減少角膜潰瘍復(fù)發(fā)率(圖5)。

圖5 角膜潰瘍復(fù)發(fā)率的Meta分析。

圖6 角膜潰瘍治愈時間Meta分析。

圖7 刪除兩項研究后治愈時間Meta分析。

表2 結(jié)膜下注射維生素C治愈時間敏感性分析

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5安全性評價僅有一項研究[33]進行了兩組不良反應(yīng)比較，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生為3例，包括胃腸道反應(yīng)、惡心、面色潮紅；對照組為2例，包括惡心和胃腸道反應(yīng)，但兩組無顯著性差異(P=0.6454)。故暫未評價此治療方案的安全性。

2.6發(fā)表偏倚采用Stata12軟件中的Egger檢驗，復(fù)發(fā)率P=0.521，95%CI：-5.183，0.270，見圖8，提示不存在發(fā)表偏倚?？傆行蔖=0.019，95%CI：0.086，0.903，治愈時間P<0.01，95%CI：-8.270，-3.070，均提示存在發(fā)表偏倚，見圖9、10；基于此，運用剪補法增補虛擬文獻評估發(fā)表偏倚對Meta分析結(jié)果的影響，對于總有效率剪補前的固定效應(yīng)模型所得的OR=1.49,95%CI：1.267,1.713，P<0.01，運用剪補法修正后得到OR=3.924,95%CI：3.185,4.834，P<0.01，剪補前后95%CI均有統(tǒng)計學差異，結(jié)果穩(wěn)定，共補充了9篇文獻，見圖11。對于治愈時間剪補前的固定效應(yīng)模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補后固定效應(yīng)模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補前后效應(yīng)量無差別，提示結(jié)果穩(wěn)定，見圖12。

圖8 復(fù)發(fā)率的Egger檢驗。

圖9 總有效率的Egger檢驗。

圖10 治愈時間的Egger檢驗。

圖11 總有效率非參數(shù)剪補法修正后漏斗圖。

圖12 治愈時間非參數(shù)剪補法修正后漏斗圖。

3討論

角膜潰瘍是我國三大主要致盲性疾病之一[1],感染性角膜潰瘍在角膜潰瘍中排首位[34]，細菌、真菌以及病毒等病原菌是主要的致病原。在臨床發(fā)病過程中，患者會表現(xiàn)為眼部刺痛、燒灼感和異物感等癥狀，若不及時進行有效治療，嚴重者將導(dǎo)致失明，造成嚴重后果[33]。角膜潰瘍的基本病理過程是角膜膠原降解[35]。而角膜膠原分解酶可以分為由病原微生物產(chǎn)生的細菌性膠原酶以及由角膜固有細胞、免疫細胞產(chǎn)生的組織性膠原酶，既往研究[36]表明維生素C參與角膜愈合的所有階段。

近年來我國學者已將維生素C廣泛應(yīng)用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗研究顯示結(jié)膜下注射維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復(fù)發(fā)率低；但這些研究均為單中心，小樣本的隨機對照試驗，目前尚無較為全面的系統(tǒng)評價。

本研究首次采用Meta分析方法對近年來結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療對治療角膜潰瘍的有效性進行了系統(tǒng)分析，本次分析結(jié)果顯示：結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合常規(guī)治療對角膜潰瘍的臨床療效優(yōu)于單純使用常規(guī)治療(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74)；復(fù)發(fā)率低于對照組(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31)；治愈時間短于對照組(MD=-6.29，95%CI：-7.08，-5.51)。角膜為無血管組織，主要通過淚液、房水以及周圍血管獲得營養(yǎng)，本研究納入的給藥方式均為結(jié)膜下注射，而結(jié)膜下注射可以更好達到局部藥物濃度；同時隨著角膜潰瘍病程的延長，患者臨床癥狀逐漸加重[5]，常規(guī)眼科治療效果并不顯著，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合結(jié)膜下注射維生素C可以顯著降低角膜潰瘍復(fù)發(fā)率，減少患者治療時間。

本Meta分析研究仍存在一定局限性，主要有：(1)以上納入的32篇文獻均為我國學者進行的單中心臨床隨機試驗，存在一定的語言偏倚；所有的試驗研究均未提及分配方案的隱藏以及是否實施雙盲。仍有較多試驗研究未提及隨機分組方法，存在一定隨機偏差；(2)在安全性方面以上32篇研究文獻僅有一篇提及不良反應(yīng)，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P=0.6454)，安全性評價缺乏數(shù)據(jù)支持；(3)雖然所有研究均為結(jié)膜下注射維生素C，但給藥頻次不盡相同，有些研究給予患者每天1次結(jié)膜下注射并聯(lián)合結(jié)膜囊沖洗，有些研究每3天1次給藥，需要進一步研究證明給藥頻次或給藥劑量對于角膜潰瘍的影響。

綜上所述，結(jié)膜下注射維生素C聯(lián)合其他常規(guī)治療對于治療角膜潰瘍具有一定臨床可行性，聯(lián)合治療可提高治愈有效率，降低復(fù)發(fā)率以及縮短治愈時間，可作為角膜潰瘍一種輔助治療手段；本研究結(jié)果為臨床治療角膜潰瘍提供了一定的循證依據(jù)，但由于納入的研究證據(jù)強度較低，未來需要更多的多中心、隨機雙盲臨床試驗，從而提高維生素C治療角膜潰瘍療效的證據(jù)強度。

7田巍. 維生素 C 局部注射治療角膜炎、角膜潰瘍的臨床療效觀察. 醫(yī)學美學美容(中旬刊) 2015；2:207

10孫潔. 維生素C結(jié)膜下注射治療角膜潰瘍效果觀察. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2015;9(8)：155-156

11劉宇, 崔珊珊. 維生素C局部應(yīng)用治療角膜炎和角膜潰瘍的效果分析. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 2020;14(6):166-168