張 新，王曉華，李奕萍，任 俊，張雅蘭，苗永鳳，張 華

0引言

隨著電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，我國近視問題日益嚴(yán)重，且呈現(xiàn)逐漸低齡化趨勢。據(jù)調(diào)查研究顯示，我國中小學(xué)生近視率高達(dá)55%以上，大學(xué)生近視人數(shù)更是達(dá)到90%以上[1]。激光角膜屈光手術(shù)是臨床常見的屈光矯正手術(shù)，有較長的歷史。飛秒激光是一種近紅外激光，可精準(zhǔn)聚焦設(shè)定位置，通過光爆破作用對角膜進(jìn)行切割而不損傷其他組織，療效及安全性均較高[2-3]。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)采用飛秒激光制備角膜瓣，相較于傳統(tǒng)角膜刀制瓣更薄，更好地保留角膜基質(zhì)床，降低角膜瓣制作的風(fēng)險[4]。除制瓣方式的差異，切削方式也是屈光手術(shù)的變量。普通FS-LASIK采用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)從而矯正近視及散光，角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK(TG-LASIK)是個性化手術(shù)方式，以角膜地形圖為基礎(chǔ)，通過引導(dǎo)可改善前表面的不規(guī)則形態(tài)，從而改善視覺質(zhì)量[5-6]。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是將激光精準(zhǔn)定位在角膜基質(zhì)上直接進(jìn)行三維立體切削，制作角膜基質(zhì)內(nèi)鏡片，通過制作小切口的方式取出透鏡，與LASIK手術(shù)相比，SMILE僅需一臺儀器即可完成屈光手術(shù)全過程[7]。目前已有部分研究探討了FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE等手術(shù)方式的應(yīng)用效果及安全性[8-10]，但較少針對3種術(shù)式進(jìn)行對比，本研究比較了3種術(shù)式術(shù)后角膜形態(tài)、高階像差、成像質(zhì)量參數(shù)，探討三者的優(yōu)劣，旨在為手術(shù)方式的選擇提供參考。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究，納入2019-12/2020-02本院屈光中心收治的296例586眼單純近視或近視散光患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前最佳矯正視力≥1.0；(2)中央角膜厚度≥460μm；(3)自愿接受手術(shù)治療；(4)臨床資料完整，對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜病變者，如角膜營養(yǎng)不良、瘢痕、皰疹性角膜病等；(2)既往有眼部外傷史或其他眼部手術(shù)史者；(3)合并嚴(yán)重干眼、青光眼者；(4)合并全身系統(tǒng)性疾病者。在明確手術(shù)適應(yīng)證的前提下，患者自行選擇接受FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE手術(shù)，其中FS-LASIK組95例189眼，其中男49例，女46例，年齡27.41±6.25歲；TG-LASIK組104例205眼，男60例，女44例，年齡27.79±6.10歲；SMILE組97例192眼，男47例，女50例，年齡28.11±6.89歲。經(jīng)比較，各組患者性別組成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會認(rèn)定通過批準(zhǔn)。

1.2方法所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)醫(yī)師完成，F(xiàn)S-LASIK組、TG-LASIK組患者均采用Wavelight FS200飛秒激光機(jī)制作角膜瓣，角膜瓣厚度120μm，直徑8.5nm，邊緣切削角度為90°。采用準(zhǔn)分子激光機(jī)(wavelight ex500)準(zhǔn)分子切削，F(xiàn)S-LASIK組直接根據(jù)需要矯正的近視及散光度數(shù)進(jìn)行切削；TG-LASIK組在保證患者瞳孔<3.5mm條件下選取4幅重復(fù)性較好角膜地形圖，選擇topolyzer guided模式，觀察地形圖散光、臨床檢查結(jié)果散光度數(shù)與軸位的差異，散光軸位差<10°、散光度數(shù)差<0.75D，超過上述范圍即改為普通模式(wfo)；手術(shù)時在保證術(shù)眼瞳孔直徑與術(shù)前測定的直徑相匹配情況下調(diào)整角度，進(jìn)行角膜基質(zhì)的切削。對于術(shù)中出現(xiàn)前房溢氣、嚴(yán)重不透明氣泡層等影響瞳孔定位的病例均取消地形圖引導(dǎo)。切削完成后用含有0.001%地塞米松的平衡液沖洗角膜瓣并復(fù)位。SMILE組按照設(shè)定好的程序進(jìn)行角膜切削，激光斑距基質(zhì)透鏡為4.5μm，透鏡邊緣2.0μm，角膜瓣厚度120μm，直徑7.5～8.5mm，透鏡直徑6.0～6.5mm。術(shù)后給予人工淚液及左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液點(diǎn)眼。

觀察指標(biāo)：患者術(shù)前及術(shù)后6、12mo時檢查視力、屈光度、角膜地形圖、高階像差及對比敏感度。其中視力采用標(biāo)準(zhǔn)視力表，收集裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)，換算成LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；進(jìn)行眼節(jié)前檢查，收集6mm瞳孔直徑下角膜高階像差、球差、彗差及三葉草像差；進(jìn)行角膜地形圖檢查收集角膜表面規(guī)則指數(shù)(SRI)、表面非對稱指數(shù)(SAI)等指標(biāo)；采用WAVESCAN Vision3.68進(jìn)行視覺質(zhì)量檢查，獲得有眩光及無眩光條件下對比敏感度。

2結(jié)果

2.1各組手術(shù)前后視力比較各組患者術(shù)前均進(jìn)行充分評估，TG-LASIK組患者均成功進(jìn)行手術(shù)，無改行FS-LASIK手術(shù)患者。術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者UCVA、BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=1.274、85.632、5.714，P組間/時間/交互=0.115、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=2.714、28.526、4.178，P組間/時間/交互=0.104、<0.001、<0.001)。各組患者術(shù)前UCVA、BCVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12mo各組患者UCVA、BCVA值均明顯降低(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組手術(shù)前后視力比較

2.2各組手術(shù)前后屈光狀態(tài)比較術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=1.748、74.186、5.632，P組間/時間/交互=0.152、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.748、34.152、3.126，P組間/時間/交互=0.556、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=1.102、44.718、3.859，P組間/時間/交互=0.352、<0.001、<0.001)。各組患者術(shù)前球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12mo各組患者球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)均明顯降低(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組手術(shù)前后屈光狀態(tài)比較

2.3各組手術(shù)前后角膜地形圖檢查結(jié)果比較術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者SRI、SAI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=7.145、10.174、6.258，均P<0.001；F組間/時間/交互=4.178、9.526、3.859，均P<0.001)。術(shù)前各組患者SRI、SAI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12mo TG-LASIK組SRI、SAI均顯著低于SMILE組、FS-LASIK組(P<0.001)；SMILE組、FS-LASIK組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組手術(shù)前后角膜地形圖檢查結(jié)果比較

2.4各組手術(shù)前后波前像差比較術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者總高階像差、彗差、三葉草像差、球差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=7.415、15.152、8.526，F(xiàn)組間/時間/交互=5.125、13.256、8.552，F(xiàn)組間/時間/交互=3.528、9.632、4.115，F(xiàn)組間/時間/交互=7.415、35.265、9.632，均P<0.001)。術(shù)前各組患者總高階像差、彗差、三葉草像差、球差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12mo時FS-LASIK組總高階像差、彗差、球差及術(shù)后6mo時三葉草像差顯著高于TG-LASIK組、SMILE組(P<0.05);術(shù)后6、12mo時SMILE組球差顯著低于TG-LASIK組(P<0.05)，見表4。

表4 各組手術(shù)前后波前像差比較

2.5各組手術(shù)前后視覺質(zhì)量比較術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者無眩光下1.5、3.0、6.0、12.0、18.0c/d下對比敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=0.526、4.125、3.968，P組間/時間/交互=0.665、<0.001、0.003；F組間/時間/交互=1.335、15.748、4.526，P組間/時間/交互=0.258、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=1.025、4.152、3.015，P組間/時間/交互=0.452、<0.001、0.010；F組間/時間/交互=6.526、10.274、7.112，均P<0.001；F組間/時間/交互=10.415、14.126、13.296，均P<0.001)。術(shù)前術(shù)后不同時間各組患者有眩光下1.5、3.0、6.0、12.0、18.0c/d下對比敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間/時間/交互=0.748、6.152、4.010，P組間/時間/交互=0.526、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.745、12.415、5.829，P組間/時間/交互=0.526、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=0.665、6.526、3.859，P組間/時間/交互=0.652、<0.001、<0.001；F組間/時間/交互=10.145、8.529、7.148，均P<0.001；F組間/時間/交互=6.259、10.274、7.552，均P<0.001)。各組患者術(shù)前各空間頻率下對比敏感度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12mo時TG-LASIK組在無眩光及有眩光時12.0、18.0c/d頻率下對比敏感度顯著高于SMILE組、FS-LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表5、6。

表5 各組手術(shù)前后無眩光下不同空間頻率下對比敏感度

3討論

屈光不正手術(shù)矯正方式多樣，為患者及醫(yī)師提供了更多的選擇，評估各種方式的效果及安全性是臨床應(yīng)用的前提。FS-LASIK、TG-LASIK、SMILE作為臨床常見的手術(shù)方式，探討其特點(diǎn)、優(yōu)勢、安全性對于手術(shù)方式的選擇可提供更多參考依據(jù)。視力及屈光度是屈光不正重要手術(shù)效果指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，3種術(shù)式術(shù)后患者視力及屈光度明顯改善，且三組組間比較未見明顯差異，提示3種術(shù)式均可較好地改善近視患者屈光不正狀態(tài)，改善患者視力，這一結(jié)果與既往報道的3種手術(shù)術(shù)式對近視視力改善效果類似[11-12]。

除UCVA，更好的視覺質(zhì)量也是屈光手術(shù)術(shù)后患者及醫(yī)師追求的目標(biāo)，視覺質(zhì)量受多種因素影響，其中角膜表面規(guī)則程度即為重要影響因素[13]。角膜屈光手術(shù)是通過切削角膜組織從而改變角膜表面屈光力達(dá)到矯正的目的，在手術(shù)過程中多種手術(shù)因素均可導(dǎo)致角膜表面對稱性的降低，包括術(shù)中不規(guī)則切削、角膜瓣制作基質(zhì)床狀態(tài)、切削時中心位置的偏移等；此外飛秒激光進(jìn)行角膜組織切割時可能出現(xiàn)氣泡的不連續(xù)、凹陷，在手術(shù)操作過程中可對角膜表面產(chǎn)生細(xì)微劃傷，引起角膜表面規(guī)則性改變[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后TG-LASIK手術(shù)患者SRI、SAI等角膜規(guī)則程度指標(biāo)顯著低于其他兩組，提示該術(shù)式可減少手術(shù)引起的角膜不規(guī)則及不對稱。與其他兩種術(shù)式比較，TG-LASIK手術(shù)是一種個性化手術(shù)方式，手術(shù)操作是基于個體角膜前表面形態(tài)開展，其切削信息來自角膜地形圖，因此受個體瞳孔、環(huán)境等差異的影響較小；另外該術(shù)式在術(shù)中對虹膜及瞳孔進(jìn)行精確的定位及追蹤，減少手術(shù)中的偏心切削，提高切削的準(zhǔn)確性，這些可能為降低角膜表面不規(guī)則程度的重要原因[16]。

像差是影響光學(xué)成像的因素，目前傳統(tǒng)的LASIK手術(shù)主要矯正低階像差，在這一過程中可引入高階像差；另外對于高度散光、不規(guī)則角膜的患者這些改變可更為明顯，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)更為復(fù)雜的高階像差[17-18]。本研究中3種術(shù)式患者FS-LASIK高階相差最高，明顯高于其他兩組，提示FS-LASIK手術(shù)不可避免可增加術(shù)后高階像差。目前認(rèn)為屈光手術(shù)后高階像差增加的原因主要為角膜前表面形態(tài)為非球面，且中間曲率高于周邊，手術(shù)可使得這種特性發(fā)生變化，近視程度越高，切削后剩余的基質(zhì)床越薄，角膜形態(tài)改變越大，因此術(shù)后引入的高階像差也越大。在3種術(shù)式中，TG-LASIK術(shù)式彗差增加較少，其原因可能為TG-LASIK手術(shù)可通過角膜地形圖采集到角膜、瞳孔、虹膜特征，在這些特征的引導(dǎo)下進(jìn)行精確切削，較少因切削偏心導(dǎo)致的彗差增加[19-20]；而SMILE手術(shù)患者引入的球差較少，其原因可能為一方面該術(shù)式切削直徑較大，另一方面在術(shù)中使用負(fù)壓吸引眼球，在術(shù)中能保持眼球的固定，降低眼位偏移對手術(shù)的影響；另外該術(shù)式在切削模式中加入降低球差的設(shè)計(jì)，降低高階像差的產(chǎn)生[21]，既往唐忞等[22]開展的一項(xiàng)研究也證實(shí)TG-LASIK術(shù)后高階像差、球差、彗差均方根值均顯著低于FS-LASIK組；王嘉南等[23]也比較了FS-LASIK及SMILE手術(shù)對角膜高階像差的影響，結(jié)果顯示FS-LASIK手術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)球差、總高階像差及三葉草像差的變化，SMILE主要以球差為主，兩者比較FS-LASIK手術(shù)術(shù)后各高階像差參數(shù)均高于SMILE，本研究與其研究結(jié)果類似。

表6 各組手術(shù)前后有眩光下不同空間頻率下對比敏感度

對比敏感度是評估視覺質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，本研究對3種手術(shù)術(shù)后對比敏感度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在無眩光及有眩光的環(huán)境下，TG-LASIK組在無眩光及有眩光時12.0、18.0c/d頻率下對比敏感度顯著高于SMILE組、FS-LASIK組，結(jié)合上文參數(shù)研究結(jié)果分析其原因可能為TG-LASIK手術(shù)可降低角膜不規(guī)則程度、高階像差的產(chǎn)生，在術(shù)中虹膜定位技術(shù)也可避免眼位偏移對散光軸位的影響[24-25]。

綜上，F(xiàn)S-LASIK、TG-LASIK、SMILE 3種手術(shù)均可獲得較為滿意的治療效果，但TG-LASIK術(shù)后像差增加較小，角膜形態(tài)更規(guī)則。本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，且還有較多因素可影響視覺質(zhì)量，未來仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證研究。