張均維 黃旭東 蔡弟 王桂浩

巨大肝血管瘤是肝臟良性腫瘤，起病隱匿，發(fā)病機(jī)制尚不明確。隨著病情進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)腹痛、腹脹等臨床癥狀，部分患者有破裂出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。手術(shù)雖可獲得確切療效，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床具有嚴(yán)格的適應(yīng)證。介入栓塞作為微創(chuàng)治療方案，已在臨床應(yīng)用[2-3]，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究比較了近年來于淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院84例接受不同栓塞材料治療的患者的臨床效果。

資料與方法

一、 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合國際肝膽胰協(xié)會(huì)共識(shí)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者均在本院接受介入栓塞治療；③患者臨床資料完整，年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝血管瘤體直徑<10.0 cm；②已發(fā)生破裂出血者。

二、 介入栓塞治療方法

行DSA造影，記錄血管瘤病變直徑、數(shù)目及部位。再在DSA透視指引下進(jìn)行栓塞。治療結(jié)束后給予常規(guī)保肝治療。

三、CDFI檢查方法

患者平臥，暴露腹部后，先以常規(guī)超聲對肝體進(jìn)行平掃，找到血管瘤病變區(qū)域，記錄病灶回聲、顯像特點(diǎn)。再切換至CDFI模式，設(shè)置聲速與入射角<60°、取樣容積2～4 cm。記錄血流特點(diǎn)和腫瘤直徑，根據(jù)曾慶樂分型標(biāo)準(zhǔn)和CDFI結(jié)果記錄血供分型結(jié)果[6]。在治療前、治療后3個(gè)月及治療后6個(gè)月時(shí)行CDFI檢查，記錄瘤體直徑。比較三種血供分型患者治療效果，分析腫瘤直徑判斷治療效果的價(jià)值。

四、療效評價(jià)

在術(shù)后6個(gè)月時(shí)參照世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)，記錄療效[7]。以瘤體縮小率≥75%、臨床癥狀消失為顯效，50%≤瘤體縮小率<75%、臨床癥狀改善為有效，瘤體縮小率<50%為無效。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CDFI檢查結(jié)果

CDFI檢查結(jié)果顯示治療前84例患者中23例富血供型(27.38%)，47例少血供型(55.95%)，乏血供型14例(16.67%)。不同血供特點(diǎn)患者CDFI影像表現(xiàn)見圖1。

A：富血供型，CDFI可見瘤體周圍血流信號(hào)豐富，病灶內(nèi)可見動(dòng)脈血流頻譜；B：少血供型，CDFI可見瘤體周邊有環(huán)形血流信號(hào)，病灶內(nèi)有星點(diǎn)狀血流信號(hào)；C：乏血供型，CDFI可見病灶內(nèi)有少許血流信號(hào)，肝血管瘤周邊未檢測出動(dòng)脈血流信號(hào)。

二、 臨床資料

觀察組和對照組患者性別、年齡、體重指數(shù)及肝血供特點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 臨床資料

三、 介入栓塞治療效果

84例患者中48例接受平陽霉素碘化油栓塞治療，為觀察組，另36例為對照組。治療后3個(gè)月和治療后6個(gè)月時(shí)兩組患者血管瘤體直徑顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3個(gè)月時(shí)觀察組瘤體直徑顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后6個(gè)月時(shí)瘤體直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 瘤體大小 (cm，±s)

四、住院情況

觀察組和對照組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 住院時(shí)間、費(fèi)用及不良反應(yīng)

五、 不同病理特征患者治療情況

ROC分析結(jié)果顯示，肝血管瘤直徑判斷平陽霉素碘化油栓塞治療效果的AUC為0.743(95%CI=0.559～0.657，SE=0.079，P=0.028)，敏感度為0.833，特異度為0.583，截?cái)嘀禐?3.21 cm。見圖2。

圖2 肝血管瘤直徑判斷平陽霉素碘化油栓塞治療效果的ROC分析結(jié)果

表4 觀察組不同血供分型療效[n(%)]

討 論

巨大肝血管瘤是源于胚胎發(fā)育和分化異常所致的肝血管畸形，其中肝海綿狀血管瘤占比超過50%，而肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)直接關(guān)系肝血管瘤栓塞治療方案的確定[8]。因而，本研究通過CDFI重點(diǎn)觀察患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，顯示富血供型和少血供型是巨大肝血管瘤主要類型，這與李洪波等[9]的報(bào)道一致。平陽霉素是目前臨床常用的抗腫瘤抗生素，已有多項(xiàng)報(bào)道將其用于肝血管瘤治療，且獲得顯著效果[10-11]。本研究將其與博萊霉素對比，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月時(shí)平陽霉素組瘤體直徑顯著小于博萊霉素組，提示平陽霉素較博萊霉素起效時(shí)間短，對肝血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞的早期抑制破壞作用更為顯著。另外，近年來有學(xué)者提出應(yīng)重視患者心理因素在肝血管瘤治療中的作用[12]。因而，對于巨大型肝血管瘤患者，平陽霉素碘化油能在短期內(nèi)迅速縮小瘤體直徑，這有助于減小患者心理壓力，提高患者對后續(xù)治療的依從性。與博萊霉素比較，平陽霉素碘化油栓塞材料具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究還對比了不同肝血供特點(diǎn)患者平陽霉素碘化油栓塞效果，對于富血供型患者，藥物經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入瘤體后，可迅速達(dá)到局部病灶[13]。而平陽霉素碘化油可在瘤體內(nèi)存留較長時(shí)間，緩慢持續(xù)釋放藥性，從而破壞肝血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血栓極化。而乏血供型經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)入瘤體的有效藥物成分較少，影響藥物吸收所致。但部分富血供患者存在動(dòng)靜脈瘺，影響藥效吸收[14]。另外，巨大型肝血管瘤瘤體較大，病灶個(gè)數(shù)較多，受患者體位因素影響，進(jìn)針時(shí)未能到達(dá)部分瘤體內(nèi)，且藥物劑量不足，造成療效較差。因而，術(shù)前應(yīng)通過CDFI充分評估瘤體血流動(dòng)力學(xué)特征，明確瘤體個(gè)數(shù)和解剖位置，這對保證治療效果具有重要意義。

另外，瘤體直徑也是影響介入栓塞治療療效的因素之一。隨著瘤體直徑增加，肝血管瘤多為多支動(dòng)脈供血，部分患者還伴有纖維間隔[15]，這增加了CDFI檢出側(cè)支供血?jiǎng)用}的難度，還可能影響平陽霉素在瘤體局部的沉積。本文利用ROC分析瘤體直徑預(yù)測平陽霉素碘化油介入栓塞治療效果的價(jià)值，結(jié)果顯示其敏感度達(dá)0.833，截?cái)嘀禐?3.21 cm，說明單用平陽霉素對于瘤體直徑超過13.21 cm的患者療效欠佳。對于此類患者，賈科峰等[16]建議可聯(lián)合肝穿刺瘤體內(nèi)注射平陽霉素的方法提高臨床療效。但本文為回顧性分析，缺乏相關(guān)資料，有關(guān)聯(lián)合治療效果還有待今后進(jìn)一步前瞻性對比觀察。

綜上，平陽霉素碘化油栓塞治療效果肯定，尤其對于富血供型患者，療效顯著。