謝青 王文青 雷青芬 閆雪華

患者男性，43歲，因“腰背部疼痛1月，眼黃、尿黃2周”于2020年9月30日收住入院。于1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，伴腰部活動受限，未行診療。入院前2周出現(xiàn)眼黃、尿黃，腰背部疼痛加重，腹脹、尿少，24 h尿量約600 mL，無惡心、嘔吐、無腹痛、大便正常。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“乙肝肝硬化失代償期 細(xì)菌性腹膜炎 腰椎間盤突出”，給予“硫普羅寧、異甘草酸鎂保肝、頭孢曲松鈉”抗感染、保肝等治療后出院，為行進(jìn)一步診治，就診于我科。既往史：20年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時肝功正常，無明顯不適未行診療。于2019年9月患者單位體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常(ALT 106.2 U/L，AST 142 U/L， TBil 82.8 μmol/L ，Alb 36.3 g/L ，HBV-DNA 1.37E+02 IU/mL)，腹部B超提示肝實質(zhì)回聲增粗，脾、胰腺、門靜脈系統(tǒng)未見異常。自行口服恩替卡韋0.5 mg 1/d，規(guī)律抗病毒治療11個月。2020年2月無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，咳嗽伴有少量白色黏痰，此后近6月間斷出現(xiàn)發(fā)熱(未測體溫)，自行服用連花清瘟等藥物對癥治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)結(jié)核史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)家族、遺傳性疾病史，否認(rèn)冶游及煙酒嗜好，無長期服用損肝藥物史。

體格檢查：營養(yǎng)中等，肝病面容。全身皮膚、黏膜、鞏膜輕度黃染，肝掌陽性，無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心、肺未查及明顯陽性體征。腹微膨隆，無腹壁靜脈曲張及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音4次/min。腰第4～5壓痛陽性。雙下肢輕度水腫。

輔助檢查：肝功能：TBil 118.9 μmol/L，DB 52.4 μmol/L，IB 66.5 μmol/L，ALT 61 U/L，AST 120 U/L，ALP 144 U/L，GGT 50 U/L，Alb 27.5 g/L，Glb 35.1 g/L。血常規(guī)：WBC 5.5×109/L，N 56%，Hb 141 g/L，PLT 144×109/L，凝血：PT 16.4 s，PTA 46.5%。HBVM：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+，高敏HBV-DNA：2.15E+01 IU/mL。腫瘤標(biāo)記物：AFP 8.9 ng/mL，CA125 566 U/mL。肝炎系列：甲、丙、丁、戊、EB病毒、巨細(xì)胞病毒均為陰性；免疫三項：陰性；肝炎相關(guān)自身抗體：抗平滑肌抗體陽性；結(jié)核抗體陰性、γ釋放試驗：陰性；腹腔積液：提示漏出液；血沉13 mm/h；血培養(yǎng)：布魯氏菌生長；虎紅平板試驗陽性，血清凝集試驗陽性：1∶400(4+)。上腹部CT：肝硬化 脾大 腹腔積液 食管胃底靜脈曲張。腰椎核磁：L4/5、L5/S1椎間盤變性并突出L5、S1異常信號考慮終板炎。臨床診斷：1.乙肝肝硬化失代償期 門靜脈高壓 食管胃底靜脈曲張 脾大 腹腔積液；2.布魯氏桿菌??；3.腰椎間盤突出。給予恩替卡韋抗病毒，異甘草酸鎂、促肝細(xì)胞生長素、思美泰保肝，呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿，血漿、人血白蛋白支持治療。并給予腰部制動。

患者入院后體溫波動于36.5～38.6 ℃之間。肝功能ALT、AST波動于61～38/120～77 U/L?？偰懠t素波動于118～95 μmol/L之間?？紤]患者肝功能異常，暫未行抗感染治療，腰部疼痛持續(xù)加重。給予對癥治療患者肝功能較入院前好轉(zhuǎn)后，結(jié)合布魯氏桿菌專家共識，給予多西環(huán)素 100 mg 1/12 h ；環(huán)丙沙星200 mg 1/12 h對癥抗感染治療。于1周后患者體溫復(fù)常，腰部疼痛顯著緩解，肝功能好轉(zhuǎn)。

討論本例患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，入院前11月因肝功能異常開始規(guī)律口服恩替卡韋抗病毒治療。8月前有藏區(qū)工作牛羊接觸史和食用不熟牛羊肉史。7月前出現(xiàn)發(fā)熱，1月前腰痛伴活動受限。入院后完善虎紅平板及血清凝集試驗均陽性，滴度1:400，血培養(yǎng)布魯氏桿菌，腰椎核磁提示腰骶椎終板炎，布魯氏桿菌病診斷明確。完善腹部CT等相關(guān)檢查，該患者已進(jìn)展至肝硬化失代償期，給予常規(guī)保肝、退黃等治療肝功無明顯改善。參考指南，給予肝毒性相對較小的多西環(huán)素聯(lián)合環(huán)丙沙星抗布魯氏桿菌治療后，患者發(fā)熱、腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膽紅素逐漸下降，一般情況好轉(zhuǎn)出院[1]。乙肝病毒感染呈世界范圍內(nèi)流行，未經(jīng)抗病毒治療的慢性乙型病毒性肝炎患者肝硬化的年發(fā)生率可高達(dá)10%。年齡，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，C基因型，病毒持續(xù)復(fù)制，合并HCV、HDV、HIV感染，嗜酒，肥胖等為CHB進(jìn)展為肝硬化的重要危險因素[2]。布魯氏桿菌病是一種人畜共患傳染病[3]，傳播途徑多樣[4-5]，可導(dǎo)致多系統(tǒng)受損，最常累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，累及肝臟時的主要表現(xiàn)有肝炎、肝脾腫大，外周淋巴結(jié)腫大等，病理學(xué)改變有炎性細(xì)胞浸潤、庫普弗細(xì)胞增生、肉芽腫等[6-8]。有研究發(fā)現(xiàn)1/3伴有轉(zhuǎn)氨酶升高的布魯氏桿菌病患者肝臟受累，血培養(yǎng)陽性、高凝集滴度是其布魯氏桿菌病累及肝臟的獨立危險因素，不同程度的肝實質(zhì)炎癥及肉芽腫是其主要病理特征[9]。布魯菌病合并病毒性肝炎時，肝損傷更重，部分患者因白蛋白下降出現(xiàn)腹腔積液[10]。本例報道提示慢性乙型病毒性肝炎基礎(chǔ)上合并布魯氏桿菌感染可能導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展，甚至發(fā)展為肝硬化失代償期?；谝腋魏喜⒉疾〉奈墨I(xiàn)甚少，具體機制尚不清楚。一方面可能與乙肝病毒持續(xù)復(fù)制肝細(xì)胞受損基礎(chǔ)上并發(fā)布魯氏桿菌感染通過逃避肝免疫耐受機制進(jìn)駐肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，活動期激活肝星狀細(xì)胞并轉(zhuǎn)化為纖維化表型加重肝臟纖維化，導(dǎo)致肝硬化進(jìn)程加快，病情加重。另一方面持續(xù)長時間的內(nèi)毒素血癥、慢性化膿性改變、感染誘發(fā)的免疫損傷等機制均有可能對肝臟造成損傷[11]。本例報告提示臨床工作中遇到慢性乙型病毒性肝炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀時需詳細(xì)詢問藏區(qū)工作史，牛羊肉接觸史等，警惕布魯氏桿菌的感染，以免延誤病情，為臨床工作提供一定的參考。