彭魯峰 趙海軍 王沙沙 李軍海

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250100；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

急危重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)的主要目標(biāo)是穩(wěn)定患者的病情和挽救患者的生命，然而隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，ICU患者的死亡率仍然呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)[1-2]。此外，我國(guó)醫(yī)學(xué)疾病譜的改變使得人們?cè)絹?lái)越關(guān)注臨終與死亡的問(wèn)題，很多患者在面臨生命的盡頭通常選擇拒絕維持生命功能的治療，使得臨終護(hù)理逐漸成為一種社會(huì)性的需要；因此，ICU護(hù)士的角色也逐漸從維持患者生命功能轉(zhuǎn)為臨終護(hù)理[3]。臨終護(hù)理作為一種社會(huì)文化現(xiàn)象越來(lái)越受到重視[4]。正確的臨終護(hù)理知識(shí)、技能以及態(tài)度，將直接影響臨終患者的生命質(zhì)量[5-6]。因此，本研究從臨終護(hù)理的角度，深入了解ICU護(hù)士在臨終護(hù)理方面的體驗(yàn)與感觸，為促進(jìn)高質(zhì)量的臨終護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，抽取濟(jì)南市2所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)士為研究對(duì)象，進(jìn)行個(gè)人的半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):自愿參加本調(diào)查研究；ICU護(hù)理工作年限≥1年；具有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn):ICU護(hù)理管理者。樣本量以資料飽和為為主，最終納入訪談對(duì)象11名。研究對(duì)象的一般資料，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(n=11)

1.2方法

1.2.1資料收集 根據(jù)研究目的和相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，向相關(guān)的護(hù)理專(zhuān)家征求意見(jiàn)，對(duì)2名ICU護(hù)士(非本次研究對(duì)象)進(jìn)行預(yù)訪談后，最終確定訪談提綱，包括(1)在照顧臨終患者過(guò)程中，您都會(huì)想到什么？(2)在ICU照顧臨終的患者，您都有哪些感受？(3)在ICU的護(hù)理工作中，您感覺(jué)是困難的還是容易的?您是如何體驗(yàn)這個(gè)過(guò)程的?(4)在遇到困難的時(shí)刻，您是如何應(yīng)對(duì)的，需要什么來(lái)支持您的工作？(5)您對(duì)當(dāng)前臨終關(guān)懷持怎樣的態(tài)度，對(duì)于今后良好的臨終護(hù)理工作的開(kāi)展又有什么意見(jiàn)或建議？同意參加的護(hù)士選擇恰當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn)，并進(jìn)行錄音，每次訪談時(shí)間為30～40 min，并在訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)換成文字。

1.2.2資料整理與分析 訪談錄音全部轉(zhuǎn)化為文字后，采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法進(jìn)行整理[7]。轉(zhuǎn)錄時(shí)一定要反復(fù)聆聽(tīng)錄音并對(duì)錄音資料進(jìn)行分析，仔細(xì)回憶當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景，確保內(nèi)容分析的準(zhǔn)確性，從而提煉出主題。

1.3倫理問(wèn)題 本研究遵循知情同意的原則，在訪談前向調(diào)查對(duì)象解釋本次研究目的和方法，且所有資料僅作為本次研究之用。

2 結(jié)果

2.1主題1：復(fù)雜情感的交織 大部分訪談對(duì)象表明在照顧臨終患者通常會(huì)感受到殘酷和溫情。ICU臨終患者(特別是年齡小的患者)在與護(hù)士建立良好的關(guān)系后，他們的離去會(huì)對(duì)護(hù)士的心靈造成更大的創(chuàng)傷。N8：“那是個(gè)讓人心碎的回憶，記得當(dāng)時(shí)患者呼吸已經(jīng)非常困難，必須使用呼吸機(jī)治療，他的生命也可能隨時(shí)會(huì)離去，但是他擔(dān)心的不是自己卻是治療費(fèi)用的問(wèn)題，我感覺(jué)很無(wú)力?！盢6：“他們中有的是年華正茂的青年，還有美好的未來(lái)可以去享受，有的則是遲暮之年，可是無(wú)論哪一種都能感覺(jué)到生命的殘酷?！盢9：“一個(gè)老爺爺，80多歲了，在這住了半年之久吧，他家屬每天來(lái)看望他都會(huì)帶一個(gè)錄音機(jī)，是老爺爺?shù)膶O女給他彈琴的聲音，每天都不斷更新，還會(huì)喊著‘爺爺，爺爺，你快點(diǎn)回來(lái)’……”生命是殘酷的，但是在殘酷中也能看到一絲溫情。N4：“抗擊疫情的那段時(shí)間，我見(jiàn)過(guò)太多生命的離開(kāi)，記得一位67歲的大爺，生命的最后健康都已經(jīng)亮起了紅燈，卻還在問(wèn)我自己的老伴現(xiàn)在情況怎么樣？那個(gè)時(shí)刻我的心情是沉重的(痛心)。”

2.2主題2：領(lǐng)悟臨終護(hù)理知識(shí)的重要性 ICU患者病情變化快，受訪的ICU護(hù)士表示只有具有較強(qiáng)的臨終護(hù)理知識(shí)儲(chǔ)備能力，并將其轉(zhuǎn)化為提升護(hù)理水平的有效工具，才能對(duì)患者進(jìn)行更加全面綜合分析和判斷，繼而采用預(yù)見(jiàn)性的防范措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。N5：“我通常會(huì)想除了掌握良好護(hù)理技術(shù)，我還可以采取什么樣的方式來(lái)減輕患者臨終前的疼痛，但我知道關(guān)于臨終護(hù)理的知識(shí)太少了?！盢2：“人工氣道的護(hù)理在ICU患者中尤為重要，像機(jī)械通氣是改善患者呼吸功能的重要手段，護(hù)理人員對(duì)口腔護(hù)理的了解程度是預(yù)防患者相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵，這些都是靠有經(jīng)驗(yàn)的老師告知我們相關(guān)的注意事項(xiàng)。”N7：“以前也是了解過(guò)臨終護(hù)理這方面的知識(shí)，但都是好多年以前的，現(xiàn)在都是自己買(mǎi)書(shū)學(xué)習(xí)?！盢9：“臨終護(hù)理的知識(shí)大多都是工作中自己積累的經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

2.3主題3：感知人文素養(yǎng)的必要性 由于ICU臨終患者的特殊性，人文素養(yǎng)對(duì)于患者的生命質(zhì)量顯得尤為關(guān)鍵，我們不僅需要關(guān)心患者的軀體健康，同時(shí)要為老人提供各種支持和關(guān)懷給予，提供給患者最好的護(hù)理服務(wù)。N3：“踐行以人為本的理念，像照顧自己的親人一樣去照顧患者，不管從哪個(gè)方面來(lái)說(shuō)，對(duì)患者都是有益的?！盢11：“我們銘記南丁格爾的誓言，任何生命都是平等的，即使是在沒(méi)有家屬的監(jiān)督情況下，我們依舊尊重患者，嚴(yán)格規(guī)范的實(shí)施整體護(hù)理流程，讓患者在生命的終點(diǎn)充滿(mǎn)溫暖”。N9:“對(duì)于患者的治療我們從來(lái)不會(huì)松懈，都是盡心盡力做好自己的本職應(yīng)該做的工作，也會(huì)時(shí)刻關(guān)注著他們，進(jìn)行一些肢體的接觸和語(yǔ)言的呼喚。”

2.4主題4：科室設(shè)備的匱乏 受訪者表示基礎(chǔ)設(shè)施是保證服務(wù)質(zhì)量一個(gè)極其重要的因素。N1：“科室沒(méi)有為臨終患者及家屬設(shè)立宗教信仰或精神寄托的場(chǎng)所?！盢10：“患者在生命的末期，我們根本沒(méi)法確?；颊呒覍倌軌蛟谑孢m的條件下陪同患者走完人生的最后一程?！盢8：“所有的患者都在一起，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)臨終患者的病房，他們只能在充滿(mǎn)噪音設(shè)備的環(huán)境中。”

2.5主題5：臨終護(hù)理開(kāi)展的困擾 由于我國(guó)倫理觀念、文化和風(fēng)俗的不同，家屬對(duì)于臨終護(hù)理的相關(guān)概念知之甚少，護(hù)士工作的繁忙，家屬的不理解和不支持，使得臨終護(hù)理的實(shí)行遇到很大的阻礙。N6：“很多患者他已經(jīng)是處于心衰的終末狀態(tài)，再治療下去已經(jīng)是毫無(wú)意義了，患者也沒(méi)有機(jī)會(huì)決定他們的生活，家屬還執(zhí)意進(jìn)行搶救?！盢9：“也不管患者還有沒(méi)有希望，他們就是想再繼續(xù)治療，再試著挽留一下，這無(wú)疑會(huì)給患者造成更大的身體傷害和痛苦。”N10：“有時(shí)候病房會(huì)特別忙，有人病危了，我們不得不去幫助我們的同事，從而使我們不能夠有時(shí)間關(guān)注患者的家庭(例如耐心細(xì)致的回到患者家屬的問(wèn)題，營(yíng)造恰當(dāng)?shù)姆諊铜h(huán)境)，這個(gè)時(shí)候就我發(fā)現(xiàn)和家人打交道比和患者打交道更困難?！盢7:“可能有些家屬對(duì)當(dāng)前醫(yī)療水平望值太高，根本不接受患者的死亡，無(wú)理糾纏?！盢11：“他們都住在一個(gè)房間里，這個(gè)患者走了，直接會(huì)有其他患者進(jìn)來(lái)，根本沒(méi)法很好的安置其患者及家屬的情緒。”

3 討論

3.1開(kāi)展心理干預(yù)，加強(qiáng)情緒管理 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU臨終護(hù)理的護(hù)士作為護(hù)理隊(duì)伍中的特殊群體，由于常常面對(duì)臨終患者無(wú)法控制的痛苦癥狀、患者即將死亡的客觀現(xiàn)實(shí)等種種負(fù)性體驗(yàn)，從而導(dǎo)致其身體應(yīng)激能力下降和負(fù)面心理的產(chǎn)生；尤其是在工作中長(zhǎng)期接觸相關(guān)的死亡會(huì)導(dǎo)致護(hù)士經(jīng)歷身體、情感和精神上的倦怠，如果不采取有效的措施實(shí)施干預(yù)，他們可能會(huì)繼續(xù)經(jīng)歷身體和情感上的疲憊[8]。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)心從事臨終護(hù)理的護(hù)士，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心理問(wèn)題，針對(duì)有情緒問(wèn)題的臨終護(hù)理人員，有計(jì)劃的組織開(kāi)展情緒知識(shí)講解，實(shí)施針對(duì)性的輔導(dǎo)干預(yù)，予以幫助和心理疏導(dǎo)[9]，以增強(qiáng)護(hù)士的適應(yīng)力和自憐心，從而為護(hù)士筑建心理免疫的“堤壩”，增強(qiáng)其心理“抗震”能力，以積極、健康的態(tài)度對(duì)待患者，促使臨終護(hù)理工作的順利開(kāi)展。此外，還應(yīng)鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士要學(xué)會(huì)自我表達(dá)，在日常生活中采取合理的方式進(jìn)行情緒的宣泄。

3.2完善知識(shí)儲(chǔ)備，培養(yǎng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理思維 研究[10]顯示，預(yù)見(jiàn)性思維在護(hù)理干預(yù)對(duì)于疾病不良事件的發(fā)生起到重要的預(yù)防作用，護(hù)理人員通過(guò)科學(xué)的手段對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估，可有效提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和滿(mǎn)意度。本次訪談中，大部分受訪者認(rèn)為臨終護(hù)理過(guò)程中，臨終護(hù)理知識(shí)是重要的，只有在掌握豐富的臨終護(hù)理知識(shí)和精湛的技術(shù)前提下，才能在實(shí)踐中培養(yǎng)自身的預(yù)見(jiàn)性思維，不斷探索出最佳護(hù)理途徑，有效促進(jìn)患者的舒適。蔡琴等[11]研究表明，在臨終護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病情進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的辨別，主動(dòng)應(yīng)用科學(xué)的方法查找護(hù)理隱患并分析原因，采取積極有效的護(hù)理措施，消除人為因素，有利于提高臨床護(hù)理質(zhì)量。因此，醫(yī)院可以定期實(shí)施關(guān)于臨終護(hù)理的科學(xué)研討會(huì)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，在進(jìn)行護(hù)理查房時(shí)，培養(yǎng)護(hù)士的病情觀察能力，對(duì)患者的病情變化及時(shí)展開(kāi)針對(duì)性的討論，變被動(dòng)工作為主動(dòng)工作，逐漸形成預(yù)見(jiàn)性護(hù)理思維，從而使臨終護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量得到提升。

3.3堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)化人文素養(yǎng) 人文素養(yǎng)的靈魂是以人為本，表現(xiàn)對(duì)人的尊重、命運(yùn)的維護(hù)和關(guān)切[12]。作為直接面對(duì)死亡的護(hù)士，如何滿(mǎn)足臨終患者的基本需求，幫助臨終患者減輕痛苦、消除恐懼，提高其臨終生存質(zhì)量，是護(hù)士必須具備的素養(yǎng)[13]。本研究顯示，在面臨臨終患者的死亡，護(hù)士大多對(duì)患者表現(xiàn)出濃烈的同情心，這種同情心也會(huì)在強(qiáng)烈的人文精神下轉(zhuǎn)化為責(zé)任心，從而為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。人文精神是護(hù)理人員必備的職業(yè)素質(zhì)，主張以人為本，強(qiáng)調(diào)人的價(jià)值和尊嚴(yán)，重視對(duì)人的關(guān)懷，尋求人的自由而全面的發(fā)展[14]。王銳等[15]研究表明，培養(yǎng)護(hù)士的人文素養(yǎng)，不僅是踐行以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，也是改善護(hù)患關(guān)系，緩解醫(yī)患矛盾的重要保障。為更好地實(shí)施貫徹“急患者之所急，想患者之所想”這一理念，ICU應(yīng)充分挖掘培養(yǎng)護(hù)士人文素養(yǎng)的多元化方式，為科室營(yíng)造濃厚的人文氛圍，培養(yǎng)護(hù)士關(guān)愛(ài)生命的淳樸情懷，使人文理念內(nèi)化于心、外化于行，確立以患者為中心、尊重生命的宗旨。

3.4改變生死觀念，實(shí)行靈性照護(hù) 本研究發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)理人員實(shí)施臨終護(hù)理的困擾與患者家屬及其家庭成員缺乏精神支持、與家屬溝通困難都有很大的關(guān)系。受傳統(tǒng)諱死文化的影響，死亡觀的教育在我國(guó)普及還相對(duì)較薄弱，覆蓋率也相對(duì)較低，社會(huì)公眾對(duì)于死亡通常是否定和回避的態(tài)度，認(rèn)為搶救絕癥患者是盡孝道的體現(xiàn)，從而忽視患者自身所承受的痛苦[16]。因此，ICU護(hù)士護(hù)理人員在充分尊重并理解人們的傳統(tǒng)思想的基礎(chǔ)上，站在患者及家屬的角度為其考慮問(wèn)題[17]。對(duì)于有宗教信仰的患者，可以滿(mǎn)足其宗教信仰需求，提供僧侶祈禱、講道或者進(jìn)行宗教活動(dòng)等[18]，為患者實(shí)施靈性照護(hù)，適時(shí)為患者及家屬提供適宜的死亡教育，使其掌握死亡相關(guān)知識(shí)與技能，以便能與患者及家屬進(jìn)行有效溝通及死亡教育[19]。在與患者家屬溝通過(guò)程中，要根據(jù)家屬的文化階層，采取合適的溝通方式，善于運(yùn)用語(yǔ)言方面與非語(yǔ)言的方面的溝通技巧，在語(yǔ)言技巧上，謹(jǐn)記保持與家屬的溝通是為臨終患者是創(chuàng)造良好死亡的基礎(chǔ)，也是靈性護(hù)理中需要面對(duì)的方面[20]；非語(yǔ)言溝通過(guò)程中要時(shí)刻注意保持微笑和端莊的舉止，讓家屬深入的認(rèn)識(shí)和理解臨終護(hù)理的內(nèi)涵，從而改變其對(duì)死亡態(tài)度的認(rèn)知。

3.5擴(kuò)大政府財(cái)政投入，完善標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù) 當(dāng)前，我國(guó)臨終護(hù)理還尚處于起步階段，服務(wù)內(nèi)容不全面，資源配置明顯不足，工作環(huán)境較差，無(wú)法有效地滿(mǎn)足臨終患者和家屬的需求等是臨終護(hù)理實(shí)施過(guò)程中的巨大阻礙。因此，要發(fā)揮我國(guó)政府的主導(dǎo)作用，加大政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政力度支持，以增加臨終護(hù)理相關(guān)人員數(shù)量和科室設(shè)備，完善臨終護(hù)理病房，盡可能提高臨終照護(hù)質(zhì)量和家庭滿(mǎn)意度[21]。其次，開(kāi)展適合我國(guó)本土化的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，以更加完整和專(zhuān)業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)為臨終患者提供優(yōu)質(zhì)化服務(wù)，并針對(duì)各項(xiàng)服務(wù)建立相應(yīng)的收費(fèi)體系，從而確保臨終護(hù)理工作的開(kāi)展更加規(guī)范。

綜上所述，臨終護(hù)理作為新時(shí)期提升醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的新概念，基于患者的生命末期，滿(mǎn)足患者的需求，提供全方位的整體護(hù)理。本研究通過(guò)對(duì)ICU護(hù)士在進(jìn)行臨終護(hù)理的體驗(yàn)訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士往往面臨多方面的問(wèn)題和困擾。提示醫(yī)院應(yīng)關(guān)注ICU護(hù)士的身心健康，加強(qiáng)臨終護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，重視與患者家屬的溝通，逐漸轉(zhuǎn)變居民陳舊的死亡觀念，從而給予臨終患者更好地照護(hù)。