周田田 王清 余淑婷 黃萍 霍孝蓉 陳雁

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；2.江蘇省護(hù)理學(xué)會(huì)，江蘇 南京 210008)

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，國(guó)家高度重視?？谱o(hù)士隊(duì)伍建設(shè)。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[1]中提出建立?？谱o(hù)士管理制度，明確?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等，提高專科護(hù)理服務(wù)水平。目前，我國(guó)?？谱o(hù)士發(fā)展中存在“重”培養(yǎng)、“輕”使用的現(xiàn)象，?？谱o(hù)士認(rèn)證多為終身制，缺乏再認(rèn)證的監(jiān)督。再認(rèn)證是指對(duì)已經(jīng)取得認(rèn)證的專科護(hù)士進(jìn)行定期的、科學(xué)的、客觀的綜合考評(píng)[2]。有研究[3]表明，對(duì)完成培訓(xùn)的?？谱o(hù)士進(jìn)行規(guī)范的資格認(rèn)證及再認(rèn)證，對(duì)更新?？谱o(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)，保持其持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。目前，國(guó)外專科護(hù)士管理和再認(rèn)證模式已較為成熟[4-5]，而我國(guó)專科護(hù)士再認(rèn)證領(lǐng)域的實(shí)踐和研究甚少，雖部分省份已開展相關(guān)培訓(xùn)[6-7]，但仍缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的再認(rèn)證評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在構(gòu)建專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為?？谱o(hù)士培訓(xùn)與再認(rèn)證提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1訪談專家 共邀請(qǐng)5名護(hù)理管理專家參與訪談。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)負(fù)責(zé)或承擔(dān)?？谱o(hù)士培養(yǎng)、使用和管理工作5年及以上。(2)具有中級(jí)及以上職稱。(3)本科及以上學(xué)歷。(4)同意參加本研究。專家平均年齡(45.40±8.17)歲，平均工作年限(23.80±7.56)年，副高級(jí)職稱4人(80%)，正高級(jí)職稱1人(20%)，均為本科及以上學(xué)歷。

1.2函詢專家 專家選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事護(hù)理管理/教育/科研/臨床護(hù)理及相關(guān)工作10年及以上。(2)具有本科及以上學(xué)歷。(3)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱。(4)參與?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、使用和管理。(5)積極性高，愿意配合完成多輪專家咨詢。本研究共邀請(qǐng)華東地區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)、實(shí)踐基地項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和護(hù)理部主任共16名專家參與函詢。2輪函詢均為同一組專家，專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=16)

1.3方法

1.3.1成立研究小組 研究小組由6名成員組成，包括主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名。研究小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)訪談提綱、擬訂指標(biāo)條目、設(shè)計(jì)與發(fā)放專家函詢問(wèn)卷、整理專家意見、指標(biāo)修改及完善等。

1.3.2初步擬定專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.3.2.1系統(tǒng)查閱文獻(xiàn) 充分檢索與查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、書籍及相關(guān)國(guó)內(nèi)外報(bào)告，搜集、整理?？谱o(hù)士再認(rèn)證的的具體指標(biāo)內(nèi)容。主要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、EBSCO、Web of science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方(WanFang Data)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。中文檢索詞為“專科護(hù)士、專業(yè)護(hù)士、護(hù)理專家、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、崗位勝任力、核心能力、認(rèn)證、再認(rèn)證、再評(píng)價(jià)、崗位管理”；英文檢索詞為“specialized nurse，nursing specialist，advanced practice nurse，core competence，certification，recertification，revaluation，post management”。由2人獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，提取專科護(hù)士再認(rèn)證相關(guān)主題和指標(biāo)，在系統(tǒng)分析角色理論、勝任力理論、Hamric的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐理論等基礎(chǔ)上，經(jīng)研究小組反復(fù)討論后初步確定評(píng)價(jià)體系的細(xì)則及維度，包括臨床實(shí)踐、教育咨詢、護(hù)理管理、專業(yè)發(fā)展和職業(yè)素養(yǎng)5個(gè)方面。

1.3.2.2專家訪談 采用描述性質(zhì)性研究，對(duì)5名護(hù)理管理專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談內(nèi)容：(1)請(qǐng)您談?wù)勝F院?？谱o(hù)士培養(yǎng)后回到臨床主要開展哪些工作？(2)您認(rèn)為?？谱o(hù)士主要發(fā)揮哪些作用？(3)貴院對(duì)已經(jīng)取得證書的?？谱o(hù)士是否有考核評(píng)價(jià)？(4)您認(rèn)為?？谱o(hù)士的再考核評(píng)價(jià)應(yīng)該包括哪些要素？訪談以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，研究小組對(duì)訪談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分析、編碼，提煉主題，結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果，經(jīng)討論修改部分指標(biāo)條目并補(bǔ)充“掌握?？铺厣o(hù)理技術(shù)”“實(shí)施多學(xué)科醫(yī)護(hù)合作”“開展護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目、申請(qǐng)專利”“及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極探討解決方案”4個(gè)三級(jí)指標(biāo)，初步建立了專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.3.2.3設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷 在文獻(xiàn)分析及專家訪談的基礎(chǔ)上，初步擬定專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成第1輪專家函詢問(wèn)卷，包括3個(gè)部分：(1)專家基本情況調(diào)查表。(2)專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢表。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(非常重要=5，重要=4，一般=3，不重要=2，很不重要=1)對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分，并請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)提出意見。(3)專家的判斷依據(jù)及熟悉程度判斷表。專家的判斷依據(jù)按大、中、小3個(gè)層次進(jìn)行量化評(píng)分[8]：理論分析(0.3，0.2，0.1)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5，0.4，0.3)，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1，0.1，0.1)，直覺判斷(0.1，0.1，0.1)。熟悉程度分為很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)層次，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4和0.2。

1.3.2.4實(shí)施專家函詢 通過(guò)電子郵件的方式對(duì)專家進(jìn)行2輪函詢，第1輪問(wèn)卷回收后，研究小組根據(jù)專家意見及各級(jí)指標(biāo)分析結(jié)果進(jìn)行討論，對(duì)部分條目進(jìn)行刪減、增加和修改，并增加權(quán)重設(shè)置，同時(shí)附上專家意見和小組討論結(jié)果，形成第2輪函詢問(wèn)卷。將第2輪函詢問(wèn)卷再次發(fā)送給專家，請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)并給予修改意見。本研究將重要性賦值均數(shù)<3.5、變異系數(shù)>0.25作為指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1專家評(píng)價(jià)情況

2.1.1專家積極性 2輪函詢中，專家積極系數(shù)均為100%。在第1輪函詢中，有9名專家提出意見，占56.25%；第2輪函詢中，有4名專家提出意見，占25%。

2.1.2專家權(quán)威程度 專家意見權(quán)威程度用Cr，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr>0.7為可接受信度，Cr>0.8說(shuō)明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握[11]。本研究第1輪專家函詢的Cr為0.926，其中Ca為0.963，Cs為0.888。第2輪專家函詢的Cr為0.938，其中Ca為0.963，Cs為0.913。

2.1.3專家意見的集中程度 本研究第1輪專家函詢的指標(biāo)重要性得分為4.19～5.00，滿分率為25.00%～100.00%；第2輪專家函詢指標(biāo)重要性得分為4.25～5.00，滿分率為18.75%～100.00%。

2.1.4專家協(xié)調(diào)程度 本研究第1輪專家函詢變異系數(shù)為0.000～0.202，一、二、三級(jí)指標(biāo)的W值分別為0.251、0.219和0.273；第2輪專家函詢變異系數(shù)為0.000～0.174，一、二、三級(jí)指標(biāo)的W值分別為0.318、0.429和0.351，2輪整體指標(biāo)W值分別為0.258、0.355，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 第1輪專家函詢后，修改4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，將“掌握?？谱o(hù)理配合技術(shù)”改為“掌握專科護(hù)理重點(diǎn)技術(shù)”；“參加急危重癥患者搶救”改為“主導(dǎo)急危重癥患者搶救”；“指導(dǎo)?？谱o(hù)理質(zhì)量工作”改為“指導(dǎo)或參與?？谱o(hù)理質(zhì)量控制工作”；“主持或指導(dǎo)科研項(xiàng)目”改為“主持院級(jí)及以上護(hù)理科研課題立項(xiàng)并結(jié)題”。另外，糾正一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)及語(yǔ)言的表達(dá)方式；增加4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“開展出院延伸護(hù)理與居家護(hù)理”“參與制定教學(xué)計(jì)劃制定及組織教學(xué)考核”“制定/修訂?？谱o(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)”“參加專科學(xué)術(shù)競(jìng)賽”；刪除2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“參加專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)修學(xué)習(xí)”“對(duì)不規(guī)范、有異議的醫(yī)囑進(jìn)行質(zhì)疑和核實(shí)，不盲從”。第2輪專家函詢后，將“參與疑難病例的護(hù)理討論”調(diào)整為“組織與參與疑難病例的護(hù)理討論”；“開展出院延伸護(hù)理與居家護(hù)理”調(diào)整為“開展出院前準(zhǔn)備與出院后延伸護(hù)理”；“組織與開展健康教育與咨詢活動(dòng)”調(diào)整為“組織與開展健康教育與科普宣傳活動(dòng)”；“預(yù)見、評(píng)估患者可能存在風(fēng)險(xiǎn)”調(diào)整為“預(yù)見、評(píng)估患者潛在的健康問(wèn)題”。最終形成?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、53個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表3。

表3 ?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表3 專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究嚴(yán)格按照德爾菲法進(jìn)行2輪專家咨詢，選取的16名專家來(lái)自不同省份及從事不同專業(yè)領(lǐng)域，涵蓋各級(jí)?？谱o(hù)士實(shí)踐基地及培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人，具有豐富的臨床與管理經(jīng)驗(yàn)，專家權(quán)威性較高。本研究2輪專家咨詢回收率和有效率均為100%，且分別有9名和4名專家提出修改意見，說(shuō)明專家積極性較高；2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.926和0.963，專家權(quán)威性較高；2輪整體指標(biāo)W值分別為0.258和0.355，研究結(jié)果具有可靠性。

3.2?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容及權(quán)重分析 本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、專家函詢、德爾菲等方法構(gòu)建的專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，較為全面地涵蓋了?？谱o(hù)士再認(rèn)證需評(píng)價(jià)的內(nèi)容。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序：臨床實(shí)踐>職業(yè)素養(yǎng)>專業(yè)發(fā)展>教育咨詢>護(hù)理管理。(1)臨床實(shí)踐：權(quán)重為0.296，表明專家在認(rèn)證?？谱o(hù)士時(shí)最注重臨床實(shí)踐水平的發(fā)展。有研究[12]顯示，目前國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士在醫(yī)院從事的工作更側(cè)重于?？婆R床實(shí)踐，96.5%的專科護(hù)士從事臨床護(hù)理工作。國(guó)外大多將?？谱o(hù)士定位于高級(jí)護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域，其最基本、最核心的工作任務(wù)是在臨床實(shí)踐中為患者提供直接的高水平護(hù)理服務(wù)。因此，直接的護(hù)理實(shí)踐能力是?？谱o(hù)士核心能力中最重要的部分，其他能力都基于這一能力而存在。(2)職業(yè)素養(yǎng)：權(quán)重為0.239，僅次于臨床實(shí)踐。表明專家認(rèn)為在?？谱o(hù)士再認(rèn)證中，職業(yè)素養(yǎng)占據(jù)重要位置，是?？谱o(hù)士必須具備的品質(zhì)。職業(yè)素養(yǎng)對(duì)滿足患者照護(hù)需求及護(hù)理安全尤為重要，對(duì)于提升?？谱o(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平具有重要意義。(3)專業(yè)發(fā)展：權(quán)重為0.225，說(shuō)明專家越來(lái)越重視專科護(hù)士學(xué)習(xí)及科研等方面的能力，鼓勵(lì)專科護(hù)士開拓視野、積極鉆研，這對(duì)于其明確個(gè)人發(fā)展方向，更新知識(shí)儲(chǔ)備、提高專業(yè)水平具有重要意義。(4)教育咨詢：權(quán)重為0.143。國(guó)外研究[13]顯示，?？谱o(hù)士用在教育、教學(xué)與健康咨詢方面的時(shí)間最多。目前我國(guó)專家對(duì)于教育咨詢的認(rèn)可度還有待提升，可能與專家認(rèn)為?？谱o(hù)士工作時(shí)間有限，工作內(nèi)容、地點(diǎn)未得以拓展有關(guān)。(5)護(hù)理管理：權(quán)重為0.097，位于最后一位，表明專家認(rèn)為護(hù)理管理是?？谱o(hù)士再認(rèn)證應(yīng)具備的指標(biāo)，但與其他指標(biāo)相比并不是很重要。國(guó)內(nèi)調(diào)查[14]也表明，僅22.6%的?？谱o(hù)士從事護(hù)理管理崗位。可能與專家認(rèn)為?？谱o(hù)士應(yīng)著重于臨床實(shí)踐，只有護(hù)士長(zhǎng)以上的行政領(lǐng)導(dǎo)崗位人員才需具備管理能力有關(guān)。

3.3專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要意義 本研究基于理論分析與專家訪談，結(jié)合我國(guó)?？谱o(hù)士臨床使用及管理現(xiàn)狀，科學(xué)、全面地構(gòu)建了?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，豐富了現(xiàn)有臨床?？谱o(hù)理管理領(lǐng)域中的相關(guān)內(nèi)涵，為?？谱o(hù)士的培養(yǎng)、管理及再評(píng)價(jià)提供了理論依據(jù)。目前，我國(guó)的專科護(hù)士認(rèn)證形式多為終身制，專科護(hù)士取得證書后一勞永逸。部分?？谱o(hù)士認(rèn)為專科護(hù)士工作內(nèi)容和模式與普通責(zé)任護(hù)士并無(wú)不同[15]。馬洪梅等[16]建議，各省市根據(jù)自身?xiàng)l件設(shè)立相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)?？谱o(hù)士進(jìn)行再認(rèn)證，這樣既可以保證?？谱o(hù)士人才不流失，也可以保障?？谱o(hù)士能力的提升。因此，構(gòu)建?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，是考查和評(píng)估?？谱o(hù)士的重要方式，可促進(jìn)其專業(yè)能力的持續(xù)更新和角色發(fā)展，保持?？谱o(hù)士隊(duì)伍的專業(yè)優(yōu)良性和持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，對(duì)規(guī)范?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)行為及加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管具有重要意義。

綜上所述，本研究構(gòu)建的?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)專科護(hù)士再認(rèn)證有一定的借鑒意義。但本研究尚存在一定局限性，如專家選取多為江蘇省內(nèi)，可能存在地域集中的缺陷。下一步將選擇試點(diǎn)單位對(duì)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)證研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證其效果并不斷持續(xù)改進(jìn)。