宋文靜 李賽 司梅梅 惠彩紅 朱艷飛 王瑩

(天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300192)

ICU獲得性衰弱(Intensive care unit acquired weakness, ICU-AW)是重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit，ICU)患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是神經(jīng)及肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無(wú)力[1]。臨床表現(xiàn)為四肢無(wú)力或癱瘓、肌肉萎縮、機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難等[2]，有數(shù)據(jù)[3]顯示重癥監(jiān)護(hù)病房ICU-AW發(fā)生率為25%～85%，是ICU常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、預(yù)后不佳、死亡率增加等[4]，同時(shí)也影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[5]。目前，對(duì)于ICU-AW的治療臨床上尚無(wú)有效的方法[6]；因此，相對(duì)于后期補(bǔ)救性治療來(lái)說(shuō)，ICU-AW的預(yù)防至關(guān)重要。目前，尚無(wú)系統(tǒng)的ICU-AW致病機(jī)制研究，相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，高血糖、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、肌松劑的使用、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征等是ICU-AW主要的致病因素。為保證患者及管路安全會(huì)對(duì)ICU患者進(jìn)行肢體約束，約束后患者處于被動(dòng)體位，肌肉流失相比于僅僅只是長(zhǎng)期臥床的患者速度更快。有研究[8]表明，重癥患者在入科48 h內(nèi)即開始出現(xiàn)肌力喪失，約束開始后第1周可喪失高達(dá)40%肌力；神經(jīng)肌肉功能及認(rèn)知障礙在患者轉(zhuǎn)科后可長(zhǎng)期存在[5]；因此，盡早解除約束對(duì)患者身體功能恢復(fù)十分重要。而我國(guó)現(xiàn)階段還缺乏ICU患者身體約束的指南和規(guī)范，對(duì)于縮減約束的研究也較少[9]。本研究根據(jù)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint commission on accreditation of health care organizations, JCAHO)制定的《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》中提出的 ICU 約束決策輪[10]制定符合我科實(shí)際情況的身體約束解除方案，并與我科應(yīng)用的常規(guī)解除約束方案進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)兩種解除約束方案對(duì)ICU氣管插管患者ICU-AW發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 應(yīng)用便利抽樣法選取2017年12月-2019年12月我院ICU收治的氣管插管約束患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意，患者或家屬自愿參加本研究。(2)年齡≥18歲。(3)約束前皮膚完整，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙，末梢循環(huán)良好，無(wú)水腫等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施約束前已存在ICU-AW。(2)有出血傾向或約束肢體患有皮膚病。(3)約束肢體骨折。(4)有精神類疾病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施約束未滿24 h轉(zhuǎn)出或死亡的患者。本研究共納入196例氣管插管患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組98例，男56例，女42例，平均年齡(60.02±8.21)歲；對(duì)照組98例，男51例，女47例，平均年齡(61.95±8.18)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào)：2020N057KY)，研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1實(shí)施約束標(biāo)準(zhǔn) 觀察組及對(duì)照組的患者均遵醫(yī)囑給予合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；妥善固定引流管。評(píng)估患者，肌力≥3級(jí)、鎮(zhèn)靜程度評(píng)分(Richmond agitation-sedation scale,RASS)≥2分(或RASS評(píng)分<2分但依從性差者)、譫妄評(píng)分≥4分，脫管評(píng)分≥8分，滿足以上條件患者，與醫(yī)生溝通，無(wú)約束禁忌癥，與家屬溝通后簽署約束知情同意書，開具約束醫(yī)囑，向患者解釋約束必要性后實(shí)施約束。

1.2.2約束期間護(hù)理 約束期間兩組患者給予相同的身體約束護(hù)理，實(shí)施約束后每2 h松解1次，時(shí)間為10～15 min，觀察約束部位皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)情況有無(wú)異常，使肢體處于功能位，松緊度以能放進(jìn)1～2橫指為宜，按摩約束部位皮膚，活動(dòng)約束肢體關(guān)節(jié)。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或皮膚薄弱者，在約束帶內(nèi)墊棉布或薄棉墊；約束期間發(fā)現(xiàn)被約束肢體水腫，給予墊枕抬高患肢，適當(dāng)縮短評(píng)估間隔時(shí)間，延長(zhǎng)約束松解時(shí)間，松解期間按摩約束肢體；約束部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或表皮破損，則更換約束部位，受損皮膚貼水膠體敷料，觀察有無(wú)滲液；適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減少患者的不適；做好患者的心理護(hù)理，分散其對(duì)管路的關(guān)注。

1.2.3解除約束方案

1.2.3.1對(duì)照組 給予常規(guī)解除約束方案，每2 h評(píng)估1次，患者符合肌力≤2級(jí)、RASS評(píng)分≤-4分、譫妄評(píng)分≤3分且脫管評(píng)分≤7分4項(xiàng)時(shí)，可予以解除約束；符合4項(xiàng)中的2～3項(xiàng)時(shí)，視患者配合程度可更改為雙手球拍手套。

1.2.3.2觀察組 由1名科護(hù)士長(zhǎng)、1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名ICU?？谱o(hù)士、4名具有5年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)且熟悉身體約束護(hù)理流程的護(hù)理組長(zhǎng)組共8人成研究小組，參照J(rèn)CAHO制定的《約束必要性等級(jí)技術(shù)評(píng)估臨床指南》提出的 ICU 約束決策輪及等級(jí)[10]制定解除約束方案，決定解除約束時(shí)機(jī)，見(jiàn)圖1。每2 h遵循解除約束方案評(píng)估患者，共有3種決策：(1)繼續(xù)約束：患者煩躁明顯，有拉扯管路或攻擊行為，需持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征不平穩(wěn)者繼續(xù)約束。(2)選擇替代措施：患者定向力障礙，單純煩躁無(wú)拉扯管路或攻擊行為，仍需持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸者，給予約束替代措施；患者煩躁有拉扯管路或攻擊行為，但是處于呼吸機(jī)脫機(jī)狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)者給予約束替代措施。替代措施包括提供讓患者抓在手里的物品、使用球拍手套、將橡膠握球填充入手套掌側(cè)、心理護(hù)理等。(3)解除約束：患者無(wú)拉扯管路或攻擊行為，處于呼吸機(jī)脫機(jī)狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)；患者肌力≤2級(jí)；患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清楚，配合治療；患者意識(shí)轉(zhuǎn)為昏迷；滿足以上條件者即可解除約束。

圖1 ICU約束決策輪及等級(jí)

兩組解除約束后的患者繼續(xù)給予評(píng)估，對(duì)于有病情或意識(shí)發(fā)生變化、肌力逐漸恢復(fù)等情況者，評(píng)估符合約束標(biāo)準(zhǔn)后重新實(shí)施約束。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1ICU-AW發(fā)生率 醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(Medical research council score, MRC)評(píng)分<48分符合條件者診斷為ICU-AW[11-12]。自患者實(shí)施約束24 h后每日測(cè)試患者雙側(cè)6組肌群(包括腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲[13])，肌力分為0～5級(jí)，6組肌群總得分為0～60分，分?jǐn)?shù)越低，肌力越差，60分提示肌力正常，<48分診斷為ICU-AW，記數(shù)1次，暫停每日測(cè)試；得分≥48分者繼續(xù)每日測(cè)試1次，至約束解除后24 h為止。若患者解除約束24 h后重新約束，則以第2次約束時(shí)間為起點(diǎn)24 h后重新開始測(cè)定MRC評(píng)分。

1.3.2約束時(shí)間 約束時(shí)間為開始約束時(shí)間至解除約束時(shí)間。若患者同時(shí)約束多個(gè)部位則只記1次，若患者解除約束后重新約束則記錄累計(jì)約束時(shí)間。球拍手套及其他替代措施不計(jì)入約束時(shí)間。

1.3.3非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者將留置的導(dǎo)管自行拔出，或其他原因(包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng))造成的導(dǎo)管脫出，即非計(jì)劃性拔管[14]。非計(jì)劃性拔管發(fā)生率=同期氣管插管非計(jì)劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU患者氣管插管置管總例數(shù) × 100%。

1.3.4身體約束并發(fā)癥 包括皮膚破損、瘀紫、水泡、肢體腫脹等。出現(xiàn)一種即記數(shù)1次。

1.3.5身體約束率 身體約束率=同期ICU患者身體約束例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)ICU住院患者總例數(shù)×100%。采取替代措施者不計(jì)入約束例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者ICU-AW發(fā)生率、約束時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組ICU-AW 發(fā)生率、平均約束時(shí)間及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

2.2兩組患者身體約束并發(fā)癥及身體約束率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者身體約束并發(fā)癥及身體約束率比較 例(%)

3 討論

3.1應(yīng)用ICU約束決策輪可縮短約束時(shí)長(zhǎng)、減少約束并發(fā)癥 Hevener等[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用約束決策輪后ICU患者身體約束率降低了32%。本研究中，觀察組基于ICU約束決策輪及等級(jí)制定解除約束方案與常規(guī)方案相比，增加了對(duì)患者管路重要性的評(píng)估，若患者無(wú)攻擊行為，無(wú)干預(yù)威脅生命的管路，即可解除約束。觀察組中處于呼吸機(jī)脫機(jī)狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)拉扯管路或攻擊行為的患者即可解除約束。多維度評(píng)估患者，可使患者盡早解除約束，縮短約束時(shí)長(zhǎng)，從而減少因約束引起的并發(fā)癥，減少因常規(guī)解除約束方案的片面性導(dǎo)致患者的約束延遲解除。且觀察組替代措施的方式種類增加，可根據(jù)患者情況選擇其適合的約束替代措施，在保證管路安全的前提下盡可能擴(kuò)大患者肢體活動(dòng)范圍，也可在一定程度上減少約束相關(guān)的并發(fā)癥。

3.2基于ICU約束決策輪及等級(jí)制定的解除約束方案不增加非計(jì)劃性拔管率 對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束最主要目的為防止非計(jì)劃性拔管，而近幾年研究[16-17]顯示，約束患者不僅不能降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，反而是增加非計(jì)劃性拔管的一個(gè)危險(xiǎn)因素。有研究[18]表明，實(shí)施約束4 h后患者的煩躁風(fēng)險(xiǎn)將成倍增長(zhǎng)，增加患者的拔管傾向，而鮮有約束不足4 h即達(dá)到解除約束標(biāo)準(zhǔn)的病例，因此不建議對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)身體約束[19]。另有研究[15]發(fā)現(xiàn)，身體約束決策輪的使用可在減少身體約束的同時(shí)不增加非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，應(yīng)用基于ICU約束決策輪及等級(jí)制定的解除約束方案評(píng)估患者，有定向力障礙或煩躁有拉扯管路或攻擊行為的患者均給予約束替代措施，患者使用替代措施后手指不能精確抓握但肢體可以在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，降低患者煩躁程度，在一定程度上避免了由于患者原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管。此外，護(hù)士在使用ICU約束決策輪時(shí)需要對(duì)患者狀態(tài)及管路高危程度進(jìn)行評(píng)估，在進(jìn)行約束決策的同時(shí)全面篩查非計(jì)劃性拔管高?；颊?，提高護(hù)士對(duì)各種管路的認(rèn)知及維護(hù)意識(shí)，從而減少由于護(hù)理疏漏原因造成的非計(jì)劃性拔管。

3.3基于ICU約束決策輪及等級(jí)制定的解除約束方案，可降低ICU-AW發(fā)生率 在ICU住院期間的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是導(dǎo)致ICU-AW的常見(jiàn)病因，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致IL-1β、 γ-干擾素水平升高，形成系統(tǒng)性炎性反應(yīng)環(huán)境，導(dǎo)致肌肉組織破壞，使骨骼肌重量減小，肌纖維變細(xì)，結(jié)締組織增生，造成肌力下降和失用性肌萎縮[1-2]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]，重癥患者第1周肌肉流失量為16%～20%，之后每周高達(dá)11%。張娜等[4]研究顯示，早期活動(dòng)能夠有效預(yù)防ICU-AW的發(fā)生；本研究應(yīng)用基于ICU約束決策輪及等級(jí)的約束解除方案評(píng)估患者可選擇替代約束措施或較早解除約束，縮短制動(dòng)時(shí)間，患者解除約束后有利于其進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，減緩肌力下降。若患者不符合解除約束標(biāo)準(zhǔn)，盡早采取替代措施也可以使患者肢體可活動(dòng)范圍變大，例如手中抓握物品或戴球拍手套，可允許患者活動(dòng)手指手腕及肘部，改善肢端血液循環(huán)，增加肌肉力量，減少肌肉組織的流失，從而降低ICU-AW的發(fā)生率。與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還可防止胰島素抵抗[20]，改善活動(dòng)耐力，從而預(yù)防ICU-AW，改善患者轉(zhuǎn)出ICU后生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究基于JCAHO提出的ICU約束決策輪及等級(jí)制定并規(guī)范身體約束解除方案應(yīng)用于臨床，可縮短約束時(shí)間，減少身體約束損傷，有利于患者早期活動(dòng)，減少患者肌肉流失，減緩肌力下降，從而降低ICU-AW的發(fā)生率，值得在臨床中推廣。但應(yīng)用該解除約束方案需對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握評(píng)估方法。由于目前沒(méi)有對(duì)氣管插管非計(jì)劃性拔管的權(quán)威評(píng)估工具，出于患者安全考慮阻礙了該方案的臨床應(yīng)用。因此，如何在現(xiàn)有資源的情況下實(shí)現(xiàn)最小化身體約束、最大化患者安全，需要進(jìn)一步探討。