杜諭君 陳俊蓮 陳莉 馮曉霞

肝硬化患者發(fā)生QT間期延長的概率較高，且危害較大[1-4]。QT間期延長除增加心律失常及猝死等風險以外，還與肝臟疾病的嚴重程度、門脈高壓程度和生存率相關，影響肝硬化患者預后[5-8]。

肝硬化所致食管胃靜脈曲張破裂出血病死率高。生長抑素可通過降低門靜脈壓力，達到止血的作用，是治療肝硬化并食管胃靜脈曲張破裂出血的首選治療藥物之一[9-11]。有研究表明，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者使用生長抑素對心血管系統(tǒng)有明顯影響，可使心率減慢[12]，但目前生長抑素對肝硬化患者QT間期影響的報道鮮見。本研究探討肝硬化患者使用生長抑素治療后的心電圖改變以及其對QT間期的影響。

資料與方法

一、研究對象

納入2019年7月至2020年6月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院住院的肝硬化合并上消化道出血的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②肝硬化診斷標準符合2019年版《肝硬化診治指南》[11]；③急性上消化道出血；④使用生長抑素等藥物止血治療。排除標準：①既往有心律失常、冠心病、心力衰竭等心臟疾病者；②近1個月使用普萘洛爾或其他降壓藥可能影響心率或QT間期者；③住院期間使用可能影響心電圖結果的血管活性藥物，如特利加壓素、去甲腎上腺素、多巴胺等的患者；④經(jīng)胃鏡檢查并非食管胃靜脈破裂出血者。本研究初始納入肝硬化合并上消化道出血患者80例，排除發(fā)病前使用普萘洛爾或既往有心臟病患者5例，排除住院期間使用特利加壓素、多巴胺、去甲腎上腺素者6例，排除胃鏡提示為消化性潰瘍出血6例。最終納入56例，其中男性40例，女性16例。另選取56例同期住院的肝硬化無消化道出血患者為對照組，其中男性39例，女性17例。

二、研究方法

出血組患者在使用生長抑素前(剛入院時)，使用生長抑素治療且臨床判斷消化道出血停止時(止血時)，分別進行心電圖檢查，記錄患者的校正QT間期(QTc間期)；并在止血后24 h記錄患者心率。對照組在與出血組相匹配的時間點進行心電圖檢查，即入院時、入院約50 h后分別進行心電圖檢查，記錄QTc和心率；再過24 h后復測心率。急性消化道出血指急性起病，存在嘔血或解黑便且隱血試驗陽性，伴有血紅蛋白濃度下降；消化道出血停止指患者停止嘔血、黑便(或血便)，且血紅蛋白濃度無繼續(xù)下降[13]。QT間期延長指心電圖男性QTc間期≥450 ms，女性QTc間期≥460 ms[14]。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者基線情況對比

出血組與對照組患者性別、年齡、肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、入院時心率、QTc間期差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 出血組與對照組基線情況比較

二、生長抑素對QT間期延長發(fā)生率的影響

出血組56例患者入院時，使用生長抑素前，存在QT間期延長者23例(41.1%)，使用生長抑素及綜合治療，止血所用時間為(50.00±14.63)h，均在止血后復查心電圖，QT間期延長者減少至12例(21.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.029，P=0.025)。對照組56例均在入院時檢查心電圖，存在QT間期延長者21例(37.5%)，治療(51.12±2.16)h后復查心電圖，QT間期延長者降至19例(33.9%)，與入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.156，P=0.693)。

三、生長抑素對QTc間期的影響

出血組56例患者使用生長抑素治療前，QTc間期為(464.29±25.09)ms，使用生長抑素及綜合治療止血后復查心電圖QTc間期為(443.54±21.19)ms，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.729，P<0.01)。對照組入院時QTc間期為(463.25±22.79)ms，治療后QTc間期為(458.48±21.91)ms，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.129，P=0.262)。

四、生長抑素對出血組心率的影響

由于活動性出血對心率有較大影響，故在止血后觀察生長抑素對心率的影響。出血組使用生長抑素及綜合治療，止血時心率為(64.63±10.02)次/min，止血后繼續(xù)使用生長抑素，止血24 h后心率為(57.68±9.13)次/min，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.527，P<0.01)。對照組在匹配的時間點檢測心率為(74.11±8.36)次/min，24 h后復測心率為(73.71±7.679)次/min，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.706，P=0.094)。

討 論

肝硬化對心臟和心電圖的影響容易被忽略，其心電圖異常的臨床意義被低估，這方面的研究也很少。

本研究表明，失代償期肝硬化患者QT間期延長的發(fā)生率高，尤其食管胃靜脈曲張破裂出血的肝硬化患者，約40%的患者存在QT間期延長，與zhao等[4]的報道接近?？梢姡琎T間期延長是失代償期肝硬化，尤其合并上消化道出血患者的心電圖特征。

目前肝硬化QT間期延長原因的研究較少，有學者認為植物神經(jīng)功能紊亂、肝硬化心肌病所致心肌細胞β腎上腺素能受體功能和信號傳遞障礙、肝功能不全體液因子失調、心肌細胞膜理化特性改變等與肝硬化患者QT間期延長關系密切[15]。此外，電解質紊亂、藥物等也可能是肝硬化患者QT間期延長的原因。食管胃靜脈曲張破裂出血的患者門脈高壓更嚴重，顯然更可能出現(xiàn)上述導致QT間期延長的因素。

本研究中，出血組患者使用生長抑素治療后，可縮短患者QTc間期。而對照組在相同時間段前后比較QTc無顯著變化，說明QTc變化并非肝硬化常規(guī)治療所致。提示生長抑素除降低門脈高壓止血，在防治QT間期延長所致惡性心律失常方面，或有積極作用，但其機制有待進一步研究。

此外，采用出血組自身前后對照還發(fā)現(xiàn)，生長抑素能使患者的心率減慢，對照組自身前后對照心率無顯著變化，進一步說明出血組心率變化并非肝硬化常規(guī)治療所致。雖然出血組患者本身存在血容量減少、休克等因素可導致心率過快，糾正后心率可減慢，但止血后繼續(xù)使用生長抑素患者心率繼續(xù)減慢，證明了生長抑素確實可使心率減慢[12, 16]。生長抑素可通過對鈣通道調節(jié)作用以及對迷走神經(jīng)的影響、激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)，導致心動過緩[17]。因此，對于本身心動過緩的肝硬化患者，使用生長抑素需密切監(jiān)測心率，防止使用后心率過慢致重要器官供血不足。

本研究尚存在一定的局限性：對于生長抑素降低QT間期的現(xiàn)象，還缺乏足夠的理論解釋，需要進一步研究闡明其機制；肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的患者往往是短療程使用生長抑素，未探討生長抑素對QT間期的積極影響是否持久，停藥后長QT期間是否復發(fā)。但本研究提供了一種思路，對于部分肝硬化患者，在糾正電解質紊亂后仍存在QT間期延長者，是否考慮使用生長抑素治療，值得進一步探討。