王捷驍 干沁怡 謝青

HBV感染在世界范圍內(nèi)分布廣泛，全球約有2.92億慢性感染者，其中西太平洋和非洲占近68%。每年約有88萬人死于慢性HBV相關(guān)性疾病，其中死于肝硬化和肝癌的患者接近九成[1]。在過去的幾十年中，多種抗病毒藥物的出現(xiàn)大大改善了慢性HBV感染的結(jié)局，但很少有患者能實現(xiàn)持續(xù)的HBsAg消失，即功能性治愈。HBeAg陰性的慢性HBV感染作為HBsAg消失的前一階段自然成為了研究的熱點，而乙型肝炎表面抗原定量(qHBsAg)的臨床應(yīng)用也逐漸成為焦點。HBeAg陰性階段HBsAg動力學(xué)的研究進展使人們對qHBsAg的應(yīng)用有了新的認(rèn)識，而其比HBV DNA更低廉的檢測費用也有利于臨床進一步推廣。本文對近年來qHBsAg在HBeAg陰性慢性HBV感染患者中的臨床應(yīng)用進行了總結(jié)，旨在為精準(zhǔn)診療提供參考。

一、慢性HBV感染的自然進程

慢性HBV感染的自然史根據(jù)自然病程一般可劃分為4期，即免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態(tài))、免疫清除期(HBeAg陽性CHB)、免疫控制期(非活動HBsAg攜帶狀態(tài))和再活動期(HBeAg陰性CHB)。成人感染HBV通常無免疫耐受期，直接進入免疫清除期。免疫耐受期患者的典型特征是年齡較輕、癥狀較少、HBeAg陽性及高HBV DNA水平，但ALT和肝組織學(xué)卻是正常的。20歲之后，>90%的慢性HBV感染患者逐漸進入免疫清除期，其特點為持續(xù)或間歇性ALT升高、有活動性肝臟炎癥改變和肝炎發(fā)作(短時內(nèi)的ALT>5 ULN)，以及HBeAg陽性伴HBV DNA水平的下降。ALT水平升高被視為免疫介導(dǎo)殺傷HBV感染的肝細(xì)胞的結(jié)果，而更高的ALT水平通常反映出更強的宿主免疫應(yīng)答。這些免疫介導(dǎo)在時間的積累下可能最終導(dǎo)致HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，即HBeAg消失和抗-HBe出現(xiàn)。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是一個慢性的過程，>95%的患者會進入非活動HBeAg陰性的持續(xù)緩解期；期間HBsAg的清除率一般為每年2%。而持續(xù)處于免疫清除期，則可能會導(dǎo)致疾病進展，惡化為肝硬化或肝癌[2]。

二、HBeAg陰性階段中HBsAg的動力學(xué)改變

(一)免疫控制期 血清HBsAg陽性>6個月，HBeAg陰性且ALT持續(xù)正常，HBV DNA<2 000 IU/mL被定義為免疫控制期，即非活動HBsAg攜帶狀態(tài)。2010年起，qHBsAg<1 000 IU/mL被當(dāng)作一個閾值來協(xié)助判斷非活動攜帶者中未激活或低風(fēng)險再激活的患者[19]。然而，關(guān)于qHBsAg對于HBsAg攜帶者判定的閾值的爭論一直存在。在一個為期5年的隨訪中，87例非活動性攜帶者中96.6%的患者維持在免疫控制期，其中19例(21.8%)患者實現(xiàn)HBsAg清除。在感染HBV基因型B或C的HBeAg陰性的患者中，上述標(biāo)準(zhǔn)對于識別非活動性攜帶者的陽性預(yù)測值(PPV)為83%，陰性預(yù)測值(NPV)為74%。非活動性攜帶者有1.1%/年的復(fù)發(fā)率，那些HBV DNA<2 000 IU/mL但qHBsAg>1 000 IU/mL的患者存在1.5倍的肝炎再激活的風(fēng)險(血清HBV DNA>2 000 IU/mL，ALT>ULN)、2.3倍乙型肝炎暴發(fā)的風(fēng)險(血清HBV DNA>2 000 IU/mL，ALT>5倍ULN)，以及之后發(fā)展為肝硬化和肝癌的可能[3]。一個涉及189例HBV DNA<2 000 IU/mL且ALT正常的來自歐洲、亞洲、澳洲的8個中心患者的研究顯示，對于不同基因型有不同的PPV和NPV。這項研究同時顯示，qHBsAg<100 IU/mL比100～1 000能更好地識別非活動性感染者誰有更高的5年或10年HBsAg清除率[4]。然而qHBsAg<100 IU/mL在臨床實踐中很少見，因此診斷價值有限，qHBsAg<1 000 IU/mL可能還是一個更合適的閾值。

持續(xù)血清HBsAg消失被認(rèn)為是慢乙型肝炎功能性治愈。此時感染已經(jīng)被消除，但仍存在少量的cccDNA。在一個為期5年對87個非活動性HBsAg攜帶者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，年齡>40歲、qHBsAg基線低水平和逐年明顯下降的qHBsAg水平是與HBsAg清除相關(guān)的獨立因素，而血清中抗-HBc和HBcrAg含量則不是相關(guān)的獨立因素[3]。關(guān)于非活動性攜帶者的研究表明,持續(xù)穩(wěn)定小幅度的qHBsAg下降，且qHBsAg<100 IU/mL可以預(yù)測未來6～10年HBsAg的血清清除。一項研究顯示，qHBsAg<100 IU/mL的非活動性攜帶者中HBsAg清除率一年后是44%，三年后是67%，而qHBsAg<10 IU/mL的非活動性攜帶者中HBsAg清除率1年后是67%，3年后是56%。在所有非活動性HBsAg攜帶者中，qHBsAg<200 IU/mL與1、3年后qHBsAg清除相關(guān)的NPV是100%和92%，PPV是36%和49%。值得注意的是，如果患者在前兩年內(nèi)HBsAg下降>1 log10IU/mL，PPV將提高接近100%[5]。一項研究顯示，qHBsAg<200 IU/mL且下一年qHBsAg下降>0.5 log10IU/mL，預(yù)測3年的HBsAg清除的PPV為67%。這些研究結(jié)果提示，qHBsAg水平越低HBsAg清除率越高，而qHBsAg<200 IU/mL為HBsAg開始清除的預(yù)測值，同時HBsAg的急劇下降是加速HBsAg清除的前提條件。這些發(fā)現(xiàn)可用于預(yù)測1～3年內(nèi)HBsAg的清除，并且比在臨床中采用qHBsAg<100 IU/mL來預(yù)測未來6～10年中HBsAg清除更有效[6]。

(二)再活動期 與免疫控制期不同，HBV DNA>20 000 IU/mL，ALT持續(xù)或反復(fù)升高的HBeAg陰性患者，定義為再活動期。與良性的、免疫控制期患者相比，那些再活動期HBV感染者每年有3%～5%的疾病進展風(fēng)險，包括肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)[17]。與免疫清除期HBeAg陽性的CHB患者相似，HBeAg陰性的CHB患者也會因為免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞溶解，而表現(xiàn)出持續(xù)性或間歇性ALT升高與發(fā)作性乙型肝炎暴發(fā)。乙型肝炎暴發(fā)后HBV DNA水平會發(fā)生變化，伴隨自發(fā)緩解或持續(xù)的ALT升高，而一些患者可能甚至惡化為肝臟失代償甚至肝衰竭。因此，監(jiān)測血清ALT、膽紅素和甲胎蛋白水平對于ALT水平升高或ALT>5倍ULN的患者來說非常重要，建議每周或至少每兩周進行檢測，及時發(fā)現(xiàn)并治療肝功能失代償[7]。研究發(fā)現(xiàn)在乙型肝炎暴發(fā)的過程中，不論患者HBeAg是陰性還是陽性，血清HBV DNA和qHBsAg水平通常在血清ALT達(dá)到頂峰之前激增。同時，由于被感染肝細(xì)胞死亡以及未被感染細(xì)胞的稀釋，cccDNA水平會有所降低。在一些有效的乙型肝炎免疫清除的患者中，qHBsAg水平可在ALT上升的時候下降，并隨著ALT之后的緩解，qHBsAg繼續(xù)下降。相反，在一些免疫清除不足或失敗的患者，當(dāng)ALT水平降低時，qHBsAg和HBV DNA水平仍會繼續(xù)增長或者維持較高的狀態(tài)，之后便是持續(xù)的ALT上升，以及肝炎暴發(fā)或更嚴(yán)重的后果[6]。

三、HBsAg在HBeAg陰性的CHB患者抗病毒治療中的動力學(xué)和療效預(yù)測

臨床上常用的抗病毒藥物有聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)和諸如恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)等核苷類似物(NUC)[2]。持續(xù)的NUC抗病毒治療對大多數(shù)患者均有獲益，>95%的患者可實現(xiàn)HBV DNA低于檢測下限。而PEG-IFN則具有廣泛抗病毒以及免疫調(diào)節(jié)的特性，其可以影響病毒cccDNA，或直接抑制HBV的復(fù)制。一項對HBeAg陰性患者為期48周的單用PEG-IFN治療的研究顯示，23%患者能達(dá)到持續(xù)的臨床緩解，且5年HBsAg清除率為12%。而PEG-IFN和NUC抗病毒原理的不同，也造成了抗病毒過程中的HBsAg動力學(xué)的差異[8]。

(一)PEG-IFN治療中HBsAg的動力學(xué)和療效預(yù)測 一項對HBeAg陰性的CHB患者為期48周單藥PEG-IFN治療的研究顯示，qHBsAg下降0.71 log10IU/mL，其中21.7%的患者下降>1 log10IU/mL，11.6%的患者在治療結(jié)束后qHBsAg<10 IU/mL，后續(xù)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)達(dá)到這些條件的患者與沒有達(dá)到這些條件的患者相比，3年HBsAg清除率明顯提高(30%比2.6%; 52%比2.3%,P<0.000 1)。延長PEG-IFN療程從48周至96周可以使HBsAg清除率從0%增加到5.8%(P=0.24)，qHBsAg<10 IU/mL從0%增加到9.6%(P=0.06)[9]。進一步研究顯示，qHBsAg在第12周時下降≥0.5 log10IU/mL 以及在第24周時下降≥1 log10IU/mL，對PEG-IFN治療結(jié)束后24周保持持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答有很好的預(yù)測價值。這些數(shù)據(jù)可以為早期的停藥時機提供參考，而對于HBsAg清除的預(yù)測則可以對結(jié)局有所預(yù)估并指導(dǎo)患者調(diào)整抗病毒治療方案[10]。值得注意的是，在一項對465例HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者的研究中，對血清HBV DNA及HBsAg定量進行檢測，同時與患者的HBV基因型和突變的位點情況進行比較，發(fā)現(xiàn)血清qHBsAg含量與患者的基因型或突變位點有關(guān)[11]。因此在使用qHBsAg作為標(biāo)志物時，除了關(guān)注自然病程進展的影響外，仍應(yīng)考慮其基因型及突變造成的影響。

(二)NUC治療中HBsAg的動力學(xué)和療效預(yù)測 真實世界的研究發(fā)現(xiàn)，ETV、TDF和TAF治療HBeAg陰性的CHB患者，有>95%的患者HBV DNA無法檢測到，但qHBsAg下降緩慢，約每年下降0.08～0.098 log10IU/mL，且僅有不到10%患者能達(dá)到1年下降>0.5 log10IU/mL。而第1年NUC治療后HBsAg沒有明顯下降的患者，接下來的治療只有很少的機會實現(xiàn)HBsAg清除[12]。值得注意的是，患者治療前ALT水平越高，qHBsAg下降越明顯。而某些患者的ALT水平在治療期間升高，但HBsAg水平有所下降，這也可以反映NUC對HBV抑制之后免疫恢復(fù)的情況。同時，HBsAg下降的速度對預(yù)后有很強的預(yù)測能力，一項納入334例患者的研究顯示，在第1年ETV治療后HBsAg下降>75%(0.6 log10IU/mL)對5年治療后qHBsAg<100 IU/mL和HBsAg清除有很好的預(yù)測效果(HR為 5.8和8.2)。然而HBsAg清除在NUC治療期間很難實現(xiàn)，有調(diào)查顯示，5 409例患者在接受ETV治療的6年中，每年僅有0.33%的患者實現(xiàn)HBsAg清除。統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在治療第6～12個月內(nèi)HBsAg迅速下降、治療前qHBsAg低水平(<730～1000 IU/mL)以及較快的HBsAg清除速率(每年>0.166 log10IU/mL)均對之后的HBsAg清除有預(yù)測作用[13]。

(三)PEG-IFN和NUC聯(lián)合治療中HBsAg的動力學(xué)和療效預(yù)測 目前，為了提高療效，各國開展了多種PEG-IFN和NUC組合的臨床試驗。早期的一些聯(lián)合治療試驗，包括PEG-IFN和拉米夫定聯(lián)合治療，效果并不比IFN單用好[18]。在一項2016的隨機對照試驗中，第48周時PEG-IFN聯(lián)合TDF治療患者的HBsAg清除率(7.8%)高于那些單用TDF(0%)或PEG-IFN(1.3%)者，第120周時聯(lián)合治療組HBsAg清除率增加到10.4%(TDF：0%；PEG-IFN：3.5%)。同時，第72周收集到的數(shù)據(jù)顯示，若第24周時qHBsAg較基線減少>3.5 log10IU/mL，則高度預(yù)測HBsAg清除的PPV為85%，NPV為99%[14]。一項納入185例患者的多中心隨機對照試驗顯示，在第96周接受NUC聯(lián)合PEG-IFN治療的患者，其平均HBsAg下降遠(yuǎn)高于單用NUC治療者(P<0.004)，但其在第96周時7.8%的HBsAg清除率并不比單用NUC治療患者3.2%的清除率高許多。這項研究同時發(fā)現(xiàn)，那些使用聯(lián)合治療并在第96周實現(xiàn)HBsAg清除的患者，在第12周時已有顯著的HBsAg減少，而HBsAg基線在2～3 log10IU/mL為HBsAg清除的獨立相關(guān)因素，與運用哪種NUC藥物無關(guān)[15]。一項對121例HBeAg陰性患者進行為期48周的PEG-IFN單用或聯(lián)合ETV的隨機對照試驗顯示，HBsAg清除的患者HBsAg和HBcrAg的基線及各個時間點的水平都低于HBsAg未清除患者，且數(shù)據(jù)顯示，HBsAg定量可以在一定程度上預(yù)測HBsAg清除，與HBcrAg聯(lián)合則預(yù)測的效果會更好[16]。因此，監(jiān)測HBsAg定量能夠在一定程度上預(yù)測抗病毒治療的效果，未來仍需更多關(guān)于抗病毒的臨床研究進行驗證。

四、總結(jié)及展望

qHBsAg作為一個補充性的血清生物標(biāo)志物，而非HBV DNA的替代品，對疾病進展及療效有較強的預(yù)測能力，可以區(qū)分HBeAg陰性CHB和非活動HBsAg攜帶者，并預(yù)測HBV再激活的可能性。qHBsAg對HBsAg<200 IU/mL且HBsAg快速下降(一年中下降>0.5 log10IU/mL)患者的自然進程及NUC治療后1～3年中HBsAg消失都有預(yù)測作用。同時，在抗病毒治療時和治療后檢測qHBsAg也十分重要，尤其是在確定是否要停止治療，或進行姑息療法時。對于免疫控制期的患者，建議每兩年檢測一次qHBsAg，一旦出現(xiàn)HBsAg快速下降(一年內(nèi)下降>0.5 log10IU/mL，或兩年內(nèi)下降>1 log10IU/mL)或qHBsAg水平下降到<200 IU/mL時，應(yīng)進行更頻繁的檢測[6]。對于NUC治療，建議在治療開始時監(jiān)測qHBsAg水平，每3～6個月以及在治療結(jié)束前后及在臨床復(fù)發(fā)時更頻繁地進行檢測[6](圖1)。為了優(yōu)化HBeAg陰性慢性HBV感染患者的臨床管理，還需要更多的研究，從而對qHBsAg有更深的理解和應(yīng)用，如qHBsAg的單用或與其他標(biāo)志物如HBcrAg、HBV RNA的聯(lián)合使用等。相信未來qHBsAg會在HBV評估中扮演更重要的角色，成為HBeAg陰性HBV患者管理中更重要的一環(huán)。

圖1 血清HBsAg定量監(jiān)測的時間流程圖