楊瓊 謝松 余碧英 馬翠玲

作者單位：310012 浙江省立同德醫(yī)院

急性胰腺炎（AP）是一種常見(jiàn)疾病。輕度急性胰腺炎（MAP）一般在<1周時(shí)間恢復(fù)［1］。中度和重度急性胰腺炎（MSAP）與局部和全身并發(fā)癥有關(guān)，特別是與壞死（無(wú)菌或感染）和器官衰竭（短暫或持續(xù)）密切相關(guān)［2］。感染性壞死和持續(xù)性器官衰竭常提示預(yù)后不良。AP的起始和進(jìn)展伴有全身性炎癥級(jí)聯(lián)激活和胰腺微循環(huán)障礙，其在壞死的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［3］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告MSAP病死率7%~15%，而持續(xù)性器官衰竭和感染壞死的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10%~23%［4］。因此，控制炎癥和促進(jìn)患者早期腸道功能恢復(fù)、減少腸道菌群移位是降低MSAP病死率的最重要措施［5］。作者使用新斯的明足三里穴位注射聯(lián)合低分子肝素鈣治療MSAP取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年1月本院MSAP患者72例，診斷依據(jù)參考美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南，存在以下3種情況中≥2種：①特征性上腹痛；②血清淀粉酶值超過(guò)正常上限的3倍；③具有典型的MSAP影像學(xué)特征。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各36例，兩組患者性別、年齡、中度與重度急性胰腺炎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均按西醫(yī)胰腺炎的常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、制酸抑酶、維持水、電解質(zhì)平衡、抗感染、疼痛控制、早期大量液體復(fù)蘇、48 h內(nèi)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療等。對(duì)照組：皮下注射低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司）4100 IU/d，8 d為1個(gè)療程；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙腿足三里新斯的明（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）穴位注射，0.5 mg/1次，3次/d，8 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間；炎癥指標(biāo)變化情況；血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間（±s）

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間（±s）

組別 n 腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 36 4.20±1.08 9.21±2.11對(duì)照組 36 7.21±1.35 14.81±2.65 t/χ2值 -2.475 3.813 P值 0.018 0.003

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況（±s）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)變化情況（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組（n=36） 對(duì)照組（n=36） t值 P值TNF-（pg/mL） 治療前 87.79±23.46 89.35±20.27 0.343 0.712治療后 21.36±5.29 50.33±14.42 -2.122 0.004 IL-6（pg/mL） 治療前 374.26±44.97 389.98±46.39 0.537 0.604治療后 48.93±5.43 116.07±22.22 3.049 0.005 IL-8（pg/mL） 治療前 168.73±35.83 170.47±34.12 -0.516 0.550治療后 30.26±6.91 97.93±24.23 -2.415 0.022

2.3 兩組患者血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

表4 兩組患者血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（±s）

組別 n 血淀粉酶 尿淀粉酶觀察組 36 4.26±1.19 5.77±1.25對(duì)照組 36 5.43±2.24 7.86±1.54 t值 2.710 -2.433 P值 0.010 0.023

3 討論

目前急性胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，可能與促炎和抗炎反應(yīng)的平衡功能障礙密切相關(guān)。胰蛋白酶過(guò)早活化外滲到胰腺和胰周組織后，產(chǎn)生細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)并釋放過(guò)量的白細(xì)胞，刺激炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。促炎性細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細(xì)胞介素（IL-1β，IL-6和IL-8），可增加毛細(xì)血管通透性，導(dǎo)致液體流失，加重胰腺損傷［6］。TNF-α可損害腺泡細(xì)胞這是胰腺壞死和其它器官損傷的主要原因。內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮和其他自由基等炎癥物質(zhì)會(huì)破壞血管內(nèi)皮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和器官功能障礙。CHO等［7］研究發(fā)現(xiàn)血液濃縮可能是微循環(huán)受損的原因，且在水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎的轉(zhuǎn)變中起重要作用。在急性胰腺炎的微環(huán)境中，促炎細(xì)胞因子，如IL-1β，IL-6和TNF-α大量釋放，導(dǎo)致微血管紊亂的進(jìn)展，最后引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，危及患者生命。 低分子量肝素（LMWH）具有抗凝血酶活性，并通過(guò)減少細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放來(lái)抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［8］。研究表明，肝素治療可抑制缺血/再灌注誘導(dǎo)的AP的發(fā)展，改善?；悄懰猁}誘導(dǎo)的胰腺炎的嚴(yán)重程度，并降低胰性腦?。≒E）的發(fā)生率［9］。臨床研究表明，術(shù)前肝素給藥可顯著減少內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）產(chǎn)生的相關(guān)的胰腺炎［10］。也有研究報(bào)道其改善高甘油三酯誘導(dǎo)的AP病程并改善其預(yù)后［11］。

低分子肝素加速抗凝血酶III（ATIII）的活性，通過(guò)激活A(yù)TIII，優(yōu)先加強(qiáng)凝血因子X(jué)a和IIa的抑制［12］。凝血因子X(jué)a催化凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶并防止纖維蛋白凝塊形成［13］。肝素-ATIII復(fù)合物降低胰蛋白酶和胰凝乳蛋白酶的活性并抑制胰蛋白酶原激活［14］。肝素的抗炎特性不同于其抗凝血活性，肝素減少炎癥細(xì)胞的募集進(jìn)入損傷部位和在白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附［15］。HUANG等［16］研究表明，LMWH可降低SAP患者病死率并改善CT評(píng)分；YABE等［17］研究表明LMWH可降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，增加AP患者的動(dòng)脈血氧分壓。

足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的“合”穴位，主治胃痛、嘔吐、腹脹、消化不良、便秘等胃腸諸疾?。?8］。新斯的明藥物機(jī)理為其對(duì)膽堿酯酶的活性有一定抑制，發(fā)揮完全擬膽堿作用，作用于胃腸道平滑肌，刺激胃腸道收縮，尤其是結(jié)腸的蠕動(dòng)，防止腸道遲緩，加速向下推進(jìn)腸內(nèi)容物，加快排出腸腔積物［19］。使用新斯的明足三里穴位注射，即可以刺激穴位，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，又可發(fā)揮新斯的明藥理效果，進(jìn)一步加速患者腸道功能的恢復(fù)、減少腸道細(xì)菌移位，減少感染的發(fā)生率。值得在臨床中推廣使用。