許何春 王曉弟 陳前 盧賽芳 李紅喜 魯媚

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療急性膽囊炎常用的一種臨床手術(shù)方法［1］。全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管期間會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)應(yīng)激激素在氣管插管刺激下釋放參與應(yīng)激反應(yīng)［2］。而應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)可能會(huì)導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，如器官功能抑制、免疫功能下降和代謝增強(qiáng)等［3］。加速康復(fù)外科（ERAS）是一種結(jié)合麻醉、手術(shù)和術(shù)后護(hù)理等多方面臨床應(yīng)用為一體的治療方法，能夠有效改善圍術(shù)期患者的恢復(fù)效果［4］。ERAS方法主要是通過有效減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，維持患者術(shù)后生理功能正常，降低其并發(fā)癥從而提高患者術(shù)后的恢復(fù)［5］。本文探討ERAS護(hù)理對(duì)LC患者全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年1月本院LC患者112例，排除哮喘、支氣管炎等肺部疾病、腦血管疾病及凝血功能障礙；合并血流動(dòng)力學(xué)障礙、嚴(yán)重臟器障礙及不配合患者。隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和ERAS護(hù)理組，每組各56例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 常規(guī)護(hù)理流程：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：向患者介紹有關(guān)LC手術(shù)流程和計(jì)劃使用的麻醉信息，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的禁食，術(shù)前2天禁食易脹氣食物，如奶制品；術(shù)前4 h禁水，12 h禁食，術(shù)前2 h允許固體和牛奶攝入。（2）術(shù)中干預(yù)：讓患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，做好生命體征的測量工作，連接好各種儀器設(shè)備，進(jìn)行麻醉，做好保溫工作。（3）術(shù)后護(hù)理：檢查患者狀態(tài)，保持呼吸通暢，術(shù)后4~6 h，持續(xù)以1.5 mL/（kg·h）的速度補(bǔ)充液體直至開始飲食。ERAS護(hù)理流程：（1）團(tuán)隊(duì)構(gòu)成 ：護(hù)理團(tuán)隊(duì)由經(jīng)過ERAS專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟練掌握ERAS護(hù)理內(nèi)涵及流程的外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士組成。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：由責(zé)任護(hù)士通過手機(jī)或移動(dòng)平板電腦屏幕上的PowerPoint演示，向患者解釋手術(shù)計(jì)劃以及注意事項(xiàng)消除患者的不安情緒。無需留置胃管和尿管，術(shù)前2天禁食易脹氣食物，如奶制品；術(shù)前4 h禁水，12 h禁食；術(shù)前2~3 h，患者可口服500 mL葡萄糖溶液以緩解患者口渴和饑餓情況。（3）術(shù)中干預(yù)：攙扶患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，其下肢妥善的用壓縮帶固定，準(zhǔn)確地連接各類管道和導(dǎo)線，保證管道通暢，協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行麻醉。時(shí)刻監(jiān)測患者體溫，做好控溫工作，如把所有手術(shù)中注射液加熱到適宜溫度。密切觀察患者生命體征變化情況，根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整氣腹的壓力等，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。（4）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后半小時(shí)后停止靜脈輸液；可向患者手術(shù)切口處注射0.5%的羅哌卡因進(jìn)行止痛；鼓勵(lì)患者在術(shù)后1 h內(nèi)少量喝水，指導(dǎo)患者術(shù)后6 h流質(zhì)飲食，首次排氣后，可恢復(fù)至半流質(zhì)食物；麻醉清醒6 h后可下床活動(dòng)，協(xié)助患者活動(dòng)四肢1次/5 min，并進(jìn)一步允許患者以半臥位恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者誘導(dǎo)期和蘇醒期的心率（HR）、指脈氧（SpO2）和平均動(dòng)脈壓（MAP）數(shù)據(jù)；測定患者血漿中腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）的含量。評(píng)估患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評(píng)量表（SAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)護(hù)理組 ERAS護(hù)理組 t值 P值心率（HR） 誘導(dǎo)期 67.30±3.77 68.20±4.13 0.572 0.617蘇醒期 88.80±1.81 75.10±3.48 0.038 <0.001指脈氧（SpO2） 誘導(dǎo)期 97.30±1.64 97.50±1.58 0.278 0.784蘇醒期 95.20±1.32 97.70±1.34 4.212 0.001平均動(dòng)脈壓（MAP） 誘導(dǎo)期 85.40±3.31 84.60±3.63 -0.515 0.385蘇醒期 106.40±5.27 93.80±3.22 -6.445 <0.001

2.2 手術(shù)前后兩組應(yīng)激激素水平變化比較 見表3。

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

指標(biāo) 時(shí)間 常規(guī)護(hù)理組 ERAS護(hù)理組 t值 P值皮質(zhì)醇（nmol/L） 術(shù)前 107.10±5.29 106.90±4.98 -0.087 0.931術(shù)后 120.50±2.07 112.70±4.55 -4.938 <0.001腎上腺素（pmol/L） 術(shù)前 119.50±5.70 118.30±5.85 -0.465 0.648術(shù)后 213.60±8.09 198.60±4.77 -5.054 <0.001去甲腎上腺素（nmol/L） 術(shù)前 516.30±62.93 540.60±74.53 0.788 0.441術(shù)后 520.30±68.62 631.30±70.08 3.579 0.002

2.3 兩組患者HAMA及SAS評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組患者HAMA及SAS評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者HAMA及SAS評(píng)分比較（±s）

組別 n HAMA評(píng)分 SAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后常規(guī)護(hù)理組 60 11.73±2.69 17.30±1.13 56.77±1.37 65.00±2.65 ERAS護(hù)理組 60 8.45±1.92 11.67±1.53 52.63±1.15 57.83±1.26 t值 -3.134 -5.140 -4.010 -4.237 P值 0.006 0.007 0.016 0.013

3 討論

膽囊疾病的發(fā)病機(jī)制是多因素的，涉及環(huán)境因素、飲食因素、代謝紊亂和遺傳因素等［6］。LC用于治療該項(xiàng)疾病的首選手術(shù)方法［7］，至今仍然是該領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。其優(yōu)越性在于減少手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)又不影響手術(shù)安全性和有效性［8］。但機(jī)體受手術(shù)刺激后會(huì)誘發(fā)非特異性防御，促使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［9］，過度應(yīng)激反應(yīng)可能會(huì)影響患者的康復(fù)質(zhì)量。

20世紀(jì)90年代，歐洲首次將ERAS描述為一項(xiàng)圍術(shù)期計(jì)劃，旨在使用循證護(hù)理過程維持術(shù)前器官功能。ERAS護(hù)理除減少手術(shù)壓力外，還減少實(shí)踐中的變異性、降低并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間和提高手術(shù)護(hù)理價(jià)值［10］。本資料結(jié)果顯示，ERAS組患者蘇醒期與誘導(dǎo)期HR、SpO2、MAP指標(biāo)波動(dòng)明顯降低，表明ERAS護(hù)理方法能夠有效維持圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而提高整個(gè)手術(shù)的質(zhì)量。術(shù)前兩組應(yīng)激激素波動(dòng)水平相近，術(shù)后ERAS護(hù)理組相較常規(guī)護(hù)理組皮質(zhì)醇、腎上腺素明顯降低（P<0.05），去甲腎上腺素含量升高（P<0.05）。在手術(shù)過程中刺激手術(shù)部位會(huì)增加腎上腺素、皮質(zhì)醇和垂體促腎上腺皮質(zhì)激素等激素的分泌量，而這些激素均參與應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［11］，ERAS方法能夠有效降低患者部分參與應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的激素，這可能是這種方法能夠明顯降低患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率的原因之一。ERAS護(hù)理組HAMA及SAS評(píng)分比常規(guī)護(hù)理組明顯降低（P<0.05），表明ERAS護(hù)理方法能夠有效的降低患者的焦慮程度。患者焦慮程度在一定程度影響了患者手術(shù)時(shí)的生理狀態(tài)，焦慮不僅降低患者手術(shù)期的配合程度，且可能導(dǎo)致不利于手術(shù)過程中的激素分泌，從而影響整個(gè)手術(shù)的質(zhì)量，甚至影響術(shù)后患者的恢復(fù)［12］。ERAS護(hù)理方法能有效緩解患者焦慮，在一定程度上為提高手術(shù)質(zhì)量，加快患者恢復(fù)。

綜上，ERAS護(hù)理作為一種多維度相結(jié)合的護(hù)理手段，可在患者整個(gè)圍術(shù)期護(hù)理過程中發(fā)揮作用，提高手術(shù)的質(zhì)量，加快患者的恢復(fù)。