石丹 劉慶猛 陳麗陽 韓秋 俞金娜 潘洪琳 張義忠 楊帆

肺癌是全球發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一，2019年最新統(tǒng)計結(jié)果顯示我國肺癌年發(fā)病78.7萬人，死亡63萬人，約70%肺癌患者在就診時已是中晚期，5年生存率<15%，這一現(xiàn)狀與缺乏早期篩查有關(guān)，也與缺乏科學(xué)鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性有關(guān)［1-3］。在肺癌患者中，大部分患者影像學(xué)表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN），SPN是指肺內(nèi)單一、影像不透明的、周圍被肺組織包繞、直徑≤3 cm的結(jié)節(jié)，且不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)［4-5］；如何準(zhǔn)確判斷SPN的良惡性，一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題。本文探討孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的臨床、影像學(xué)特征與病理診斷的相關(guān)性，并分析SPN惡性的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2020年2月本院手術(shù)切除并獲得明確病理診斷的肺結(jié)節(jié)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和影像學(xué)資料完整；（2）影像學(xué)診斷SPN，病變最大直徑≤3 cm，邊界清楚；（3）不伴有縱膈淋巴結(jié)的腫大、肺不張、胸腔積液等并發(fā)癥；（4）術(shù)前未行化療、放療和任何針對SPN的治療。其中男139例，女157例；年齡（58.61±11.27）歲，97例患者有吸煙史，21例有腫瘤家族史。

1.2 方法 （1）胸部CT檢查：采用GE BrightSpeed16或西門子Definition AS型64排螺旋CT行胸部CT掃描。每例患者均由兩位高年資放射科診斷醫(yī)師采用雙盲法，在不知曉臨床資料、無固定閱片模式、無時間限制的情況下，做出診斷。記錄每例肺結(jié)節(jié)CT特征包括結(jié)節(jié)位置、邊界、鈣化、結(jié)節(jié)長徑（結(jié)節(jié)最大徑與其相垂直徑線的平均值）、密度［純磨玻璃（pGGN）、含磨玻璃密度和實(shí)性軟組織密度的兩種密度混合（mGGN）、實(shí)性）］、支氣管充氣征（在病變的肺組織區(qū)域見透亮的支氣管影）、血管集束征（常有多條血管向腫塊聚集）、空泡征（結(jié)節(jié)內(nèi)1~2 mm的點(diǎn)狀低密度透亮影）、胸膜凹陷征（胸膜局部凹向瘤體）、毛刺（自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展呈放射狀且無分支的細(xì)短線條影）、分葉（結(jié)節(jié)輪廓表現(xiàn)為凹凸不平的多個結(jié)節(jié)，形似多個結(jié)節(jié)融合）等。（3）病理診斷：依據(jù)WHO（2015版）肺腫瘤分類［6-7］，由1位病理醫(yī)師初步診斷，兩位高年資病理醫(yī)師審核。根據(jù)病理結(jié)果將SPN分為良性病變（錯構(gòu)瘤、肉芽腫性炎（結(jié)核/真菌、炎癥、機(jī)化性肺炎、硬化性肺細(xì)胞瘤等）、惡性病變（原位癌、微浸潤腺癌，浸潤性腺癌、鱗癌、轉(zhuǎn)移癌等）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗和Fisher精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPN影像學(xué)特征 見表1。

表1 SPN影像學(xué)特征

2.2 病理診斷結(jié)果 SPN病理診斷惡性232例，良性64例。惡性SPN以浸潤性腺癌（見圖1）為主，其次為微浸潤腺癌（見圖2）、原位腺癌、鱗癌，轉(zhuǎn)移癌和小細(xì)胞癌等較為少見。良性SPN以結(jié)核/真菌等感染所致的肉芽腫性炎（見圖3）為主，肉芽腫性炎比例分別為31.3%，其次是錯構(gòu)瘤及機(jī)化性肺炎（見圖4），占比12.5%。見表2。

圖1 腫瘤細(xì)胞浸潤性生長，腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯，融合成篩狀或?qū)嵭云瑺?/p>

圖2 右下角AIS癌細(xì)胞貼壁生長；左上角MIA癌細(xì)胞浸潤性生長，浸潤灶<5 mm

圖3 肉芽腫境界不清，內(nèi)含多核巨細(xì)胞

圖4 腫瘤為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)，境界清，腫瘤由成熟軟骨構(gòu)成

表2 病理診斷結(jié)果

2.3 SPN良惡性影響因素的單因素分析 見表3。

表3 SPN良惡性影響因素的單因素分析

2.4 SPN良惡性獨(dú)立相關(guān)因素的Logistic回歸分析 見表4。

表4 SPN良惡性獨(dú)立相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著影像學(xué)診斷水平的提高及低劑量螺旋CT薄層掃描廣泛應(yīng)用，SPN結(jié)節(jié)檢出率逐漸增多［8-10］，多項研究表明，低劑量螺旋CT診斷肺結(jié)節(jié)有更高的敏感性和特異性［11］，逐漸成為無癥狀高危人群肺癌篩查常規(guī)體檢項目［12-13］，美國肺癌篩查試驗研究提示，與常規(guī)胸片對比，高分辨率CT篩查能清晰顯示結(jié)節(jié)的大小和形態(tài)學(xué)特征，SPN檢出率為51%，其中惡性結(jié)節(jié)占12%［13］，及時篩查早期肺癌，有望使肺癌患者病死率降低20%［14］。但SPN的形態(tài)特征不典型，加之良、惡性SPN的CT表現(xiàn)存在較多相似，鑒別存在困難，因此在臨床工作中，該類結(jié)節(jié)應(yīng)給予高度重視。

磨玻璃結(jié)節(jié)是SPN的一種特殊表現(xiàn)形式，密度較正常肺實(shí)質(zhì)稍高，包括p GGN和m GGN，兩種磨玻璃結(jié)節(jié)均呈現(xiàn)一種惰性生長方式，可長期存在，GGN影像特征與周圍肺實(shí)質(zhì)肺泡病變相對應(yīng)［2］，有研究顯示，持續(xù)存在>3個月的GGN病變即被認(rèn)為與肺腺癌有關(guān)［15-17］。有研究顯示，GGN在亞裔、非吸煙女性患者中常見，且發(fā)病年齡相對較輕［18］，m GGN對肺腺癌的診斷價值最高［19］，尤其是m GGN中實(shí)性成分的占比，對不同分期的腺癌診斷具有顯著鑒別意義［20］。

肺癌專業(yè)委員會建議SPN處理應(yīng)更為積極，而影像學(xué)檢查是初篩的一個非常重要的方法，檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后臨床醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)診斷選擇性干預(yù)SPN結(jié)節(jié)，如動態(tài)觀察、活檢、手術(shù)切除等方式。動態(tài)觀察是對增強(qiáng)前后SPN結(jié)節(jié)的變化進(jìn)行觀察，通過CT掃描參數(shù)進(jìn)行定性或定量分析從而判斷病灶良惡性；活檢或手術(shù)切除組織是良性還是惡性，病理診斷是最終診斷，病理醫(yī)師在診斷SPN性質(zhì)時不能僅停留在切片上，組織形態(tài)上的改變不是孤立的，其與人體機(jī)能和代謝改變相對應(yīng)，病理醫(yī)師需做到在取材和閱片時組織形態(tài)結(jié)合患者人體機(jī)能，病變特征結(jié)合臨床資料，簡言之，患者年齡、結(jié)節(jié)長徑、胸膜凹陷征、純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)和毛刺等也是病理醫(yī)生判斷SPN良惡性時必須要參考的危險因素，只有采用多中心技術(shù)平臺聯(lián)合診斷SPN結(jié)節(jié)才能提高良惡性鑒別的成功率，使惡性SPN結(jié)節(jié)的患者盡早獲得治療，同時避免良性SPN結(jié)節(jié)患者接受過度治療。