陳南 金鈞

急性胰腺炎（AP）是一種常見的消化系統(tǒng)危重疾病，發(fā)病率逐年增高且呈年輕化趨勢。AP總體病死率約為5%，重癥急性胰腺炎（SAP）的病死率仍較高，已成為嚴(yán)重危及人類健康和生命的重大疾病之一［1］，因此，在診治過程中對AP病情嚴(yán)重程度的判斷至關(guān)重要。APACHE Ⅱ 、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall評分系統(tǒng)雖然可以對AP的嚴(yán)重度進(jìn)行評估，但涉及指標(biāo)較多，所需時間較長，不利于疾病的早期診斷和治療。近年來，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）在危重疾病尤其是急性胰腺炎中的變化［2］受到關(guān)注，本文探討RDW對AP患者嚴(yán)重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月本院527例AP患者的臨床資料，其中輕癥急性胰腺炎（MAP）組212例，中度重癥胰腺炎（MSAP）組181例，重癥急性胰腺炎（SAP）組134例，所有患者符合《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》［1］有關(guān)AP診斷定義及分類方法。男345例，女182例；年齡24~89 歲，平均年齡（48.77±16.40）歲。病因：膽源性因素311例，高三酰甘油血癥性因素146例，酒精性因素42例，特發(fā)性因素28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不齊備，合并惡性腫瘤或心腎功能不全，入院前3個月內(nèi)有任何大手術(shù)及慢性阻塞性肺病，中途轉(zhuǎn)院或家屬放棄治療。1.2 方法 記錄患者的一般資料、病因和血液生化指標(biāo)。入選患者所有臨床資料及實驗室檢查結(jié)果均取入院后最早有效檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，多組比較用方差分析，采用多因素二分類Logisti回歸分析確定發(fā)生SAP的影響因素，回歸系數(shù)采用Wald檢驗；繪制ROC曲線，計算曲線下面積，分析RDW、APACHE II評分及氧合指數(shù)預(yù)測發(fā)生SAP的風(fēng)險。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組AP患者的一般資料比較 見表1。

表1 三組AP患者一般資料比較（±s）

表1 三組AP患者一般資料比較（±s）

項目 MAP MSAP SAP P值年齡（歲） 68.4±8.4 67.9±9.0 61.2±7.8 0.754體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 23.42±7.52 24.51±4.38 25.87±6.79 0.573收縮壓（mmHg） 110.26±14.56 114.17±18.04 138.74±19.44 0.137 WBC（×109/L） 11.35±2.88 15.63±2.57 16.73±3.87 0.244白蛋白（g/L） 33.57±5.87 29.89±4.55 26.21±6.77 0.001紅細(xì)胞壓積（%） 34.56±8.25 39.44±7.50 40.07±7.45 0.008 RDW（%） 13.53±1.82 15.67±1.55 18.72±1.95 0.001 APACHE II評分 13.21±3.21 16.66±3.05 19.77±2.98 0.008 Ranson評分 4.88±1.23 5.67±1.53 6.55±1.22 0.011氧合指數(shù)（mmHg） 290±44 267±39 232±37 0.002

2.2 二分類Logistic回歸分析 RDW、APACHE Ⅱ評分及氧合指數(shù)均為發(fā)生SAP的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 RDW及APACHE Ⅱ評分及氧合指數(shù)對發(fā)生SAP的預(yù)測價值 ROC曲線分析顯示，RDW曲線下面積為0.903（95% CI 0.938~0.973，P<0.001），APACHE Ⅱ評分為0.875（95% CI 0.812~0.917，P<0.001），氧合指數(shù)為0.871（95% CI 0.784~0.834，P=0.001）。見圖1。

圖1 RDW、APACHE II評分及氧合指數(shù)對預(yù)測SAP發(fā)生的ROC曲線

3 討論

根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)（美國亞特蘭大）［3］，結(jié)合我國具體情況，AP按照臨床表現(xiàn)和預(yù)后的不同分為MAP、MSAP和SAP三類［1］。大量研究報道評估AP預(yù)后的指標(biāo)，如APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI及改良Marshall評分系統(tǒng)，但這些指標(biāo)均較繁瑣，臨床操作較為困難，在AP早期常不易準(zhǔn)確識別疾病的發(fā)展走向，因此尋找簡單、客觀且準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)評估疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分類并指導(dǎo)治療具有重要意義。

本資料結(jié)果顯示，RDW、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分、氧合指數(shù)、白蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)在三組AP患者中的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步分析顯示，RDW及APACHE Ⅱ評分及氧合指數(shù)均為AP可能處于或發(fā)展為SAP的獨立危險因素（P<0.05）。繪制ROC曲線進(jìn)行分析，得出RDW曲線下面積為0.903，APACHE Ⅱ評分為0.875，氧合指數(shù)為0.871。因此，三個指標(biāo)預(yù)測AP早期疾病嚴(yán)重程度及是否發(fā)生SAP的風(fēng)險效能均較高，尤其RDW的預(yù)測價值高于APACHE Ⅱ評分及氧合指數(shù)。

RDW是反映紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的一種參數(shù)，用所測紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示，其反映紅細(xì)胞體積的離散程度，是貧血的診斷和鑒別診斷的常用指標(biāo)之一。AP早期全身炎癥反應(yīng)可通過刺激肝細(xì)胞分泌鐵調(diào)節(jié)肽Hepcidin抑制紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致RDW升高［4］。研究［5］表明，IL-6、IL-1β及高遷移族率蛋白（HMGB1）是調(diào)節(jié)炎癥對紅細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵細(xì)胞因子。炎癥細(xì)胞因子還可通過促進(jìn)紅細(xì)胞膜磷脂酰膽堿水解為溶血磷脂酰膽堿并增加紅細(xì)胞磷脂酰絲氨酸暴露、減少促紅細(xì)胞生成素（EPO）合成及損害紅細(xì)胞祖細(xì)胞的分化，縮短成熟紅細(xì)胞的壽命，導(dǎo)致RDW升高［6］。AP常伴隨氧化應(yīng)激和腺體內(nèi)自由基產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷和炎性介質(zhì)的釋放［7］。氧化應(yīng)激可影響紅細(xì)胞可塑變形性并通過破壞核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)影響紅細(xì)胞的存活時間，從而升高RDW［8］。

RDW水平升高可以反映潛在的炎癥狀態(tài)。ZHANG等［9］研究認(rèn)為，MSAP和SAP患者RDW明顯高于MAP患 者（14.03%±1.74% vs 13.23%±1.23%，P<0.001）。ROC曲線分析評估RDW值預(yù)測MSAP和SAP的能力，發(fā)現(xiàn)RDW值與AP嚴(yán)重程度相關(guān)，而非病因。GRAVITO-SOARES等［10］研究表明，入院時RDW>13.0是AP嚴(yán)重程度的最佳預(yù)測因子，而當(dāng)RDW>14.0是AP病死率較好的預(yù)測因子，優(yōu)于傳統(tǒng)的預(yù)后評分系統(tǒng)。本研究結(jié)果與以上學(xué)者的研究結(jié)論相似。

綜上所述，RDW對AP患者疾病嚴(yán)重程度具有良好的判斷價值，可以指導(dǎo)臨床對AP患者進(jìn)行早期評估并及時采取積極應(yīng)對措施，盡可能防止AP患者向重癥方向發(fā)展。本研究屬回顧性分析，可能有一些影響RDW的因素（如早期進(jìn)行大量液體復(fù)蘇后引起的第3間隙液體增多，血容量稀釋導(dǎo)致血紅蛋白降低等）未納入分析中，結(jié)果難免會有偏倚；此外，RDW在SAP時變化的具體機(jī)制仍需進(jìn)行更深入的研究。