應(yīng)俊 李霜青 葉紅英 李淑艷 黃堅

腎性貧血是慢性腎臟?。–KD）的常見并發(fā)癥，并隨著腎功能下降患病率逐步升高，有研究表明CKD5期的患者腎性貧血的發(fā)生率高達(dá)90.2%［1］。長期貧血可造成患者氧分壓降低，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室肥大，甚至全心擴(kuò)大、心力衰竭［2］。研究認(rèn)為，心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致CKD患者死亡的主要原因［3］，而左心室肥厚（LVH）是心血管事件發(fā)生鏈中關(guān)鍵的一環(huán)，與心律失常、心力衰竭、動脈粥樣硬化、卒中等心血管事件增加密切相關(guān)［4］。超聲心動圖是一種無創(chuàng)、有效、可重復(fù)性強(qiáng)檢查方法，可判斷左心功能的改變，從而有助于預(yù)防心血管疾病的發(fā)生及進(jìn)行分層管理［5］。本文探討血紅蛋白變異性對血液透析患者左心室結(jié)構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年3月1日至2018年2月28日123例本院行血液透析患者的臨床資料，隨訪1年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②血液透析治療開始后存活期≥6個月；③行規(guī)范化治療，數(shù)據(jù)定期上報。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析治療開始后6個月內(nèi)患者死亡或腎功能恢復(fù)，停止透析；②血液透析治療開始后6個月內(nèi)改為腹膜透析或接受腎移植治療；③血液透析治療開始后6個月內(nèi)輸血頻繁；④合并惡性腫瘤或其它臟器嚴(yán)重?fù)p傷；⑤影響超聲檢測的心血管疾?。汉喜⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病等。

1.2 方法 （1）血液透析方法：所有患者均采用常規(guī)血液透析的方式進(jìn)行治療，碳酸氫鈉透析液，透析2~3次/周，4 h/次；血流量為200~300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。同時使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）糾正貧血。（2）收集患者的基本資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）等一般資料；原發(fā)病、合并癥、藥物使用等臨床資料；患者透析前的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（AKP）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺素（iPTH）、鐵蛋白（Ferritin），計算鈣磷乘積（Ca×P），并采用MDRD公式法計算透析前殘余腎功能（eGFR）。采用彩色超聲心動圖檢查，測量患者血液透析前及維持性血液透析1年后的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張期左室內(nèi)徑（LVIDd），舒張期室間隔厚度（SWTd），舒張末期后壁厚度（PWTd）。根據(jù)Devereux和Reichek公式計算左心室心肌質(zhì)量（LVM）、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。并根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］，將男性LVMI>115 g/m2，女性LVMI>95 g/m2診為左心室肥厚（LVH）。（3）終點(diǎn)事件：以患者隨訪期內(nèi)發(fā)生心血管事件，如心源性死亡、非致死性心肌梗塞、近期出現(xiàn)或加重的心力衰竭、腦出血卒中、腦缺血卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等作為終點(diǎn)事件。（4）血紅蛋白變異性：采集納入患者血液透析開始后6個月內(nèi)的血紅蛋白值，每1個月測定1次。用血紅蛋白殘余標(biāo)準(zhǔn)差（Res-SD）描述血紅蛋白變異性，計算每例患者隨時間變化的血紅蛋白趨勢變化，并根據(jù)公式，獲得每例患者的Res-SD［7］。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析Res-SD預(yù)測患者心腦血管事件發(fā)生的最佳臨界點(diǎn)，并以此將患者分為高Res-SD組和低Res-SD組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.20統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，采用ROC曲線預(yù)測患者心血管事件發(fā)生的血紅蛋白Res-SD最佳臨界點(diǎn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)與臨床特點(diǎn) 隨訪1年，排除6個月內(nèi)腎功能恢復(fù)患者1例、腎移植患者2例、改變透析方式2例、死亡1例，合并腫瘤或嚴(yán)重臟器疾病患者2例，頻繁輸血患者2例，最終納入123例。其中男84例，女39例；平均年齡（48.31±10.97）歲，平均血紅蛋白（80.50±16.74）g/L。

2.2 原發(fā)病 123例維持性血液透析患者中，最常見原發(fā)病為慢性腎小球腎炎85例（69.1%）。其余維持性血液透析患者，原發(fā)病按發(fā)病率依次為糖尿病腎病20例（16.3%），高血壓腎病4例（3.3%），痛風(fēng)性腎病2例（1.6%），多囊腎2例（1.6%），梗阻性腎病2例（1.6%），慢性腎小管間質(zhì)性腎炎1例（0.8%），紫癜性腎炎1例（0.8%），其他原發(fā)病不明患者6例（4.9%）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 123例維持性血液透析患者在為期1年隨訪中，有21例出現(xiàn)心腦血管事件。其中11例發(fā)生心衰，其中9例住院，6例門診處理；3例患者因急性冠脈綜合征住院并行冠脈支架植入手術(shù)；2例腦梗塞住院，好轉(zhuǎn)出院；1例腦出血，治療無效死亡。

2.4 血紅蛋白變異性指標(biāo)情況 123例維持性血液透析患者的Res-SD 1.40~34.14 g/L，平均（12.07±6.35）g/L。Res-SD預(yù)測心血管事件發(fā)生的曲線下面積AUC為0.682（95% CI：0.567~0.797，P=0.009），最佳臨界點(diǎn)為10.265 g/L，靈敏度為85.7%，特異度為51.0%，以血紅蛋白Res-SD的最佳臨界點(diǎn)將患者分為高血紅蛋白Res-SD組68例與低血紅蛋白Res-SD組55例。見圖1。

圖1 ROC曲線分析結(jié)果

2.5 超聲心動圖相關(guān)參數(shù)比較 見表1、2。

表1 低血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1 低血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

初始超聲參數(shù) 1年后超聲參數(shù) P值EF（%） 66.55±7.23 66.43±7.54 0.932 LVM（g） 178.55±64.48 187.16±79.69 0.535 LVMI（g/m2） 111.41±37.59 116.62±46.98 0.522

表2 高血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表2 高血紅蛋白組透析前后超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

初始超聲參數(shù) 1年后超聲參數(shù) P值EF（%） 66.11±6.43 65.46±6.69 0.564 LVM（g） 184.09±67.27 205.94±66.05 0.058 LVMI（g/m2） 117.28±42.49 131.63±40.41 0.046

3 討論

血紅蛋白值在不同時間檢測所得的數(shù)值不斷波動、變化被稱之為血紅蛋白變異性［7］。目前國際上通常采用標(biāo)準(zhǔn)差法、殘余標(biāo)準(zhǔn)差法、跨域值波動法和周期性波動法評估血紅蛋白變異性［8］，本資料采用血紅蛋白殘存標(biāo)準(zhǔn)差法評估血紅蛋白變異性，其作為一個量化指標(biāo)能更好的計算血紅蛋白變異性［9］，透析患者中普遍存在血紅蛋白變異性，血紅蛋白變異性高提示透析患者的心腦血管事件風(fēng)險及死亡風(fēng)險升高，血紅蛋白變異性是預(yù)示透析患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素［10-12］。

終末期腎病患者發(fā)生動脈硬化、心功能衰竭及心源性猝死等并發(fā)癥的幾率是正常人群的10~100倍［13］，且有接近100%的患者心臟受累［14-15］，表現(xiàn)為左心室肥厚、心臟擴(kuò)大、心包積液等。ORCUN ALTUNOREN等［16］應(yīng)用血紅蛋白跨域值波動法對348例透析患者1年觀察，首次提出血紅蛋白變異性對心臟左室結(jié)構(gòu)變化有不同于貧血的獨(dú)立影響，即血紅蛋白水平大幅波動會導(dǎo)致LVH加重。本資料結(jié)果一致，即血紅蛋白變異性高，左心室質(zhì)量指數(shù)增高更顯著。分析原因可能是由于血紅蛋白的波動導(dǎo)致體內(nèi)臟器組織間歇性缺血、缺氧，從而造成體內(nèi)重要臟器細(xì)胞，特別是心肌細(xì)胞損害，進(jìn)而導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)代償性增加、心室肥厚［17］。

綜上所述，高血紅蛋白變異性與左心室肥厚呈正相關(guān)。加強(qiáng)對血液透析患者血紅蛋白變異性的管理，對于心血管事件防控有重要的臨床價值。