陳穎婷 胡益冰 盛棋躍 張俊輝 樓雪勇

肝膿腫是由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等病原體經(jīng)各種途徑侵入肝臟實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的化膿性病變［1］，是常見的肝臟感染性疾病。多項(xiàng)研究顯示高齡是肝膿腫發(fā)病的高危因素［2-3］。老年肝膿腫患者常合并基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后欠佳。本文探討老年性肝膿腫的臨床代謝等特征，為老年性肝膿腫的臨床診治及預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年10月本院肝膿腫患者135例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床資料完整；③根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）及微生物培養(yǎng)（肝膿液和/或血液）結(jié)果診斷為肝膿腫的患者。其中男71例，女64例，年齡20~96歲，中位年齡63歲。依據(jù)患者年齡將其分為老年組（≥60歲）及非老年組（<60歲）。老年組患者73例，年齡60~96歲，平均年齡（72.05±7.94）歲。非老年組患者62例，年齡20~59歲，平均年齡（48.08±8.96）歲。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)分別記錄2組患者的人口學(xué)特征（性別、年齡、戶籍）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、黃疸、惡心）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能等）、影像學(xué)檢查結(jié)果（膿腫的部位、是否多發(fā)等）、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及治療措施與預(yù)后情況。肝膿腫治療方法主要包括：①抗感染治療；②經(jīng)皮肝膿腫穿刺或置管引流術(shù)；③外科腹腔鏡及經(jīng)腹肝膿腫切開引流或部分肝切除術(shù)。療效評估判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：臨床癥狀、體征消失，影像學(xué)提示肝膿腫完全吸收；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肝膿腫較入院時(shí)有吸收；③無效：臨床癥狀、體征及肝膿腫體積變大或無明顯變化甚至加重；④院內(nèi)死亡。其中痊愈、好轉(zhuǎn)合計(jì)為治療有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 見表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較 見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.4 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較 見表4。

表4 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較［n（%）］

2.5 兩組患者病原學(xué)結(jié)果比較 見表5。

表5 兩組患者病原學(xué)結(jié)果比較［n（%）］

2.6 兩組患者預(yù)后比較 見表6。

表6 兩組患者預(yù)后比較［n（%）］

3 討論

PLA是一種嚴(yán)重的肝內(nèi)感染性疾病，可帶來一定死亡風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示PLA患者住院期間死亡率為8.6%［4］。曾有研究顯示［5］，由于老年患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全、冠心病等。因此，老年性肝膿腫的臨床特點(diǎn)有所不同。本資料結(jié)果顯示：（1）肝膿腫是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，糖尿病患者發(fā)生肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的3.6~11倍［6］，而糖尿病患病率也隨年齡逐年增長。研究顯示老年組患者合并糖尿病比例顯著高于非老年組，另外老年組患者BMI值、合并高血壓病及肝膽系統(tǒng)疾病比例亦高于非老年組。（2）老年細(xì)菌性肝膿腫患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛及惡心，癥狀不典型且容易導(dǎo)致誤診［7］。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在臨床表現(xiàn)上如發(fā)熱、腹痛、惡心、起病時(shí)間均無明顯差異。但老年組黃疸發(fā)生率（42.5%）明顯高于非老年組（21.0%），原因可能與老年患者患有肝膽系統(tǒng)疾病比例更高有關(guān)。（3）肝膿腫患者常出現(xiàn)血液炎性指標(biāo)升高，而老年患者由于白細(xì)胞趨化、粘附、吞噬功能及巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，免疫球蛋白、補(bǔ)體生成能力降低，免疫力低下等原因，更有利于細(xì)菌的生長繁殖［8］，與本資料中老年患者N%、PCT、CRP明顯升高一致。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。老年人脂肪組織增加，胰島素抵抗，LDL受體數(shù)量減少，肝臟TC儲(chǔ)量增加等因素加速體內(nèi)脂解作用，為肝臟合成（VIDL）提供較多的游離脂肪酸，常表現(xiàn)為高胰島素血癥，糖耐量降低，高TG血癥，加重動(dòng)脈粥樣硬化的作用［9］。本資料結(jié)果顯示，老年性肝膿腫患者血尿酸、總膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白均較非老年組高。老年組患者TSH升高、T3降低明顯，考慮老年性肝膿腫患者合并甲狀腺功能減退更為多見。隨著年齡增加，下丘腦-垂體-甲狀腺軸逐漸老化，導(dǎo)致甲狀腺激素的產(chǎn)生和代謝能力下降，表現(xiàn)出低代謝綜合征［10］。當(dāng)甲狀腺功能低下時(shí)，體內(nèi)甲狀腺素減少，當(dāng)可影響體液免疫、與細(xì)胞免疫功能，破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而成為機(jī)體感染的重要誘因［11］。（4）影像學(xué)表現(xiàn)兩組患者膿腫位置均好發(fā)于右葉，這與STANZANI等［12］研究一致。肝膿腫好發(fā)于肝右葉，這與肝右葉內(nèi)肝動(dòng)、靜脈及門靜脈血流較緩慢，病原體易滯留有關(guān)。（5）據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯桿菌所致的細(xì)菌性肝膿腫占肝膿腫的43%-66%［13］。本資料中兩組患者膿液和血液培養(yǎng)結(jié)果顯示最多見的細(xì)菌均為肺炎克雷伯桿菌，與近幾年報(bào)道［14-16］一致。SHI等［17］研究顯示，伴有膽道疾病的肝膿腫更易發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌感染。本資料顯示，老年組大腸埃希菌感染率比非老年組更高，可能與老年組合并肝膽系統(tǒng)疾病更多相關(guān)。（6）目前肝膿腫治療方法主要有內(nèi)科抗感染、經(jīng)皮肝膿腫穿刺或置管引流術(shù)、外科腹腔鏡及經(jīng)腹肝膿腫切開引流或部分肝切除術(shù)等。其中經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術(shù)是治療肝膿腫的有效方法，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［18-19］及病死率低，并發(fā)癥率低、住院時(shí)間短的特點(diǎn)［20］。本資料顯示，無論老年或非老年肝膿腫患者，通過積極治療，在平均住院時(shí)間，治療有效率、死亡率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，老年性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)無明顯特異性，通常一般狀況較差，伴有較多的基礎(chǔ)疾病，當(dāng)老年患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等癥狀時(shí)需警惕肝膿腫的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)完善血液炎性指標(biāo)、生化、影像學(xué)及病原學(xué)檢查，采取針對性的抗感染藥物，及時(shí)行經(jīng)皮肝膿腫抽吸/引流等治療后可獲得與非老年患者相似的預(yù)后。