劉美芳 胡艷 曹識(shí)宇 蔣曉霞 陳恩平 黃思遠(yuǎn) 李學(xué)華 陳乾君

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是最常見的肺癌病理類型，約占臨床肺癌的80%。目前，手術(shù)是其首選的治療方式，通過手術(shù)可有效切除癌灶，清除局部淋巴結(jié)，防止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，延長患者生存時(shí)間。但根治術(shù)的手術(shù)操作時(shí)間及患者機(jī)械通氣時(shí)間均較長，且侵入性操作頻繁，加上癌癥患者的自身免疫力降低，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率較高，院內(nèi)肺部感染又稱醫(yī)院獲得性肺炎，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。早期預(yù)測術(shù)后肺部感染，指導(dǎo)臨床預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。肺部感染與炎癥反應(yīng)、機(jī)體營養(yǎng)狀況、免疫功能等多種因素相關(guān)，血管緊張素II（AngⅡ）具有調(diào)節(jié)血管收縮的功能，還參與肺部炎癥反應(yīng)［2］；白介素-2（IL-2）是常見的炎癥因子；小野寺指數(shù)是反應(yīng)機(jī)體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)［3］。目前，有關(guān)AngⅡ、IL-2、小野寺指數(shù)診斷肺癌根治術(shù)后肺部感染的價(jià)值研究較少，基于以上背景，本院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年5月本院行肺癌根治術(shù)的NSCLC患者130例，根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)肺部感染分為感染組與正常組，參照美國胸科協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］，至少具備以下≥2項(xiàng)表現(xiàn)即可確診為肺部感染：①發(fā)熱；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；③膿性痰及合格標(biāo)本發(fā)現(xiàn)/分離到病原體；④X線胸片提示有新的或進(jìn)展性浸潤。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查證實(shí)為NSCLC；均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師以上職稱完成肺癌根治術(shù)；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肺部感染者或合并其他感染性疾病；術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素；臨床資料不全者。其中，感染組67例，男40例、女27例，年齡46~73歲、平均（56.89±13.56）歲，肺葉切除46例、楔形切除14例、全肺切除7例；正常組63例，男39例、女24例，年齡48~75歲、平均（58.46±12.35）歲，肺葉切除40例、楔形切除17例、全肺切除6例。

1.2 方法 （1）血清AngⅡ及IL-2檢測：于術(shù)后第1天采集患者外周靜脈血5 mL，3000 r/min高速離心10 min，分離上層血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)待用。采用酶聯(lián)免疫法檢測血清AngⅡ水平，采用放射免疫分析法檢測血清IL-2水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書相關(guān)步驟進(jìn)行操作。（2）小野寺指數(shù)計(jì)算：于患者術(shù)后第1天計(jì)算［4］，小野寺指數(shù)=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L），指數(shù)值越低提示患者營養(yǎng)狀況越差。（3）病原學(xué)診斷：確診肺部感染后當(dāng)天，在未使用抗菌藥物之前取患者下呼吸道分泌物2~5 mL，置于滅菌平皿送檢，氣管插管或切開的患者使用一次性無菌采集管采樣及時(shí)送檢。利用血瓊脂平板與巧克力平板作為痰培養(yǎng)的培養(yǎng)基，ATB鑒定儀行細(xì)菌鑒定。痰液培養(yǎng)鑒定，優(yōu)勢菌中度以上生長（+++）為陽性病原菌，或菌落（CFU）為105/mL，或3天內(nèi)培養(yǎng)到相同的病原菌有兩次以上，即可認(rèn)定為陽性病原菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸計(jì)算血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測肺部感染的聯(lián)合預(yù)測因子，繪制受試者工作曲線（ROC）評價(jià)單個(gè)或多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷術(shù)后肺部感染的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組及正常組術(shù)后第1天血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)比較 感染組患者術(shù)后第1天血清AngⅡ水平顯著高于正常組（P<0.05），血清IL-2及小野寺指數(shù)顯著低于正常組（P<0.05）。見表1。

表1 感染組及正常組術(shù)后第1天血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)比較

2.2 NSCLC患者肺癌根治術(shù)后肺部感染情況及病原學(xué)診斷結(jié)果 130例患者中，67例患者術(shù)后診斷為肺部感染，行病原菌培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性者54例，共培養(yǎng)出66個(gè)菌落，其中革蘭氏陰性菌占比66.67%，革蘭氏陽性菌占比33.33%，未培養(yǎng)出真菌。見表2。

表2 術(shù)后肺部感染情況及病原學(xué)診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.3 G+感染者與G-感染者血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)比較 見表3。

表3 G+感染者與G-感染者血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)

2.4 血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)預(yù)測肺部感染中的效能評價(jià) 繪制ROC曲線，血清AngⅡ、IL-2水平預(yù)測肺部感染的效能相似，均低于小野寺指數(shù)；三者聯(lián)合應(yīng)用可提高各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用的效能，預(yù)測肺部感染的AUC=0.823，95%CI（0.751~0.895）。見圖1。

圖1 血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)預(yù)測肺部感染的效能評價(jià)

3 討論

AngⅡ產(chǎn)生于血管壁，主要由血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下轉(zhuǎn)化而來。大量研究證實(shí)，AngⅡ不僅具有收縮血管、促進(jìn)醛固酮釋放等心血管功能調(diào)節(jié)作用，還參與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞生長等生理活動(dòng)［5-6］。劉鎮(zhèn)等［7］研究發(fā)現(xiàn)，與無感染的心力衰竭患者和健康對照組相較，合并肺部感染的心力衰竭者的血清AngⅡ水平異常升高，且血清AngⅡ水平隨患者心功能分級的升高而升高，提出血清AngⅡ在反映機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度中具有一定價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，肺癌根治術(shù)后出現(xiàn)肺部感染者的血清AngⅡ水平明顯高于未發(fā)生肺部感染者，與上述研究結(jié)果相似。近年來，有研究表明AngⅡ與其受體（AT1）相結(jié)合后可激活多種血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞內(nèi)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的信號(hào)通路，進(jìn)而促進(jìn)炎癥的發(fā)生［8-10］。

IL-2主要由輔助細(xì)胞分泌，IL-2可促進(jìn)T細(xì)胞生長增殖，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性，并促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌干擾素［11］。秦翠梅等［12］研究發(fā)現(xiàn)，盆腔炎癥感染婦女的血清IL-2水平明顯低于健康女性，且隨著感染嚴(yán)重程度的不斷加重，患者的血清IL-2水平不斷下降，提示血清IL-2濃度降低在提示機(jī)體炎癥中具有一定價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后未發(fā)生肺部感染的正常組患者相比較，并發(fā)肺部感染者的血清IL-2水平異常降低，與上述研究結(jié)果相似?？赡芘c機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)患者可能存在免疫功能障礙，導(dǎo)致輔助細(xì)胞分泌的IL-2減少，同時(shí)感染可激活巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及B細(xì)胞，釋放大量IL-2受體，大量耗損IL-2，進(jìn)而導(dǎo)致IL-2減少有關(guān)［13-14］。

小野寺指數(shù)是評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能的指標(biāo)。閆繼東等［15］根據(jù)NSCLC患者的術(shù)前小野寺指數(shù)值將其分為正常組（小野寺指數(shù)≥45）與小野寺指數(shù)低組（小野寺指數(shù)<45），研究發(fā)現(xiàn)小野寺指數(shù)低組的術(shù)后感染率更高，相關(guān)性分析提示小野寺指數(shù)與患者術(shù)后1年的生命質(zhì)量評分存在相關(guān)，提示小野寺指數(shù)過低將增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，并對患者術(shù)后生活質(zhì)量具有一定的提示作用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部感染者術(shù)后第1天的小野寺指數(shù)低于正常組，與上述研究結(jié)果相似。

本資料結(jié)果顯示，67例肺部感染中痰培養(yǎng)陽性者54例，共培養(yǎng)出66個(gè)菌落，其中革蘭陰性菌占比66.67%，革蘭陽性菌占比33.33%，未培養(yǎng)出真菌。革蘭氏陽性菌及陰性菌感染者的血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)均較正常組明顯升高，且兩組之間的各指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清AngⅡ、IL-2水平預(yù)測肺部感染的效能相似，其AUC分別為0.728、0.718，均低于小野寺指數(shù)（AUC=0.770），三者聯(lián)合應(yīng)用可提高各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用的效能，聯(lián)合預(yù)測肺部感染的AUC=0.823，95%CI（0.751~0.895）。

綜上，NSCLC患者行肺癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染者的血清AngⅡ水平異常升高，IL-2及小野寺指數(shù)異常下降，術(shù)后第1天血清AngⅡ、IL-2水平及小野寺指數(shù)應(yīng)用于評估NSCLC患者術(shù)后肺部感染具有一定的臨床價(jià)值。