楊秋林 吳鋒 吳彬彬 張小文 吳湘軍

失血性休克（HS）是臨床常見的危重綜合征之一，若得不到及時救治會嚴重威脅生命安全?；颊咴诖罅渴а臓顟B(tài)下，易引起體內(nèi)的凝血功能紊亂，是創(chuàng)傷性凝血（TIC）的誘因和發(fā)病基礎(chǔ)。TIC由組織損傷和休克共同驅(qū)動，進一步發(fā)展可能會引起患者出血不止、多器官功能受損和其他不良后果［1］。因此盡早識別TIC，并及時針對早期凝血障礙的適當治療至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白1（HMGB1）作為新發(fā)現(xiàn)的炎癥因子，在嚴重失血后會從不同類型的細胞中大量釋放，HMGB1引起的無菌性炎癥可以導致凝血級聯(lián)反應的啟動和擴散，與凝血功能紊亂有密切聯(lián)系［2］。本文探討HS患者血清HMGB1及凝血蛋白酶水平變化與TIC發(fā)生風險的相關(guān)性，分析其對TIC的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年11月本院失血性休克患者82例。納入標準：（1）符合失血性休克的診斷標準；（2）在傷后1 h內(nèi)入院接受治療。排除標準：（1）在心肝腎等器官方面患有重大疾病的患者；（2）患者既往有血液疾病和凝血功能障礙病史；（3）近期服用過抗炎類藥物。選取82例患者根據(jù)入院后是否發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病分為觀察組（TIC組38例）和對照組（非TIC組44例）。

1.2 方法 收集患者的相關(guān)臨床資料，包括一般情況、既往疾病史、生命體征、實驗室檢查及相關(guān)物理檢查等，并使用急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序貫器官衰竭評分（SOFA）對患者身體狀況進行評價。患者入院時立即采集外周靜脈血，經(jīng)過離心機處理后分離血清，采用ELISA法對患者血清HMGB1及凝血蛋白酶水平進行檢測。試劑盒購自上海谷研實業(yè)有限公司，實際操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，采用受試者工作曲線（ROC）評估HMGB1及凝血蛋白酶水平在HS患者中發(fā)生TIC風險的預測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組血清HMGB1及凝血蛋白酶水平比較 見表2。

表2 兩組血清HMGB1及凝血蛋白酶水平比較（±s）

表2 兩組血清HMGB1及凝血蛋白酶水平比較（±s）

組別 n HMGB1（ng/mL） 凝血酶（IU/mL）TIC組 38 30.05±11.72 6.48±1.22非TIC組 44 18.18±4.03 10.33±1.77 t值 27.52 5.28 P值 <0.001 0.024

2.3 血清HMGB1及凝血蛋白酶水平與HS患者發(fā)生TIC的Logistic回歸分析 HMGB1和凝血蛋白酶是影響HS患者發(fā)生TIC的危險因素（P<0.01）。見表3。

表3 血清HMGB1及凝血蛋白酶水平與HS患者發(fā)生TIC的Logistic回歸分析

2.4 HMGB1及凝血蛋白酶預測HS患者發(fā)生TIC價值分析 HMGB1預測HS患者發(fā)生TIC風險的AUC值為0.844（95%CI：0.750~0.939），最佳截斷值為0.649，敏感度76.3%，特異性88.6%。凝血蛋白酶預測HS患者發(fā)生TIC風險的AUC值為0.898（95%CI：0.832~0.964），最佳截斷值為0.69，敏感度79.5%，特異性89.5%。見圖1、2。

圖1 HMGB1預測HS發(fā)生TIC風險的ROC曲線

圖2 凝血酶預測HS發(fā)生TIC風險的ROC曲線

3 討論

引起休克的出血原因有多種，其中，嚴重的創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科疾病、消化道、圍術(shù)期出血和動脈瘤破裂等是引起失控性出血的高風險因素［3］。TIC是HS患者較為常見的一種并發(fā)癥，致死率高且存活患者預后較差。患者在大量失血狀態(tài)下會引起其體內(nèi)的多種器官或多個系統(tǒng)受到損傷，特別是對凝血功能造成嚴重影響。創(chuàng)傷性凝血障礙發(fā)展迅速，在休克后1~4 h內(nèi)可見，在出血相關(guān)的凝血因子和血小板丟失后，對患者進行治療措施，包括液體復蘇、輸血和局部激活凝血均會進一步加劇凝血障礙［4］。因此，對HS患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血的早期識別和風險分層非常重要，在凝血障礙進一步發(fā)展前及時采取干預措施，對逆轉(zhuǎn)患者的不良結(jié)局具有重要意義。

患者在發(fā)生HS后會出現(xiàn)“細胞因子風暴”，研究發(fā)現(xiàn)HS患者體內(nèi)存在促炎因子和趨化因子的高度表達，表現(xiàn)出早期的高炎癥反應，并伴有持續(xù)性炎癥和免疫抑制［5］。HMGB1是高遷移率族蛋白超家族中的一員，目前已有研究顯示，其在多種炎性疾病患者的血清中存在過度表達，且在炎癥驅(qū)動狀態(tài)中起關(guān)鍵作用［6-7］。炎癥可激活凝血級聯(lián)反應促進血液凝固，但凝血功能異常激活的同時會導致血栓產(chǎn)生和凝血因子大量消耗。炎癥持續(xù)激活凝血反應，從而影響凝血系統(tǒng)的功能，因此炎癥被認為是加重凝血障礙的重要機制［8］。HMGB1通過介導炎癥影響凝血外，也可直接影響凝血系統(tǒng)。LEVI等［9］發(fā)現(xiàn)在膿毒癥所致凝血障礙患者中血小板HMGB1的分泌上調(diào)，高度表達的HMGB1可通過調(diào)節(jié)血小板活化促進血栓的形成，血小板在過度消耗后增加凝血障礙的風險［10］。本資料結(jié)果顯示，血清中HMGB1含量明顯高于對照組，提示HS患者HMGB1升高可能參與創(chuàng)傷性凝血的發(fā)生，進一步分析發(fā)現(xiàn)HMGB1是影響失血性休克患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血的危險因素。HMGB1同時引起的炎癥反應和凝血系統(tǒng)過度激活增加HS患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血的風險。

凝血酶作為凝血級聯(lián)反應的中心蛋白酶，在凝血過程中起核心作用。在正常生理條件下，人體內(nèi)的凝血因子是酶原，只有通過接觸激活（內(nèi)在途徑）或組織因子刺激（外源性途徑）才會轉(zhuǎn)化為凝血蛋白酶，并以級聯(lián)方式促進纖維蛋白凝塊的形成，因此凝血酶的生成速率和凝血酶形成的總量可以較好反映潛在的凝血活性［11］。正常凝血系統(tǒng)以凝血、抗凝和纖溶三種作用形式共同維持生理平衡，但失血性休克在組織損傷、大量失血和低灌注等多因素影響下易引起凝血系統(tǒng)失衡。機體組織發(fā)生損傷后，組織因子過度激活和凝血因子的大量消耗會使生成的凝血酶含量持續(xù)減少，凝血活性下降［12］。此外，大量血液稀釋后，抗纖維蛋白溶解酶減少也使得纖維蛋白凝塊更易發(fā)生溶解，進一步加重凝血障礙，機體處于低凝狀態(tài)，表現(xiàn)為明顯的出血傾向［13］。本資料中，發(fā)生TIC的HS患者凝血酶明顯下降，提示凝血酶的降低是HS患者發(fā)生TIC的重要原因。因此臨床治療過程中應及時檢測患者的凝血蛋白酶水平，及時糾正患者的低凝狀態(tài)，減少TIC的發(fā)生率。