徐燕 孟彬 徐明民 王曉濤 金鳳霞

孤立性小腿肌肉靜脈血栓（ICMVT）主要指比目魚肌靜脈和腓腸肌靜脈血栓［1］。其臨床癥狀大多不明顯，易被漏診，影響臨床的診斷和處理，且ICMVT可蔓延至近端深靜脈，導(dǎo)致肺栓塞［2］。Wells評(píng)分和D-二聚體用于診斷深靜脈血栓（DVT）已被廣泛研究，但其應(yīng)用于ICMVT的研究較少。有報(bào)道稱D-二聚體Wells陰性與低評(píng)分聯(lián)合使用時(shí)，可以排除下肢遠(yuǎn)端DVT，降低對(duì)加壓超聲檢查的需要［3］，但該研究中下肢遠(yuǎn)端DVT主要指遠(yuǎn)端脛腓骨靜脈血栓，對(duì)ICMVT的患者納入較少。本文分析ICMVT的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月本院442例經(jīng)下肢彩色多普勒超聲檢查患者的臨床資料。按照首次檢查是否發(fā)生ICMVT分為未發(fā)生組（215例）與發(fā)生組（227例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞的患者。之前接受維生素K拮抗劑或肝素等抗凝劑等治療?；蛘哂袊?yán)重合并癥（例如，嚴(yán)重肝病，感染）的治療，心肌梗死、肺炎、膿毒癥、懷孕或產(chǎn)褥期，也予以排除。

1.2 方法 下肢血管超聲檢查，采用飛利浦EPIQ5，頻率5~12 MH線陣探頭?；颊哐雠P位，小腿屈曲外展外旋20°~30°，逐項(xiàng)檢查股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈，小腿肌肉靜脈。在實(shí)時(shí)成像過程中加壓，識(shí)別靜脈壁不能完全受壓，同時(shí)與實(shí)時(shí)多普勒成像相結(jié)合［4］。行下肢深靜脈超聲檢查時(shí)，應(yīng)注意小腿肌肉靜脈的探測(cè)，必要時(shí)可采取俯臥位，以免遺漏ICMVT。入院時(shí)即評(píng)估患者的Wells評(píng)分。D-二聚體的定量分析則用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)。儀器為Sysmex：CS-21OOi全自動(dòng)凝血分析儀，患者清晨采集1.8 mL空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，加入3.8%在枸櫞酸鈉0.2 mL，離心10 min，血漿去除后測(cè)D-二聚體濃度。檢測(cè)過程及試劑配制嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 指標(biāo)分析 比較兩組患者的性別、年齡、wells評(píng)分，D-二聚體，血小板計(jì)數(shù)，血小板體積，纖維蛋白原指標(biāo)。由2名中級(jí)職稱的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行wells評(píng)分，若有意見不一致，請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行判斷。D-二聚體濃度>500 ng/mL為陽(yáng)性。定性分析只報(bào)告陽(yáng)性或陰性檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析。采用ROC曲線分析預(yù)測(cè)ICMVT形成各個(gè)因素的靈敏度和特異度，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 ICMVT危險(xiǎn)因素分析 年齡、wells評(píng)分，D-二聚體，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：LogitP=-7.015+0.04×年齡+1.347×wells評(píng)分+2.27×D-二聚體。該模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.5%，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型總評(píng)分的最佳臨界值為0.51分。見表2、3。

表2 ICMVT危險(xiǎn)因素單因素Logistic分析

表3 ICMVT危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

2.3 診斷ICMVT的ROC曲線 年齡曲線下面積為（0.71［0.66~0.76］，P<.001），靈敏度為62%，特異度為75%，年齡的截止值為69.5歲，約登指數(shù)（YI）0.31。wells評(píng)分的曲線下面積為［0.89（0.87~0.93），P<0.001］，靈敏度86%，特異度77%，截?cái)嘀禐?.5分，YI 0.63。D-二聚體的曲線下面積為［0.83（0.79~0.87），P<0.001］，敏感度為87%，特異度為70%，截止值為1055 ng/mL，YI 0.57。預(yù)測(cè)概率的曲線下面積為［0.93（0.91~0.95），P<.001］，敏感度為86%，特異度為86%，截止值為0.51，YI 0.71。見圖1。

圖1 4個(gè)指標(biāo)診斷ICMVT的ROC曲線

3 討論

目前ICMVT最佳治療方法尚未明確。有報(bào)道稱ICMVT延伸到腘靜脈或出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)再進(jìn)行治療［5］。而靜脈血栓栓塞癥最新治療指南指出，約15%的遠(yuǎn)端血栓未經(jīng)治療延伸至小腿近端靜脈，應(yīng)對(duì)遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)或抗凝治療［6］。與未抗凝患者相比，抗凝降低靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［7］，也可降低遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者近端延長(zhǎng)率和肺栓塞發(fā)生率［8］。

本資料結(jié)果顯示，年齡、Wells評(píng)分、D-二聚體三者建立的預(yù)測(cè)模型AUC最大，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83.5%，預(yù)測(cè)評(píng)分≥0.51分的患者應(yīng)采取有效的措施。Wells評(píng)分截止值為1.5分。符合中到高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)概率（Wells評(píng)分≥1）的患者將進(jìn)行下肢超聲和D-二聚體檢測(cè)，以排除DVT［9］。Wells評(píng)分AUC（0.89，P<0.001），比SILVEIRA等［10］提出的Wells評(píng)分近端DVT風(fēng)險(xiǎn)判別準(zhǔn)確度的AUC（0.60）高，較其對(duì)所有DVT風(fēng)險(xiǎn)的判別準(zhǔn)確性AUC（0.67）亦高［11］。本次研究得出D-二聚體截止值為1055 ng/mL，與BAKHSHI等［12］提出用于檢測(cè)術(shù)后DVT的截止值為1000 ng/mL基本一致。

雖然彩色多普勒超聲可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)無癥狀下肢深靜脈血栓發(fā)生位置［13］，但對(duì)ICMVT的診斷需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師和血流敏感顯示的超聲設(shè)備。多普勒超聲檢查代替金標(biāo)準(zhǔn)靜脈造影，可能會(huì)影響ICMVT的診斷。但年齡，Wells評(píng)分及D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用于臨床能較大程度節(jié)省治療成本，有助于降低超聲的使用率，提高其陽(yáng)性檢出率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但有可能因危險(xiǎn)因素不全面，納入樣本量偏小，影響預(yù)測(cè)模型的可靠性。因此需采用大樣本，多中心的研究對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行多人種，多地區(qū)的臨床驗(yàn)證，優(yōu)化預(yù)測(cè)模型，提高血栓的診斷率，并積極預(yù)防血栓，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，年齡、wells評(píng)分、D-二聚體是ICMVT的危險(xiǎn)因素，三者構(gòu)成的預(yù)測(cè)模型總評(píng)分≥0.51分對(duì)ICMVT的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)能力。其評(píng)分簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。