劉艷君 卜曉萌 張巧利 馬延敏

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)

體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)及其衍生技術(shù)是目前臨床治療女性不孕癥的最有效手段之一，但應(yīng)用過程中成功率在50%～60%，反復(fù)胚胎移植失敗仍是IVF-ET應(yīng)用中需解決的問題[1]。女性生殖道微生態(tài)系統(tǒng)由生殖道微生物菌群、宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)狀態(tài)、陰道解剖結(jié)構(gòu)以及局部免疫系統(tǒng)組成[2]。正常情況下陰道以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，同時(shí)并存多種微生物，與宿主生殖系統(tǒng)相互依賴并相互制約，這種生態(tài)平衡對(duì)提高女性生殖系統(tǒng)抵御其他病原微生物侵襲具有重要作用[3-4]。生殖系統(tǒng)感染是導(dǎo)致女性不孕重要因素。因此，研究并分析不孕癥女性的生殖道微生態(tài)特點(diǎn)對(duì)改善患者妊娠結(jié)局、提高胚胎移植成功率有至關(guān)重要意義。本研究通過分析反復(fù)胚胎移植失敗與首次胚胎移植成功的不孕癥患者陰道菌群微生態(tài)特點(diǎn)差異，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年2月-2019年10月在本院接受胚胎解凍移植(FET)反復(fù)失敗(失敗組)和首次胚胎移植成功(成功組)的不孕癥患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)胚胎移植失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)為行≥3次胚胎移植未孕或植入≥10枚優(yōu)質(zhì)胚胎仍未受孕；②內(nèi)分泌檢查無異常；③月經(jīng)周期正常；④入組前6月無宮腔檢查史，無激素和抗生素等影響檢查結(jié)果的藥物服用史；⑤患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮畸形；②息肉、腫瘤等宮腔異常；③合并宮腔黏連、輸卵管重度積水及子宮內(nèi)膜結(jié)核等病史；④合并甲亢、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾??；⑤其他已明確導(dǎo)致反復(fù)胚胎移植失敗的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本采集常規(guī)準(zhǔn)備消毒后，取清潔干棉簽自患者陰道上1/3至宮頸口處刮取分泌物，涂抹于載玻片上，另取清潔干棉簽再次于相同部位刮取分泌物并放入無菌試管內(nèi)。

1.2.2標(biāo)本檢測(cè)采用卡尤迪醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站(包括鏡檢系統(tǒng))、陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒以及革蘭染色液對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制定的《陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)》進(jìn)行陰道菌群微生態(tài)特點(diǎn)分析。微生態(tài)檢測(cè)包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)和功能學(xué)檢測(cè)兩方面：形態(tài)學(xué)檢測(cè)，涂抹分泌物的載玻片經(jīng)干燥、固定和革蘭染色后置顯微鏡下，觀察菌群多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌群、病原微生物、炎性反應(yīng)等指標(biāo)。功能學(xué)檢測(cè)，取1支清潔軟管并滴加5～7滴稀釋液，將帶有分泌物的棉簽插入無菌軟管中順時(shí)針旋轉(zhuǎn)4～5次，使棉簽上的分泌物與稀釋液充分混合為檢測(cè)樣本。采用陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站行功能學(xué)檢測(cè)，檢測(cè)白細(xì)胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、PH值。

1.2.3陰道菌群微生態(tài)失調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常陰道微生態(tài)為菌群多樣性II-III級(jí)，菌群密集度II-III級(jí)，以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，PH值在3.8～4.5，H2O2分泌水平正常，白細(xì)胞酯酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶等陰性，當(dāng)菌群多樣性、密集度、優(yōu)勢(shì)菌群、PH值、H2O2分泌水平、機(jī)體炎性反應(yīng)標(biāo)志物及病原微生物代謝產(chǎn)物等任一指標(biāo)為陽(yáng)性，即診斷為微生態(tài)失調(diào)。微生態(tài)失調(diào)包括細(xì)菌性陰道病(BV)、中間型細(xì)菌性陰道病、需氧型陰道炎(AV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲性陰道炎(TV)等。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者157例，其中失敗組77例，年齡(33.3±4.1)歲(28～38歲)，不育(6.1±3.7)年(5～12年)，子宮內(nèi)膜厚度(0.9±0.2)cm。成功組80例，年齡(32.6±3.5)歲(26～36歲)，不育(6.0±3.1)年(4～10年)，子宮內(nèi)膜厚度(0.9±0.2)cm。兩組比較無差異差異，移植胚胎均為優(yōu)質(zhì)D3胚胎。

2.2 陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)檢測(cè)

失敗組陰道分泌物菌群多樣性(I級(jí)和IV級(jí))、菌群密集度(I級(jí)和IV級(jí))、滴蟲檢測(cè)陽(yáng)性的患者比例均高于成功組(P<0.05)，而真菌檢測(cè)占比與成功組無差異(P>0.05)，以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌的患者占比低于成功組(P<0.05)，兩組患者Nugent評(píng)分有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)各檢測(cè)指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 陰道微生態(tài)功能學(xué)檢測(cè)

失敗組陰道宮腔分泌物檢測(cè)結(jié)果PH>4.6、白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性、乙酰氨基葡萄糖苷酶陽(yáng)性、唾液酸苷酶陽(yáng)性、β-葡萄糖醛酸酶陽(yáng)性的患者比例高于，分泌物過氧化氫充足占比低于成功組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組陰道微生態(tài)各功能學(xué)各檢測(cè)指標(biāo)比較[例(%)]

2.4 陰道微生態(tài)失調(diào)類型

診斷為微生態(tài)失調(diào)失敗組有43例(55.8%)患者，成功有11例(13.8%)，兩組相比有差異(P<0.05)。微生態(tài)失調(diào)類型方面，失敗組中間型BV、BV、AV、TV的檢出率高于對(duì)照組(P<0.05)，VVC、BV+VVC、中間型BV+VVC的檢出率兩組相比無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組陰道微生態(tài)失調(diào)類型比較[例(%)]

3 討論

輔助生殖技術(shù)(ART)發(fā)展使不孕患者妊娠率不斷提高，但臨床上仍有部分患者接受多次優(yōu)質(zhì)胚胎移植后仍然不能受孕[6]。導(dǎo)致反復(fù)胚胎移植失敗[7-8]。探討該類人群反復(fù)胚胎移植失敗原因非常重要。女性生殖道微生態(tài)體系為動(dòng)態(tài)變化的體系，正常的微生物菌群是維持其穩(wěn)態(tài)的核心內(nèi)容之一[9]。近年生殖道微生態(tài)學(xué)也作為一門獨(dú)立學(xué)科日益受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注，通過將微生態(tài)學(xué)與臨床感染性疾病以及基礎(chǔ)微生物學(xué)的研究相結(jié)合，評(píng)價(jià)不孕癥女性陰道菌群微生態(tài)環(huán)境，從而為臨床診療及預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)指導(dǎo)[10-11]。

生殖系統(tǒng)感染是臨床上的常見疾病之一，也是導(dǎo)致女性不孕癥的重要原因之一。此外，女性生殖系統(tǒng)感染還可借助多種機(jī)制誘導(dǎo)機(jī)體免疫損傷，導(dǎo)致內(nèi)源性抗子宮內(nèi)膜抗體和抗精子抗體的產(chǎn)生，降低精子活性及精子與卵細(xì)胞的結(jié)合幾率，最終導(dǎo)致女性不孕癥的發(fā)生[12-13]。本研究通過對(duì)比分析反復(fù)胚胎移植失敗和首次胚胎移植成功的不孕癥患者的陰道微生態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示，失敗組陰道分泌物菌群多樣性、菌群密集度、滴蟲檢測(cè)、Nugent評(píng)分、PH值以及常見病原微生物代謝產(chǎn)物和酶的活性檢測(cè)結(jié)果與成功組相比均存在差異。正常的微生態(tài)特點(diǎn)為以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，PH值在3.8～4.6之間，失敗組優(yōu)勢(shì)菌群改變，PH值明顯升高，對(duì)病原微生物的清除能力大大降低，可引起多種生殖道炎癥的發(fā)生，導(dǎo)致精子與卵細(xì)胞結(jié)合受阻[14-15]。失敗組微生態(tài)失調(diào)發(fā)生比例高于成功組。微生態(tài)失調(diào)類型方面，失敗組中間型BV、BV、AV、TV的檢出率及生殖道病原微生物感染率均高于成功組。因此，生殖道微生態(tài)失調(diào)可能是影響胚胎種植的重要因素之一。

綜上所述，不孕癥患者反復(fù)胚胎移植失敗者陰道微生態(tài)失調(diào)占比更高，提示臨床上應(yīng)重視對(duì)不孕癥患者實(shí)施輔助生殖技術(shù)前微生態(tài)環(huán)境的檢測(cè)，及時(shí)治療，以提高胚胎移植成功率。