程 錦 嚴(yán) 宇 朱守斌 錢立軍 操炎慶

淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院(232052)

妊娠期糖尿病(GDM)加大各種不良產(chǎn)科事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率[1]。有研究表示[2]，維生素D的缺乏將降低機(jī)體胰島素敏感性，增加胰島素抵抗。此外，糖尿病的發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切[3]。25-羥基維生素D[25(OH)D]是反應(yīng)機(jī)體維生素D濃度的有效指標(biāo)，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)是新型炎癥標(biāo)志物，與心血管事件及動(dòng)脈粥樣硬化(AS)間密切相關(guān)[4-5]。為探索GDM發(fā)病機(jī)制，本研究對(duì)兩物質(zhì)與GDM的相關(guān)性展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2017年1月-2019年1月收治的GDM患者63例納為研究對(duì)象?；颊咴兄?26.1±1.9)周(24～28周)，年齡(27.5±3.3)歲(21～35歲)；將同期收治的正常妊娠孕婦納為對(duì)照組，年齡及孕周與GDM組相匹配。GDM患者符合GDM診斷指南[6]。對(duì)照組孕婦75g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹血糖(FPG)<5.1mmol/L，1h血糖(1hBPG)<10mmol/L，2hBPG<8.5mmol/L，糖耐量正常。排除孕前糖尿病者、甲狀腺疾病者、高血壓、多囊卵巢綜合征、肝腎功能異常者及合并其他慢性疾病及感染性疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1產(chǎn)前標(biāo)本采集與檢測(cè)入組后次日清晨采集空腹靜脈血抗凝：采用ADVIA 1650全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×空腹胰島素/22.5)，胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)=20×空腹胰島素(FINS)/(FPG -3.5)。外周血25(OH)D檢測(cè)采用25(OH)D定量測(cè)定試劑盒；外周血Lp-PLA2活性采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)，試劑盒購于Bio-Swamp公司。

1.2.2產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后隨訪，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦產(chǎn)后健康情況，若產(chǎn)婦產(chǎn)后被診斷為2型糖尿病或糖尿病前期，則判斷其產(chǎn)后出現(xiàn)糖代謝異常。

1.3 觀察指標(biāo)

比較GDM組與對(duì)照組臨床特征及血脂代謝指標(biāo)、外周血25(OH)D水平及Lp-PLA2活性、孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。分析GDM患者外周血25(OH)D水平與Lp-PLA2活性間相關(guān)性，及與患者臨床特征及血脂代謝指標(biāo)相關(guān)性，分析影響GDM產(chǎn)后糖尿病代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及血生化指標(biāo)比較

兩組孕前BMI、TG、LDL、HDL、FPG、HbA1c、HMOA-IR、HMOA-β水平均存在差異(P<0.05)，年齡、孕周及TC水平無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征及血生化指標(biāo)比較

2.2 外周血25(OH)D水平及Lp-PLA2活性

GDM組外周血25(OH)D(10.17±2.02 ng/ml)低于對(duì)照組(22.16±3.15 ng/ml)，Lp-PLA2活性(33.49±6.32 nmol/min/ml)高于對(duì)照組(23.15±4.16 nmol/min/ml)(t=22.174、8.148，均P=0.000)。

2.3 妊娠及分娩并發(fā)癥

GDM組孕產(chǎn)婦胎膜早破、妊娠期高血壓發(fā)生率及早產(chǎn)發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 GDM孕婦外周血25(OH)D水平與臨床特征及生化指標(biāo)關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析提示，GDM組患者外周血25(OH)D水平與FPG及HMOA-IR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.123、-0.653，P=0.041、0.000)；Lp-PLA2活性與孕前BMI、TG、LDL、FPG、HMOA-IR均呈正相關(guān)(r=0.541、0.623、0.501、0.472、0.614，P=0.014、0.001、0.020、0.022、0.000)，與HMOA-β呈負(fù)相關(guān)(r=-0.551，P=0.000)。25(OH)D水平與Lp-PLA2活性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.211，P<0.05)。

2.5 GDM產(chǎn)后糖代謝異常的影響因素分析

產(chǎn)后隨訪(2.6±0.5)年(0.6～5年)。GDM產(chǎn)后共5例被診斷為T2DM，20例診斷為糖尿病前期，產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率為39.7%。logistic回歸分析提示，Lp-PLA2是影響GDM產(chǎn)后糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，25(OH)D是產(chǎn)后糖代謝異常的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 GDM產(chǎn)后糖代謝異常的影響因素logistic回歸分析

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率在1%～5%，GDM可能導(dǎo)致不良產(chǎn)科事件，是臨床關(guān)注重點(diǎn)[7]。探討GDM致病機(jī)制，積極防治GDM，在預(yù)防孕產(chǎn)婦及胎兒不良健康事件中具有指導(dǎo)性意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與同齡同孕周正常孕婦相比，GDM患者妊娠期高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)等不良產(chǎn)科事件發(fā)生率更高，對(duì)母體及胎兒均有不良影響[8]。此外，GDM患者外周血25(OH)D水平更低，Lp-PLA2活性更高，兩者與患者臨床特征及糖脂代謝指標(biāo)間均存在一定相關(guān)性，提示兩物質(zhì)可能參與了GDM的發(fā)生發(fā)展。

維生素D是維持機(jī)體正常代謝的重要物質(zhì)，不僅參與鈣磷代謝，作用于內(nèi)分泌、血液及免疫系統(tǒng)，還可抑制炎癥反應(yīng)[9]。近年有研究表示[10-11]，維生素D缺乏可能導(dǎo)致糖代謝紊亂并促進(jìn)糖尿病發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM組患者孕前BMI、TG、LDL、FPG、HbA1c、HMOA-IR水平均高于對(duì)照組，HDL及HMOA-β水平低于對(duì)照組，提示GDM患者機(jī)體糖脂代謝發(fā)生紊亂。與正常孕婦相比，GDM患者25(OH)D水平偏低。有研究表明[12]，維生素D在生理?xiàng)l件下可刺激胰島B細(xì)胞分泌，減少胰島B細(xì)胞凋亡，減輕胰島素抵抗；而維生素D的缺乏將減弱這種調(diào)節(jié)，增強(qiáng)胰島素抵抗。本文相關(guān)性分析提示，GDM患者外周血25(OH)D水平與其FPG及HMOA-IR呈負(fù)相關(guān)，提示外周血25(OH)D下降可能加重胰島素抵抗，降低胰島素敏感性進(jìn)而促進(jìn)GDM發(fā)生。

慢性炎癥被認(rèn)為與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可能作為胰島素抵抗的啟動(dòng)因子[13]。Lp-PLA2是心血管代謝性疾病中的新型炎癥因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化(AS)進(jìn)程[14]。正常狀態(tài)下僅存在于低密度脂蛋白中，當(dāng)脂蛋白脂肪酶解作用受損時(shí)血漿含量升高。本文中，GDM患者外周血Lp-PLA2活性升高，且與患者孕前BMI、TG、LDL、FPG、HMOA-IR均呈正相關(guān)，與HMOA-β呈負(fù)相關(guān)，提示Lp-PLA2活性能在一定程度上反映GDM進(jìn)程。有研究表示，Lp-PLA2可水解脂蛋白與細(xì)胞膜蛋白，產(chǎn)生大量溶血卵磷脂與游離氧化脂肪酸，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)信號(hào)通路，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化、內(nèi)皮功能障礙，加重胰島素抵抗及炎癥發(fā)生[15]。

本文相關(guān)性分析提示，GDM患者外周血25(OH)D與Lp-PLA2活性呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)維生素D缺乏還可能通過加重患者機(jī)體炎癥反應(yīng)加速糖尿病病情進(jìn)展，但具體作用機(jī)制尚不清楚。

本文隨訪發(fā)現(xiàn)，63例GDM患者產(chǎn)后5例被診斷為T2DM，20例診斷為糖尿病前期，產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率為39.7%。因素分析，Lp-PLA2升高是影響GDM產(chǎn)后糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，25(OH)D降低是產(chǎn)后糖代謝異常的保護(hù)因素。提示降低外周血Lp-PLA2濃度，孕期補(bǔ)充維生素D，對(duì)降低產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生有益。

綜上所述，GDM患者機(jī)體存在嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂，其外周血25(OH)D含量下降，Lp-PLA2活性上升，兩物質(zhì)水平呈負(fù)相關(guān)，可能通過相互作用促進(jìn)GDM的發(fā)展。