林吉祥，顧靜華，汪天英，黃淑賢，焦露露，高俊，蔣文珍，張文宇，

馬俊嶺1，楊蕙蘭1，沈詠梅1，康杰1，陳飚1，周靜玉1，張利娜1，郭海英1，張瑛1，蔡成偉1，龔龑清1，孫月1，李麗1，孫歡1，侯欽午1，郭美珍1，楊琦1，陳利鳳1，沈福來2，張幸娜2

標化工作量雖然被建議引入社區(qū)衛(wèi)生服務中心的員工績效考核和分配中［1-2］，但現(xiàn)有文獻尚缺乏對標化工作量核算辦法的詳細解讀，給各社區(qū)衛(wèi)生服務中心標化工作量測算結果的可比性帶來不利影響。在眾多標化工作量影響因素中，技術難度和風險程度是相對主觀的指標，如何科學引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構不同崗位一線醫(yī)務人員為各項社區(qū)衛(wèi)生服務項目的技術難度和風險程度賦值，并在不同崗位、不同工種醫(yī)務人員之間獲得統(tǒng)一可比的、各類醫(yī)務人員認可的技術難度和風險程度值，成為標化工作量測算的難點［3］。本研究所在單位——上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心，借鑒我國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中技術難度和風險程度的賦值辦法［4］，結合社區(qū)衛(wèi)生服務自身特點，開展了相應實踐，賦值結果獲得了機構醫(yī)務人員的認同。本文將詳細介紹北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心對各項社區(qū)衛(wèi)生服務項目進行技術難度和風險程度的賦值方法和結果，為同行對各項社區(qū)衛(wèi)生服務項目技術難度和風險程度進行科學合理的賦值提供參考。

1 概念與文本準備階段

某項服務的標化工作量=該項服務的技術勞務標化價值/全院基準項目的技術勞務標化價值。其中，全院基準項目為“1次8 min的全科醫(yī)生門急診診療費（服務地點：中心內(nèi)）”。某項服務的技術勞務標化價值（Y）的計算公式為：

其中，Xi是各類工種各級職稱的目標薪酬；“工作月×工作日×工作時間”表示各類工種各級職稱醫(yī)務人員1年的工作時間數(shù)；ki是需要的各類工種各級職稱醫(yī)務人員數(shù)；Wi是指在完成1單位的服務中，各類工種各級職稱醫(yī)務人員所花費的時間占所有醫(yī)務人員耗時總和的比例；Ti是完成1單位服務所需要總人力時；α為技術難度和技術風險的權重；“基線項目技術難度×基線項目風險程度”，以所有服務項目中，技術難度與風險程度乘積的最低值代替。

為精確測量各項目技術勞務標化價值中的各個參數(shù)，為標化工作量計算做準備，制定“標化工作量相關資料采集說明表”，包括各項服務的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度，以及各項服務所涉及的醫(yī)務人員目標薪酬，具體各項內(nèi)容的內(nèi)涵、采集辦法見表1。

表1 標化工作量相關資料采集說明Table 1 Description of data collection related to standardized workload

2 選擇能夠為各科室項目進行賦值的醫(yī)務人員作為調查對象

于2017年12月—2018年5月，邀請北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心各業(yè)務科室醫(yī)務人員在了解開展標化工作量測算工作的意義后，基于自愿原則參與本中心社區(qū)衛(wèi)生服務項目的標化工作量調查。參與調查的對象基本情況見表2。

表2 各科室參與標化工作量賦值的醫(yī)務人員的基本情況Table 2 Basic information of surveyees

3 調研過程設計

3.1 階段調研1：確定各科室的基準項目 如公式（1）所示，技術難度和風險程度是必須采集、但又相對主觀的指標，實施中是由日常執(zhí)行該項目的醫(yī)務人員自行對該項目的技術難度和風險程度進行賦值。此時，需要給到各個科室參與賦值的人員一個熟悉的項目作為技術難度和風險程度的主觀感覺標尺，來度量其他項目。即以某個其熟悉的項目為基準，將被要求賦值的項目與該基準項目相比較得出技術難度和風險程度上的比值（為便于賦值者思考和判斷，基準項目技術難度和風險程度值均設為1），作為該項目在科室內(nèi)進行技術難度和風險程度賦值的初始值。各個科室的基準項目選定，是由各業(yè)務科室自行討論后確定，原則是獲得其他參與者的認同，最終由科室負責人確認，具體各科室基準項目見表3。

表3 各業(yè)務科室的基準項目Table 3 Benchmark items of each pharmaceutical or healthcare business department

3.2 階段調研2：社區(qū)衛(wèi)生服務項目標化工作量調查基于“北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務項目操作規(guī)范”自行編制問卷，主要調查內(nèi)容為：（1）各項服務的人力消耗與耗時，即完成項目所需的各類醫(yī)務人員數(shù)、參與該項目各類醫(yī)務人員的操作平均耗時數(shù)［3］。關于人力消耗與耗時的采集，要求調查對象填寫各項目的執(zhí)行人信息（包括工種和職稱）和平均耗時（若該項目由兩人及以上執(zhí)行，分別對每個執(zhí)行人填寫相應的執(zhí)行人信息和其實際花費時間）。其中，填寫平均耗時時，不計算上門服務時的路程時間及無需人工操作的等待時間。（2）各項服務的技術難度，即由項目復雜程度、技術投入程度及操作者的技術要求（包括執(zhí)行該項目對操作者職稱、技術投入程度、專業(yè)操作培訓的要求）等因素決定的技術相對難易程度［4］。關于技術難度的采集，要求調查對象對比各項服務與其所在科室的基準項目（技術難度設為1）的技術難度，評判各項服務技術難度是基準項目的幾倍。數(shù)值大于0，且最多可保留2位小數(shù)。（3）各項服務的風險程度，即綜合評估操作中對執(zhí)行人或服務對象產(chǎn)生不良后果的可能性大小和產(chǎn)生不良后果的嚴重程度后，確定的該醫(yī)療服務項目技術操作相對風險程度［4］。關于風險程度的采集，要求調查對象對比各項服務與其所在科室的基準項目（風險程度設為1）的風險程度，評判各項服務風險程度是基準項目的幾倍。數(shù)值大于0，且最多可保留2位小數(shù)。其中，填寫技術難度和風險程度時，各科室調查對象僅填寫自己執(zhí)行過的服務項目的相關信息，對于未執(zhí)行過且自身不清楚怎么做的服務項目，調查對象無需填寫。為保證各位調查對象同一個服務項目的理解的一致性，調查表對各項服務的類別、名稱、核算單位、服務地點、操作步驟、操作步驟填寫依據(jù)進行介紹，基本公共衛(wèi)生服務和其他服務還分別介紹了服務對象情況。調查表通過郵件方式發(fā)放給表2中相關人員，分科室發(fā)放和回收。

4 質控方法設計

4.1 質控階段1：對參與者進行調研前培訓，確?；谄涑浞掷斫夂筇峁┱_信息 調研開始前，邀請北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、臨床分管主任、公共衛(wèi)生分管主任等管理層，以及醫(yī)務科（代表臨床醫(yī)生）、防?？?、護理、醫(yī)技、藥劑科等業(yè)務科室負責人或代表，對此次調研目的、調研注意事項進行統(tǒng)一培訓，確保各位負責人或代表對調研目的和調研內(nèi)容（表1）的理解一致。

4.2 質控階段2：對調研結果的信息完整性和準確性進行核實 由標化工作量項目組成員對每個調查對象的調研結果進行數(shù)據(jù)完整性和準確性核實。其中，完整性核實，即審核所填寫的服務項目的人力消耗與耗時、技術難度、風險程度等信息填寫是否齊全，如有遺漏，通過郵件和電話的方式聯(lián)系調查對象進行補充；準確性核實，即審核所填寫的服務項目的人力消耗與耗時的填寫結果是否具體到分鐘、是否為絕對值而非區(qū)間、是否含義清晰且無歧義，如有問題，通過郵件和電話的方式聯(lián)系調查對象進行校正。

4.3 質控階段3：對調研結果的取值范圍合理性進行核實 由標化工作量項目組成員基于質控階段2的校正結果，對每個社區(qū)衛(wèi)生服務項目調查結果的合理性進行核實。合理性核實，即審閱各項服務的人力消耗與耗時是否在合理范圍內(nèi)，技術難度、風險程度的取值是否超出取值范圍（審核時參考《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》［5］，最大值應不超出規(guī)范中的相似或相同項目取值），如有問題，通過微信、電話和面對面溝通的方式聯(lián)系各業(yè)務科室負責人進行校正。其中，關于人力消耗與耗時的合理性核實，僅就不同調查對象在同一個服務項目上的調查結果最大值超出最小值1倍及以上的項目，與業(yè)務科室負責人進行溝通校正。

4.4 質控階段4：對同一項目同一參數(shù)不同調查對象給予的賦值取最小值或求平均值 人力消耗與耗時的最終取值選擇各種工種職稱組合加權平均后的最小值，技術難度和風險程度的最終取值直接對可用數(shù)值求平均值，并將該結果交予各科室負責人進行最終審核和確認。

5 各項目的技術難度和風險程度的測算和最終賦值

在完成以上步驟，獲得各項目人力消耗與耗時、技術難度、風險程度的最終取值信息后，對其中各項目的技術難度和風險程度的最終取值（初始值的平均值）進行跨科室的轉換，以獲得各項目相較于全院基準項目技術難度和風險程度的比值。首先，建立各科室間的串聯(lián)項目矩陣，如前所述，由于風險、難度等主觀指標，不同科室人員會有不同評判標尺，在采用建立科室內(nèi)基準項目完成科室內(nèi)不同成員評判標尺統(tǒng)一后，如何解決不同科室之間的統(tǒng)一和轉換？自然是繼續(xù)需要尋找不同科室間的基準項目，也即跨科室共同開展的項目，常被稱之為串聯(lián)項目，串聯(lián)法由此而來，具體執(zhí)行時，建立表4內(nèi)容來明確機構內(nèi)不同科室之間的串聯(lián)項目（通用項目/交集項目）數(shù)量與分布。

表4 各科室之間交集項目的數(shù)量分布表（項）Table 4 The number distribution table of the intersection items among the departments

基于串聯(lián)法［4］獲得技術難度、風險程度轉換系數(shù)的有全科、中醫(yī)、眼科、護理、檢驗、防保；康復科、口腔科因與其他科室無交叉或交叉過少（少于3項），而取與其工種相似的全科的技術難度、風險程度轉換系數(shù)作為其科室項目技術難度、風險程度平衡處理的轉換系數(shù)；放射、B超、心電、中藥房、西藥房因與其他科室無交叉，而取與其工種相似的檢驗的技術難度、風險程度轉換系數(shù)作為其科室項目技術難度、風險程度平衡處理的轉換系數(shù)。進一步將各科室各項服務的技術難度及風險程度最終取值，乘以各自科室的技術難度和風險程度轉換系數(shù)，即得到科室間可比的技術難度和風險程度值。

針對轉換后的技術難度和風險程度值，如各科室相關人員對此值有異議，基于時間消耗的考量，采用排序法來解決，具體指將相關人員的異議界定為比較后產(chǎn)生的不滿，也即對排序有異議，此時，可以保留各項目經(jīng)過多輪計算后得到的原始值，原始值從小到大有固定的排序，邀請相關人員對有異議的項目進行重新排序，直至滿意。最終將該順序與原始值順序進行統(tǒng)一，把相同位置的原始值給到對應的項目，以快速解決對項目賦值不滿意的情況。

經(jīng)過以上步驟，最終可以得到各科室相關人員相對滿意又有嚴格測量賦值進行限定的各項目技術難度和風險程度值，以解決主觀指標難以精確測量和賦值且不同科室及崗位不可比的問題。盡管過程較為繁瑣，但都在圍繞體現(xiàn)風險、難度兩大參數(shù)的內(nèi)涵和性質展開相關測量工作，核心是在測量風險和難度的絕對值時，需要遵循最小值原則；在科室內(nèi)和科室間建立統(tǒng)一的轉換標尺時，主要任務是尋求共性項目，在科室內(nèi)一般稱之為基準項目，在科室間則稱之為串聯(lián)項目，但二者所要實現(xiàn)的目標是相同的，即通過相同項目的測量，尋找不同人和科室間的主觀感覺比尺，實現(xiàn)全院標尺的均一化。

作者貢獻：林吉祥負責文章的構思與設計，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；沈福來、張幸娜負責文章的可行性分析、論文的修訂；顧靜華、汪天英、黃淑賢、焦露露、高俊、蔣文珍、張文宇、馬俊嶺、楊蕙蘭、沈詠梅、康杰、陳飚、周靜玉、張利娜、郭海英、張瑛、蔡成偉、龔龑清、孫月、李麗、孫歡、侯欽午、郭美珍、楊琦、陳利鳳負責文獻/資料收集與整理；林吉祥、顧靜華、汪天英、黃淑賢、沈福來、張幸娜撰寫論文；沈福來負責英文的修訂；林吉祥、沈福來負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。