林吉祥，顧靜華，汪天英，黃淑賢，焦露露，高俊，蔣文珍，張文宇，馬俊嶺，楊蕙蘭，沈詠梅，康杰，陳飚，周靜玉，張利娜，郭海英，張瑛，蔡成偉，龔龑清，孫月，李麗，孫歡，侯欽午，郭美珍，楊琦，陳利鳳，沈福來，張幸娜

標化工作量的概念［1］被引入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以來，已形成了一定的實踐和研究熱度［2-12］。然而，無論從研究文獻來看，還是從工作實踐［12］來看，當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍存在對于標化工作量這一概念認識不夠完整、理解不夠深入、應用不夠充分的問題，還有待大力度地繼續(xù)研究、挖掘、應用、匯報和傳播。本文將通過對標化工作量3個基本參數(shù)（時間、技術難度、風險程度）的內(nèi)涵分析和不同級別機構(gòu)附加其他參數(shù)時的目的分析，來闡述標化工作量作為產(chǎn)品定價依據(jù)、員工績效分配依據(jù)、服務效率提升依據(jù)、服務包控費依據(jù)、政府經(jīng)費撥付依據(jù)的價值，進而表明標化工作量不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務中心最為基礎的用于政府經(jīng)費撥付、內(nèi)部績效發(fā)放的計價工具，更是在開發(fā)自身特色服務時的定價工具、開展服務改進和效率提升時的比對工具、開展新技術和發(fā)展新業(yè)務時的循證思維工具。用好標化工作量，除了可以實現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)外績效考核的科學性和公平性，更可以及早地樹立機構(gòu)成員高效經(jīng)營、創(chuàng)新經(jīng)營、卓越經(jīng)營的意識，可以打通學科建設和人才培養(yǎng)，成為機構(gòu)上下創(chuàng)新和展業(yè)的具體實踐工具和實操工具。

1 標化工作量的定義與操作定義

標化工作量的準確叫法，應該為標化工作值（由標化工作值總量簡化為標化工作總量，最終出現(xiàn)標化工作量，標化工作值總量也被改稱為標化工作量總量，故以下仍稱標化工作值為標化工作量），其是被/待測項目的技術勞務標化價值與行業(yè)或機構(gòu)指定的基準項目的技術勞務標化價值的比值。王洪興等［13］提出類似概念，用于對業(yè)務勞動的價格和價值進行非貨幣形式的、間接的計量和統(tǒng)計，以實現(xiàn)精細管理和經(jīng)營。當時，稱其為工分，并在《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革思索》［14］中有詳細論述。

根據(jù)上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革（以下簡稱“綜改”）的指導文件，社區(qū)衛(wèi)生服務項目標化工作量應基于其所需人力、消耗時間、難易程度和風險大小等因素確定［15］。且國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》也有規(guī)定，醫(yī)療服務的技術勞務價值應體現(xiàn)其所消耗的人力和耗時、技術難度和風險程度等因素［16-17］。雖然“綜改”文件和《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》均未回答如何基于人力消耗和耗時、技術難度、風險程度核算標化工作量或技術勞務價值，但上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心的相關學者在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》基礎上構(gòu)建了技術勞務價值的核算模型，且已在上海市綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務價格調(diào)整中有較多應用［18-20］。故以上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心的相關學者研制的技術勞務價值的核算模型為基礎，進行社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)標化工作量的測算，既有理論可行性，也有實踐可行性。具體測算所遵循的原則、方法、結(jié)果和結(jié)果的應用辦法如下所示。

標化工作量的操作定義/計算公式為：

其中，Pi為被/待測算項目的標化工作量，Ti為該項目i的操作耗時，技術難度i為該項目i的技術難度，風險程度i為該項目i的風險程度，Xi為該項目的加權平均工種系數(shù)，T0是基準項目（全科門診）的操作耗時，技術難度0，風險難度0，X0同理為基準項目（全科門診）的對應參數(shù)?；鶞薯椖咳崎T診的內(nèi)涵是1次8 min的全科醫(yī)生的門急診診療，將其標化工作量約定為1。

由公式可以看出，標化工作量的根本或者核心是為了計量被/待測算項目的人力消耗時間（人力時）。為了便于計量，進一步將這個有單位的絕對人力時間值通過標化操作（除以一個約定的基準項目所需人力時間），得到一個沒有單位的相對標準化數(shù)值，這個數(shù)值就是該項目的標化工作量。

人力時中，對時間的計量，一方面其本身就直接體現(xiàn)了操作者作為人的獨特性和價值（時間），另一方面又致力于區(qū)分同等時間下不同人力的專業(yè)性差異（不同人力的時間），具體使用技術難度和風險程度來進行加權。于是，時間、對時間的第1次加權（即技術難度和風險程度），三要素構(gòu)成標化工作量更高一層級或者更精確的內(nèi)涵。那么，如何用這三個要素來表達和計算某一項目的標化工作量呢？基于不同的問題背景和需求，開發(fā)標化工作量算法的研究者往往會給出不同的計算公式，如上述這種是其中的一種計算方法?？梢钥吹剑思夹g難度和風險程度，該公式還引入了一個新的變量——加權平均工種系數(shù)，以最大限度區(qū)別項目之間的專業(yè)性，進而拉開項目間的差異，使得不同能級操作者的勞動被更精細地考量，也即對勞動和專業(yè)勞動的尊重；然而，其更重要的是來源于實際測量中，諸多項目因需要多工種協(xié)作，存在某些環(huán)節(jié)多工種均可執(zhí)行、多職稱均可執(zhí)行的情況，在實際測算中，往往會以最低工種和最低職稱來計量，目的是驅(qū)動執(zhí)行人員節(jié)約、優(yōu)化，進而驅(qū)動創(chuàng)新（迫使更高級的人才開展區(qū)別度更高的業(yè)務和研究）。

至此，可以清晰地看到，標化工作量的核心和基本是為了計量某一個項目會消耗多少“人力時”，其中“時”，即時間，是客觀的數(shù)據(jù)采集，其次“人力”是個復合變量，需要更多維度來分解和體現(xiàn)不同價值。實際操作中，可直接測量項目的操作時間來表征、量化和計算“時間”，并用技術難度、風險程度、加權工種系數(shù)來表征、量化和計算“人力”。

2 七大參數(shù)和五大變量

理解了定義，“標化工作量”如何用？作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者更為廣義的醫(yī)療及健康產(chǎn)業(yè)，供方組織專業(yè)的醫(yī)務人才為居民提供專業(yè)的衛(wèi)生健康服務。在這一基本認知之下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所持有的核心資源，便是廣大醫(yī)務人員的人力時，由此可以想見幾個基本問題：（1）人力時的市場單價是多少？越高，肯定越體現(xiàn)了醫(yī)務人員的價值（基于傳統(tǒng)市場競爭）。（2）人力時用來組織執(zhí)行什么衛(wèi)生健康活動，或者開展什么衛(wèi)生健康服務？①人力時可以直接轉(zhuǎn)化為前臺（本文中將一線業(yè)務部門稱之為前臺，將二線運營部門稱之為中臺，將三線決策部門稱之為后臺）向居民提供的服務，也即服務目錄、產(chǎn)品清單等，這些本質(zhì)都是人力時的組合（非人力成本暫不考慮）。②人力時越用在居民真正需要的衛(wèi)生健康服務上，就越是用好了人力時。也即面對繁多的服務項目、有限的人力時總和，怎樣的業(yè)務結(jié)構(gòu)才是更加“叫好又叫座”、極富有競爭力的？基于基層醫(yī)療的復雜性，還要考慮一個獨特的維度，怎樣的業(yè)務結(jié)構(gòu)才是能在未來提升轄區(qū)居民健康總值進而控制醫(yī)療費用支出的？③越是用更少的人力時完成相同工作的機構(gòu)和團隊，就越有競爭力。也即面對固定的服務項目，不斷追求更好更快，是不可停止的目標。英國卡梅倫醫(yī)改《健康與社會保健法案》中便鼓勵相同的項目可以有不同的標化工作量［21］。而對于服務執(zhí)行團隊來說，如果相關的項目標化工作量低于同行，一是如果保持和同行報一樣的成本，同等時間下，該團隊將比別人做得總量更大；二是其可以直接降低標化工作量，使得政府更愿意買單或者居民更愿意購買。④不同的服務項目消耗各自相應的人力時，當追求更好更快時，前提是基于循證的標準操作流程是什么？流程中哪里仍有改進的余地？如何證實改進是合理的？如何保證醫(yī)療質(zhì)量安全？

綜上，引申出以下7個重要的參數(shù)。參數(shù)1，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務項目清單；參數(shù)2，服務項目清單中各項目的標化工作量取值（變量①）；參數(shù)3，機構(gòu)的標化工作量單價（變量②）；參數(shù)4，各項目的項目發(fā)展力系數(shù)（變量③）；參數(shù)5，各項目的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)（變量④）；參數(shù)6，基于發(fā)展力系數(shù)的各項目目標服務數(shù)量；參數(shù)7，該項目的質(zhì)量考核系數(shù)（變量⑤）。要想用好、用足標化工作量，必須逐一理清以上7個技術參數(shù)，并能夠精確測量、統(tǒng)計和計算其中①②③④⑤這5個變量。用這5個變量來表征某個員工執(zhí)行項目i時實際發(fā)放的績效，并記作Zi，其公式為：

其中，Pi是指某員工參與執(zhí)行的項目i的標化工作量取值，Ri是指該項目i的標化工作量單價，Ii是指該項目i的項目發(fā)展力系數(shù)，Ci是指該項目i的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)，Ei是指該項目i的質(zhì)量考核系數(shù)。①針對Pi，關鍵在于時間計量，而時間計量涉及基于循證證據(jù)的標準化的服務流程建立，另外技術難度和風險程度的測量則需要建立科學的部門內(nèi)、部門間的比較標尺，以使得一個機構(gòu)內(nèi)，不同科室不同員工的難度和風險主觀感覺尺度統(tǒng)一，進而可以通行和可比較。②針對Ri，分母必然是計算范圍內(nèi)的各項目總標化工作量的總和，分子則可以根據(jù)測算目標放置不同的數(shù)據(jù)，既可以放機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務收入，得出服務市場單價，也可以放政府下發(fā)的各類補貼，得出政府補貼單價，還可以放業(yè)務員工發(fā)放薪酬，得出機構(gòu)人力成本單價?？傊?，不同測算目標下，放置不同的分子，會產(chǎn)生不同的單價內(nèi)涵。上述公式中，Ri意指機構(gòu)人力成本單價，以此進一步計算該員工的總績效。需要注意的是，單個機構(gòu)，理應有統(tǒng)一的、唯一的標化工作量人力成本單價，如果測算中出現(xiàn)不同，通常是機構(gòu)把基于管理手段的調(diào)節(jié)系數(shù)（包括上文所述的項目自身的發(fā)展力系數(shù)和內(nèi)部管理協(xié)調(diào)均衡層面的各項目的科室/崗位發(fā)展力系數(shù)，而質(zhì)量考核系數(shù)，管理者通常能夠并習慣于將其劃分開和獨立評估）直接乘以相同的單價，而變成不同科室或不同工種的不同人力單價。為了科學管理和科學決策，筆者建議將對項目或科室或工種的傾斜表征為前述所對應的Ii和Ci，使得這一管理決策具體化、管理思維白箱化，從而保證全院員工的人力成本單價一致，進而更好地應用數(shù)據(jù)和輔助決策。③針對Ii，其需要與下文的Ci區(qū)別開，Ii是單方面從項目自身特征出發(fā)進行的客觀賦值評價，其不受到科室、工種的影響，而僅考慮項目本身是否被居民青睞？是否有學科特色、機構(gòu)特色？項目本身成本與效益是否有優(yōu)勢？即銷量、特色（獨家）、效益，這些指標在操作時都是可以精確測量和準確判定的。事實上，對Ii的考量在管理中普遍存在，只是管理者常因?qū)?jīng)營和發(fā)展的意圖不明確、信心不堅定，將其與其他指標混淆在一起，一帶而過，導致的結(jié)果是發(fā)掘不出“長板”業(yè)務，形不成學科優(yōu)勢、機構(gòu)特色及人員特長。其與下述Ci有一個較為明顯的差別便是，Ii通常是客觀的、進攻型的、發(fā)展性的，而Ci通常是主觀的、防守型的、均衡性的。④針對Ci，在完成以上較為客觀的項目各變量（指標）的評價和測量后，整個機構(gòu)呈現(xiàn)出來的現(xiàn)狀如何？是否有些科室出現(xiàn)了嚴重劣勢（但其必不可少，甚至長遠來看十分重要）？有些科室出現(xiàn)了較為明顯的差異，而這種差異在主觀中很難被認同和接受？于是，在管理過程中，管理者常常出于傾斜重要而薄弱工作、保護某些特殊科室、工種及崗位的考量，對某些科室的某類項目進行傾斜或者調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)的工具，本研究稱之為科室/崗位發(fā)展力系數(shù)。目的是在追求差異化、拉開差距的同時，又能兼顧均衡，以保證機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和長遠發(fā)展。而反之，當一個機構(gòu)沒有管理傾斜時，如不準備對某類工種進行保護，不準備對某些特殊部門進行補貼，所有科室/崗位一視同仁，那么，所有項目的Ci均為1。⑤針對Ei，與Ri相似，基于不同目標可被賦予不同內(nèi)涵。對單個項目的Ei，理應非常明確，即確保和判斷對該項目的操作與執(zhí)行，是否按照行業(yè)約定的標準流程進行，并給出對過程和結(jié)果的評估。而這一某項目i的標準操作和流程，已在計算其標化工作量Pi時建立并生成。計算某項目的標化工作量時，如前所述，需要精確統(tǒng)計其操作時間，進而評估操作的技術難度和風險程度，而操作時間的計量及其中工種的要求，正是基于行業(yè)對某項目約定的標準流程而建立和生成。故而，對單個項目而言，Ei就是考核對已有的標準流程的遵照執(zhí)行程度。然而在實踐過程中，囿于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不同的管理能級，對質(zhì)量考核系數(shù)的設定，顆粒度有大有小，分類維度及劃分精度多樣，如分類維度包括作業(yè)單元或者部門考核法及業(yè)務或項目考核法，劃分精度進一步指作業(yè)單元或者部門考核法中大可到部門、小可到個人；而業(yè)務或項目考核法中，大可到大塊，如基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生，小可到單項，如家庭病床，具體執(zhí)行需要根據(jù)機構(gòu)當前的發(fā)展階段和發(fā)展能級來設定。

3 基于標化工作量的管理改革：從戰(zhàn)略到產(chǎn)品

如何對七大參數(shù)、五大變量進行科學而充分的應用？以下逐一論述。標化工作量的至簡定義是各項目所消耗的人力時?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的至簡目標是組織開展有效的醫(yī)療活動，提升轄區(qū)居民健康水平和控制醫(yī)療費用支出，核心是關注產(chǎn)品和需求兩個基本要素，產(chǎn)品的背后是醫(yī)療技術水平（包括工具和流程），需求的背后是對健康和居民的認知程度（包括健康問題和居民就診決策），產(chǎn)品是實現(xiàn)目標（管健康和管費用）的手段，需求是可精確計算出所管轄區(qū)所需各類產(chǎn)品的精確數(shù)量的輸入數(shù)據(jù)/依據(jù)。

然而實踐中，第一，意識上，當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對產(chǎn)品內(nèi)涵的洞察和理解、對需求內(nèi)涵的洞察和理解、對標化工作量內(nèi)涵的洞察和理解較為零碎［22］和淺?。?3］。第二，技術上，將員工的人力時轉(zhuǎn)化成科學合理的醫(yī)療服務產(chǎn)品，中間的邏輯關系尚未成熟建立，還在摸索中，不過，將當前的醫(yī)療服務產(chǎn)品轉(zhuǎn)換成員工的人力時，也即標化工作量已經(jīng)可以實現(xiàn)。第三，需要挖掘上，將居民健康檔案及社區(qū)衛(wèi)生診斷翻譯成組合各種現(xiàn)有醫(yī)療技術進行滿足的需求，中間的邏輯關系尚未建立，還在摸索中，不過，基于可提供的醫(yī)療服務產(chǎn)品，組裝成面向不同病種和不同人群的服務包，也即示范業(yè)務包（服務包）已經(jīng)可以實現(xiàn)。而一旦用好標化工作量，就有助于加快上述建設和發(fā)展的進程。

3.1 政府經(jīng)費撥付、內(nèi)部績效發(fā)放的計價工具 先從機構(gòu)日常運營和管理來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施收支兩條線管理，也即所有的醫(yī)療收入由上級單位征收，所有的機構(gòu)支出由上級單位撥付，盡管執(zhí)行過程中還存在很多問題［24］。但可先按照該邏輯的理想狀態(tài)進行分析，即機構(gòu)用于開展產(chǎn)生醫(yī)療業(yè)務收入（記作Q）的各種支出（投入），包括人力和非人力支出（投入），人力支出（投入）包括前臺業(yè)務部門人力支出（投入）、中臺運營部門和后臺決策部門人力支出（投入），非人力支出（投入）包括前臺業(yè)務部門產(chǎn)生的與業(yè)務緊密關聯(lián)的非人力支出（投入）及通用的前臺業(yè)務部門、中臺運營部門、后臺決策部門產(chǎn)生的非人力支出（投入），這些支出的總和，全部由政府統(tǒng)一全額撥付。此時會發(fā)現(xiàn)，非人力支出（投入）通常由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從外部供應商采購而得，其成本十分清楚，便于精確統(tǒng)計；而最體現(xiàn)機構(gòu)經(jīng)營價值、最影響機構(gòu)運營士氣和經(jīng)營動力、也往往最難以計算和容易引起諸多爭議與不滿的，是對人力成本的測算，也即機構(gòu)中全部的人力支出（投入）。按照什么樣的邏輯來進行計量時，能維護好居民、員工、政府三方的利益？需要一個清晰的思路和有力的手段。

從上文可以看到，如果確定了一個機構(gòu)的人力時單價，只需精確統(tǒng)計本機構(gòu)年度投入的人力時總和，乘以人力時單價就可以得出機構(gòu)總額，也可以得出每個人的收入總額，這是個可行的辦法，也即機構(gòu)全員的標化工作量的總和，乘以人力標化工作量單價，就是機構(gòu)全員的總?cè)肆χС觯ㄍ度耄?。每個員工通過統(tǒng)計自己的標化工作量總和，就可以算出自己的總?cè)肆χС觯ㄍ度耄?015年推行的“1+8社區(qū)綜合改革”正是這個思路［1］。

那么緊接著，如何確定一個機構(gòu)的人力標化工作量單價？如何統(tǒng)計一個機構(gòu)的標化工作量總量？需要參數(shù)1——社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務項目清單；參數(shù)2——服務項目清單中各項目的標化工作量；參數(shù)3——機構(gòu)的標化工作量單價；參數(shù)5——基于發(fā)展力系數(shù)的各項目目標服務數(shù)量。首先明確參數(shù)1，本機構(gòu)都開展哪些服務內(nèi)容？服務內(nèi)容中除了基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生（包括重大），還應如實統(tǒng)計實際在開展、但沒有收費的項目，這些統(tǒng)稱為參數(shù)1——社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務項目清單，只有厘清了機構(gòu)角角落落的、消耗業(yè)務人員時間精力直接為居民提供服務的工作內(nèi)容，才能明確本機構(gòu)在提供和能提供哪些服務？進而精確計量目錄中各項目的標化工作量。此過程的關鍵在于，對醫(yī)療業(yè)務進行核算的精度過粗和過細都是不利的。過粗，一是難以保證精確的計量，二是不利于機構(gòu)的創(chuàng)新發(fā)展（如對業(yè)務查看不精細，則難以找到有待優(yōu)化改進的地方），三是難以保證執(zhí)行的質(zhì)量。過細，原則上會出現(xiàn)統(tǒng)計比較耗時的問題，但事實上，實踐中未見到過細計量的問題，如醫(yī)療部分最細不會細過醫(yī)療收費目錄，而公共衛(wèi)生是造成機構(gòu)間差異的板塊，目前較細的是在國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范上進一步拆分，實踐上，文獻［13-14］曾報道過。這時，避免過細拆分的一個簡單的原則是，拆分之后的項目仍具備獨立的臨床意義和完整的執(zhí)行過程?？傮w來看，大部分是太粗的問題。其次明確參數(shù)2，服務清單中各項目的標化工作量是多少？如前述定義和計算公式，標化工作量由各項目的標準化操作時間、操作技術難度和風險程度、操作中各時段所涉工種等按照標化工作量計算公式進行計算，這其中，重難點是如何測量和計算項目的技術難度和風險程度，可采用科室內(nèi)基準項目和科室間串聯(lián)法來實現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)技術難度和風險程度主觀標尺的統(tǒng)一。緊接著是統(tǒng)計參數(shù)5——各個項目在測算時間段內(nèi)的服務數(shù)量，這些可以從機構(gòu)信息系統(tǒng)中獲得。最后是參數(shù)3——標化工作量單價，由機構(gòu)人力支出（投入）總額除以標化工作量總量，即可得到人力成本標化工作量單價，進而計算單人的人力支出（投入）金額。標化工作量總量可由服務清單內(nèi)每個項目的標化工作量乘以每個項目的服務數(shù)量并加和得到。機構(gòu)人力支出（投入）總額可查看歷史發(fā)放金額得到，也可以按照目標薪酬（如政府建議醫(yī)務人員應為社會平均工資的3～5倍［1］）得到，此過程中，筆者建議：將機構(gòu)全部成員分成前臺的業(yè)務部門人員、中臺確保前臺正常運營的運營部門人員、后臺對機構(gòu)發(fā)展進行整體規(guī)劃和經(jīng)營管理的決策部門人員三類角色，并在三者之間建立一個邏輯關系，前臺可以通過醫(yī)療業(yè)務來統(tǒng)計其標化工作量，而中臺和后臺屬于支持和決策部門，其工作內(nèi)容不具有業(yè)務屬性，建議建立該兩個部門與業(yè)務部門之間的薪酬系數(shù)來得到其人力支出（投入）金額。

綜上，服務目錄內(nèi)各項目標化工作量×該項目服務數(shù)量的加和，即是該機構(gòu)的標化工作總量，其乘以機構(gòu)的人力標化工作量單價，即是待測算時間段的總?cè)肆Τ杀荆ㄍ度耄┘懊總€人的人力成本（投入）。也可如公式Zi=Pi×Ri×Ii×Ci×Ei，進一步根據(jù)機構(gòu)管理和上級資金撥付部門管理的發(fā)展程度與能級，將Ii、Ci、Ei納入。其中，Ii、Ci多是機構(gòu)層級的管理手段，Ei多是反映上級資金撥付部門的管理手段。

因此，以標化工作量為杠桿和最內(nèi)核的計量單位，向前統(tǒng)計服務目錄清單，向后統(tǒng)計各項目的服務數(shù)量，基于標化工作量單價，再精細化納入Ii、Ci、Ei，整個機構(gòu)的產(chǎn)品體系、服務流程、人力成本、工作重點和質(zhì)量保證得到了全面地測量、統(tǒng)計和管理，并能從機構(gòu)到科室到個人。

綜上，標化工作量是政府經(jīng)費撥付、內(nèi)部績效發(fā)放的計價工具，并為Ii、Ci、Ei等管理工具的建立和運行奠定基礎。

3.2 開發(fā)自己的特色服務時的定價工具 在理解和建立了3.1體系后，3.2的實施便“水到渠成”。高波等［7］、姜敏敏等［10］、曹文群等［11］學者均有所嘗試，當有了標化工作量這一工具，面對新的需求，機構(gòu)將需要對現(xiàn)有的服務項目清單進行加減或者優(yōu)化，這時，從獲取新服務對象的需求到根據(jù)需求建立新的服務目錄清單，前述學者文獻中均有清晰介紹。

面對新增的服務目錄清單，緊接著便是按照標化工作量測算流程，獲取操作耗時、技術難度、風險程度及所涉及工種，清晰核算各項目的標化工作量。有了標化工作量，可以根據(jù)不同的標化工作量單價（即Ri）計算不同的價格。如果是對外部市場提供服務的價格，務必要同步考慮中臺和后臺的運營、管理成本及全部的非人力成本，在《社區(qū)安寧療護服務項目成本測算研究》［25］一文有清晰的核算方法介紹。

因此，有了標化工作量的工具和思想，就可以根據(jù)客戶需求、機構(gòu)發(fā)展要求、科室發(fā)展要求，開發(fā)屬于自己的有特色的業(yè)務，并根據(jù)不同的購買對象，對其進行服務定價。

3.3 開展服務改進和效率提升時的比對工具 3.1中厘定了一個機構(gòu)全部的服務目錄清單，并測量和計算了其中每個項目的標化工作量。此時，無論是管理者，還是業(yè)務部門，都會主動或者被動地思考以下問題：各項業(yè)務在不斷重復開展和實施的過程中，由于經(jīng)驗的儲備、能力的提升，操作時間能變得更短嗎？一年、兩年過去后，相關人員還會以當時的技術難度和風險程度來對其進行評估和賦值嗎？以及可以借助新技術的更換和引進，借由研究和創(chuàng)新來優(yōu)化和縮短操作時間嗎？總之，各個項目的標化工作量會隨著時間的推移而降低或縮小嗎？

理論上顯然是會的，甚至，當用相同原則對不同機構(gòu)相同項目進行標化工作量的測算時，也會有不同，可以認為針對同一個項目，標化工作量賦值越低的機構(gòu)，其效率和能力越高，效率更高指賦予了更短的操作時間值，能力更高指賦予了更低的技術難度和風險程度、加權工種系數(shù)。這一點，不只體現(xiàn)在機構(gòu)之間，在機構(gòu)內(nèi)部，選擇多個同部門員工進行時間、難度、風險的數(shù)據(jù)采集時，也會出現(xiàn)差異，作為機構(gòu)管理者，如敢于遵循“就低不就高”的原則，則可以迫使員工提升能力，降低業(yè)務執(zhí)行成本，在降低服務定價的同時，也為更多更好的服務項目騰挪發(fā)展空間。

然而，不論在對各個項目重新賦更低的標化工作量后如何進一步使用新一輪的結(jié)果，單從不斷提升能力和改進效率的角度，標化工作量便是一個非常好的標尺，來評估單個人、單機構(gòu)在同機構(gòu)和同行業(yè)中處于怎樣的效率水平，繼而激發(fā)員工和機構(gòu)不斷改進，當然這些改進均以不得損失醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為前提。此外，結(jié)合3.2來考慮，如果面對相同的服務需求，對外報出更低價格的機構(gòu)更有競爭優(yōu)勢，也即完成相同任務，基于不同效率和能力，標化工作量值越低的個人、團隊和機構(gòu)，越有市場競爭力。因此，標化工作量也是機構(gòu)、科室、個人在開展服務改進和效率提升時的比對工具。

3.4 開展新技術、發(fā)展新業(yè)務時的循證思維工具 對于現(xiàn)有的、成熟的項目，改進的目標是追求更低的標化工作量，原則是不斷自我提升和優(yōu)化流程，由于是成熟的項目，其改進風險是可控的。同時除非是重點、特色項目，有較大的改進需求和改進空間，決策層會予以較大的關注，大部分項目將會按照常規(guī)執(zhí)行，其改進的動力更多來自科室負責人和業(yè)務小組層面。科室和小組層面的改進目的往往不是更低的標化工作量追求，而是可以騰挪更多的時間和人力來開展新的業(yè)務。于是，當不斷壓縮成熟業(yè)務的時間和人力從而有了余量來研發(fā)和開展新業(yè)務時，或如上述3.2所述基于政府要求、居民需求而需要開展新業(yè)務時，如何從標化工作量的測算中獲得啟示，來做好新技術、新業(yè)務的開發(fā)工作？

在進行一個新項目的標化工作量測算時，核心是采集該項目的操作時間，而操作時間的精確測量是基于項目本身的標準化操作流程已建立，其建立過程必須基于循證的思維和理念。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務項目的標化工作量測算，醫(yī)療部分的標準化操作均來源于《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》（以下簡稱《規(guī)范》）中所述的項目內(nèi)涵［26-28］，該內(nèi)涵旨在對項目操作過程中的空間、設備、設施、路徑、步驟等內(nèi)容進行詳細描述，包含在項目內(nèi)涵中的內(nèi)容是該醫(yī)療服務項目的基礎，是定價的主要參考依據(jù)。具體由全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范研究課題組在進行《規(guī)范》修訂中聘請上百位各學科帶頭人（除實驗室項目暫未賦值外，共涉及43個專業(yè)100余名專家參加了評定，均為國家級學會主任委員或副主任委員牽頭組成的專家團隊，以保證專業(yè)內(nèi)的權威性［29］），先是將臨床中的服務項目歸整成為《規(guī)范》中的服務項目，再結(jié)合臨床實踐對體現(xiàn)其技術勞務價值的人力耗時、技術難度、風險程度等內(nèi)容進行詳細描述、賦值，確保將反映診療項目人力成本的要素（知識、技術、勞力、風險）全部納入價格確定的計量范圍，既為醫(yī)療服務項目成本的合理核算奠定基礎，也同步用于規(guī)范醫(yī)生提供醫(yī)療服務的行為?？梢姡椖績?nèi)涵這一指標，既是來自行業(yè)代表專家判斷的循證結(jié)果，也是后續(xù)操作執(zhí)行者循證執(zhí)行的基礎。

在《規(guī)范》動用大量臨床頂級專家進行項目內(nèi)涵文本編寫，以確保其涵蓋了最專業(yè)和規(guī)范的臨床認知與實踐時，《規(guī)范》以外的社區(qū)特有的項目，如基本公共衛(wèi)生和社區(qū)新開展的業(yè)務等，在進行項目內(nèi)涵填寫時，則難見循證思想的蹤跡，因機構(gòu)上下對標化工作量內(nèi)涵與價值的理解過于狹隘，填寫者至多從“不要少算操作時間”的角度來考量，而很少思考：這一內(nèi)涵（如服務地點、操作步驟、操作步驟填寫依據(jù)）應遵循怎樣的循證證據(jù)以建立起統(tǒng)一的規(guī)范？所填寫的項目內(nèi)涵參考依據(jù)是什么？是否科學？是否正確？是否細致？是否可以指導新人完成？當不斷追問這些問題時，才可能得出科學的操作時間、技術難度和風險程度賦值，并使得所有操作者按照規(guī)范執(zhí)行以保證醫(yī)療質(zhì)量和作業(yè)效率。

在開展標化工作量測算的過程中，有大量可以強調(diào)和推行循證醫(yī)學思維理念的時機，既可以在對標、復核《規(guī)范》中已填寫的內(nèi)容和數(shù)字時改善自我行為、提升自我效率，甚至科學提出異議；更可以在填寫新項目中的內(nèi)容與數(shù)字時整理自身經(jīng)驗、查閱標準文件、規(guī)范自我行為。反之，如單純?yōu)榱擞嬃繒r間，將無法保證所填寫的內(nèi)容的科學性、同質(zhì)性，自然也無法保證醫(yī)療質(zhì)量。因此，必須首先從意識上重視，用標化工作量的思維去拆開每一個臨床業(yè)務時，都是一次實踐過程的復核，需要考慮是否更新了最新的指南和規(guī)范？填寫的內(nèi)容是否有明確的參考依據(jù)？

而一旦開始基于循證的思維去考量每一個細節(jié)，也更容易發(fā)現(xiàn)，針對某些工作細節(jié)，盡管實施已久，事實上并沒有公開的、官方的文件來指導一線的操作細節(jié)，以保證服務結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量，于是，進一步，如何建立和開發(fā)值得信服的流程？便是一次質(zhì)量改進研究［30］的開始。此時，標化工作量，不只是測算了時間，更是一個放大鏡讓一線實踐者發(fā)現(xiàn)不足，如果時刻保持循證的理念，還能促使其生成、補充和完善證據(jù)，使得所有工作的開展都是有據(jù)可循的，這樣的服務過程和服務結(jié)果才是有質(zhì)量保證的。

因此，當基于循證的思維去盤查每一個項目的操作細節(jié)是否有據(jù)可循、是否需要補充證據(jù)時，或是面對一個創(chuàng)新的項目需要建立新的操作流程，建立的操作流程本身可作為結(jié)果予以應用，建立操作流程的研究和實踐過程則可作為其他同行認可該操作流程的循證證據(jù)時，基層醫(yī)療的發(fā)展才算跟上了當前臨床醫(yī)學發(fā)展的步伐和水平。循證無大小，處處需循證，沒有循證證據(jù)的任何操作都是危險的，任何沒有循證證據(jù)的地方都是需要研究、改進和探索的。循證帶來質(zhì)量的保證，也引出了下一步探索和改進的方向。

基于標化工作量中對項目操作時間的獲取，進而引發(fā)對操作過程本身科學性、循證證據(jù)有無和可靠性的思考與核查，乃至建設，是標化工作量另一個維度的意義和價值，即標化工作量是開展新技術、發(fā)展新業(yè)務時的循證思維工具。

4 用好標化工作量，加快社區(qū)衛(wèi)生學科建設和人才培養(yǎng)

標化工作量猶如核心思想和線索，貫穿和統(tǒng)領了機構(gòu)管理與經(jīng)營的方方面面。其背后的原理是，用人力時鏈接了醫(yī)療機構(gòu)的兩大核心——服務產(chǎn)品和人力資源，借由這兩大核心進一步延展到基于所開展服務產(chǎn)品背后的人力資源消耗，其對應的績效考核和人力投入；基于人力資源消耗而輸出的醫(yī)療服務產(chǎn)品，其對應的需求滿足和業(yè)務開發(fā)、重組及流程改進。當不斷用標化工作量來審視和測量，進而升級服務產(chǎn)品、升級人力資源能級時，其本質(zhì)就是學科建設和人才培養(yǎng)，只是整個過程的實施，不再是從外圍高舉高打倡導式的乃至強迫式的驅(qū)動和呼吁，而是將學科建設和人才培養(yǎng)與員工個人的收益進而成長直接掛鉤，形成一種親民的、直接的、兼顧短期收入和長期發(fā)展的影響，順推其做出改變，自我升級，這便是標化工作量的巧妙之處。

總之，用好標準工作量，除了可以實現(xiàn)機構(gòu)內(nèi)外績效考核的科學性和公平性，更可以及早地樹立機構(gòu)成員高效經(jīng)營、創(chuàng)新經(jīng)營、卓越經(jīng)營的意識，可以打通學科建設和人才培養(yǎng)，成為其創(chuàng)新和展業(yè)的具體實踐工具和實操工具。

作者貢獻：林吉祥負責文章的構(gòu)思與設計，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；沈福來、張幸娜進行文章的可行性分析；顧靜華、汪天英、黃淑賢、焦露露、高俊、蔣文珍、張文宇、馬俊嶺、楊蕙蘭、沈詠梅、康杰、陳飚、周靜玉、張利娜、郭海英、張瑛、蔡成偉、龔龑清、孫月、李麗、孫歡、侯欽午、郭美珍、楊琦、陳利鳳負責文獻/資料收集與整理；林吉祥、顧靜華、汪天英、黃淑賢、沈福來、張幸娜撰寫論文；沈福來負責論文的修訂；林吉祥、沈福來負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。