杜昕怡，夏露，段雨薇，張佳寧，盧嘉穎，吳方*

自2009年新醫(yī)改實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成為我國醫(yī)療服務(wù)體系必不可少的組成部分［1］，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和村衛(wèi)生室［2］。作為三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情應(yīng)對中承擔(dān)了社區(qū)網(wǎng)格化管理、防疫知識普及等關(guān)鍵工作。習(xí)近平總書記多次強調(diào)“要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，加強農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設(shè)，織密織牢第一道防線?！被鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策體系是引導(dǎo)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急能力、健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要保障，僅新冠肺炎疫情期間，我國各級政府部門就接連下發(fā)了14份政策文件指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫情防控工作的開展。目前，學(xué)者們對基層醫(yī)療衛(wèi)生政策的研究多集中于家庭醫(yī)生制度方面，包括發(fā)展歷程［3-4］、政策執(zhí)行與評價［5-7］等，僅有部分學(xué)者分析國外家庭醫(yī)生制度對我國基層推進疫情防控關(guān)口前移方面的借鑒意義［8］?；谝咔閱栴}的推動和各級政府對該領(lǐng)域的重視，愈來愈多的研究關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件并形成幾個研究主題：一是通過案例或?qū)嵶C分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)防疫能力現(xiàn)狀與問題［9-10］，其中發(fā)熱哨點診室及衛(wèi)生設(shè)施［11-12］、基層人才［13-14］等是研究的重點；二是探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常態(tài)化防控機制建構(gòu)［15-16］?？傮w來看，國內(nèi)學(xué)者們傾向于問題探究和對策分析，鮮有關(guān)注政策整體層面的研究。因此，本文基于政策工具視角，選取35份國家層面頒布的有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策文本，采用內(nèi)容分析法探究其在政策工具、政策客體、應(yīng)急管理生命周期構(gòu)成的3個維度中呈現(xiàn)出的側(cè)重點、變化趨勢，為優(yōu)化和制定科學(xué)合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對政策提供參考和建議。

1 政策分析框架的建立

政策工具指政府等公共政策主體為實現(xiàn)政策目標所采用的政策措施及方法的總稱［17］?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策體系通過政策工具作用于應(yīng)急管理生命周期各階段的不同客體，以實現(xiàn)既定的政策目標。為考察政策體系在不同階段呈現(xiàn)的特征，評估其科學(xué)性及可操作性，本文選擇政策工具、政策客體、應(yīng)急管理生命周期3個維度，分別以X、Y、Z維度來表示，以此構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策分析框架，見圖1。

圖1 政策工具-政策客體-應(yīng)急管理生命周期三維分析理論框架Figure 1 The framework of policy tools-policy responsible partiesemergency management cycle three-dimensional analysis

1.1 X維度：政策工具類型維度 基于政策工具作用的意圖和方法，結(jié)合中國醫(yī)療改革中存在的供需矛盾的特點［18］，以及供需關(guān)系在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面的重要性，本文選擇ROTHWELL等［19］提出的政策工具類型，分為供給型、環(huán)境型及需求型三大類，并將其命名為X維度。同時通過相關(guān)政策文本內(nèi)容的反復(fù)研讀，并結(jié)合政策應(yīng)用實際，對3種類型政策工具內(nèi)部的具體工具進行選擇與確定，見圖2。

圖2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策工具分類框架Figure 2 The framework of types of policy tools used by primary care in response to public health emergencies in China

其中，供給型政策工具是指政府從供給方面制定相關(guān)政策，通過直接投入物資、人力、科技、基礎(chǔ)設(shè)施等供給要素，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應(yīng)速度和能力等。根據(jù)政府部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持形式不同，將供給型政策工具分為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科技運用、教育培訓(xùn)、人力保障、物資保障、資金保障六大類。

環(huán)境型政策工具是通過設(shè)計組織架構(gòu)、推行管理規(guī)范、提高信息流通效率等優(yōu)化環(huán)境因素的方式，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件營造良好的政策環(huán)境。具體包括完善監(jiān)管和督導(dǎo)、促進信息流通、群眾宣傳引導(dǎo)、心理健康關(guān)懷、應(yīng)急組織設(shè)計、制定應(yīng)急管理規(guī)范六大類。

需求型政策工具是指政府從醫(yī)療服務(wù)需求方面制定相關(guān)政策，通過充分推行公共服務(wù)、預(yù)檢分診安排等方式來引導(dǎo)居民在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下積極接受、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疫情防控等各項服務(wù)工作，以拉動提升基層應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。本文將需求型政策工具分為保障公共服務(wù)、精準防疫措施、推動分級診療、推動聯(lián)防聯(lián)控四大類。詳細的政策工具描述見表1。

表1 政策工具（X維度）具體分類Table 1 The classification of policy tools in policy tools dimension（X dimension）

1.2 Y維度：政策客體維度 不同政策在發(fā)布時往往作用于不同的客體，即突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策的作用對象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地，是距離群眾最近且最關(guān)鍵的一環(huán)，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)、大力扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，將為群眾帶來最直接的便利。同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件還需疾病預(yù)防控制機構(gòu)等的培訓(xùn)和指導(dǎo)。本文將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急政策作用的對象分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、上級醫(yī)院、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村、醫(yī)療工作者、政府部門，將其界定為Y維度。政策客體維度的具體描述見表2。

表2 政策客體（Y維度）分類Table 2 The classification of policy responsible parties in policy responsible parties dimension（Y dimension）

1.3 Z維度：應(yīng)急管理生命周期維度 根據(jù)應(yīng)急管理生命周期，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的不同階段采取有針對性的政策措施，可以科學(xué)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應(yīng)急管理水平。當(dāng)事件處于未發(fā)生階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首要任務(wù)為監(jiān)測預(yù)警及防范突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生；在此基礎(chǔ)上需要優(yōu)化突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程，同時加強設(shè)施維護和各要素供給；在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，政策要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)迅速響應(yīng)，開展救治防控等工作；在事件結(jié)束后，逐步有序恢復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序。根據(jù)應(yīng)急管理生命周期的特點，本文將政策文本劃分為預(yù)防、準備、響應(yīng)、恢復(fù)4個階段，并將其界定為Z維度。應(yīng)急管理生命周期維度的具體描述見表3。

表3 應(yīng)急管理生命周期（Z維度）分類Table 3 The phases of public health emergency management in emergency management cycle dimension（Z dimension）

2 資料與方法

2.1 政策文本的選擇及編碼 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)政策進行全面的采集，通過瀏覽國務(wù)院各部委門戶網(wǎng)站獲得相關(guān)政策文件，選取35份有效的政策樣本，按頒布順序進行排序。遴選原則：（1）發(fā)文機構(gòu)，由國務(wù)院各部委或其他直屬權(quán)威機構(gòu)發(fā)布；（2）發(fā)文時間，政策文件在2009-03-17至2020-08-30新醫(yī)改實施過程中頒布；（3）文本內(nèi)容，關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策、方案、意見、綱要、通知等。

對選取的政策樣本，使用NVivo12 Plus將同時涉及“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”兩個因素的條款進行編碼，形成編碼表，見表4。具體操作如下：（1）將相關(guān)條款按照“政策編號-章節(jié)號”的格式編為參考點完成第一級編碼，如將“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)”等內(nèi)容編碼為自由節(jié)點，標注為“·”；（2）通過逐字逐句閱讀和分析，對自由節(jié)點語句進行自下而上的歸納，如將“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)”和“重點加強對邊遠地區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于重癥與危重病例早期識別和救治知識的培訓(xùn)”等歸納為“教育培訓(xùn)”子節(jié)點，完成第二級編碼，標注為“··”；（3）進一步的精簡和歸納，如將“教育培訓(xùn)”和“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)”等同類型的子節(jié)點歸納為“供給型”父節(jié)點，完成第三級編碼。最終，經(jīng)過以上編碼處理后獲得99個參考點，可以通過分析不同維度具體類別下參考點的頻次和占比，獲得政策的使用情況和側(cè)重點等信息。

表4 政策樣本序號-具體條款編碼Table 4 Coded samples for policy samples

2.2 質(zhì)量控制 為確保政策內(nèi)容分析的信度與效度，條文編碼工作由4位學(xué)生分成兩組同步進行，即利用NVivo12 Plus軟件將99個參考點分別納入X、Y、Z維度分類放置，結(jié)束后再由第三組編碼員進行校對，對其中存異的編碼匯總并召開課題組會由師生共同討論決定。隨后，研究對編碼歸類進行信度檢驗，一致性達到86.9%（>80%），結(jié)果具有一定的可靠性［20］。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件政策文本的量化分析

3.1 單維度分析

3.1.1 X維度分析 目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策工具分布差異化顯著。在99個參考點中，需求型政策工具的使用度最高，占比達53.5%（53/99）；供給型、環(huán)境型的政策工具僅達需求型政策工具數(shù)量的一半，分別占25.3%（25/99）、21.2%（21/99），見表5。由此可見，目前我國突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策采用的政策工具雖兼顧了供給型、環(huán)境型和需求型，但分布差異較為明顯，目前國家注重通過居民需求層面的政策拉動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急服務(wù)的覆蓋面，但是對于供給側(cè)的硬實力支持及環(huán)境關(guān)注不足。

表5 政策工具應(yīng)用分布情況Table 5 The distribution of applied policy tools

3.1.2 Y維度分析 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急政策絕大多數(shù)作用于政府（44.4%）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（40.4%）兩個客體，作用于醫(yī)療工作者、上級醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的政策工具數(shù)量較少，所占比例分別為4.0%、1.0%、4.0%，見表6。這與目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系仍由國家主導(dǎo)、處于發(fā)展建設(shè)的階段有關(guān)［21］。政策側(cè)重于通過要求各級政府直接加強對區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指導(dǎo)或調(diào)控，對于上級醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)與基層協(xié)同應(yīng)急的重視程度較低；直接針對醫(yī)療工作者的政策占比同樣較少，可能是由于應(yīng)急政策中醫(yī)療工作者相關(guān)內(nèi)容在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者政府部門為客體時有所涵蓋。

表6 政策客體分布情況Table 6 The distribution of policies in policy responsible parties dimension

3.1.3 Z維度分析 從 Z維度來看，我國當(dāng)前發(fā)布的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急政策重點在于響應(yīng)階段，涉及預(yù)防、準備、恢復(fù)階段的政策數(shù)量較少。響應(yīng)階段的政策占比最高，為74.8%；其次是準備階段，占比為16.2%；預(yù)防階段占比為5.1%；恢復(fù)階段占比為4.0%，見表7。上述數(shù)據(jù)表明在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，國家能夠做到及時的響應(yīng)，并進行監(jiān)測、宣傳等準備，但是忽視了預(yù)防及恢復(fù)階段相關(guān)政策制定。

表7 應(yīng)急管理生命周期分布情況Table 7 The distribution of policies in emergency management cycle dimension

3.2 二維度交叉分析

3.2.1 X-Y維度：不同政策客體的政策工具使用情況分析 在政策工具維度分析的基礎(chǔ)上引入政策客體作為輔助分析維度，可以得到當(dāng)前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對政策體系對不同政策對象所使用的政策工具情況，見表8。對政府部門使用頻率最高的為供給型政策工具，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村使用較多的為需求型政策工具，而醫(yī)療工作者、上級醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等政策客體各類型政策工具的使用頻率均較低。由此表明，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急體系呈現(xiàn)出政府從供給側(cè)支持、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等從居民需求側(cè)引導(dǎo)的特點，而對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急的協(xié)同主體，包括上級醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等的關(guān)注較少。

表8 政策工具-政策客體兩維度政策頻數(shù)分布（次）Table 8 The distribution of policies in policy tools-policy responsible parties dimensions

進一步分析政策工具作用最多的兩個客體可知，政府部門通過為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供資金、物資、科技、人力保障等供給型政策工具直接支持來提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應(yīng)急監(jiān)測、預(yù)警和防控能力，而對科技運用水平及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的關(guān)注有待提高；此外，在環(huán)境型政策中，使用最多的是促進信息交流，顯示了政府在應(yīng)急情況下對于信息流通的重視。其次，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村政策客體而言，多通過應(yīng)用精準防控、保障居民基本就醫(yī)需求等政策工具，體現(xiàn)了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重視居民的健康需求，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中承擔(dān)了居民健康“守門人”的角色。

3.2.2 X-Z維度分析：應(yīng)急管理生命周期中的政策工具使用情況分析 在政策工具維度中引入關(guān)于應(yīng)急管理生命周期維度，可以得到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件在應(yīng)急管理各階段的政策工具使用情況，X-Z的二維分析結(jié)果見表9。由X-Z維度交叉分析可知，我國當(dāng)前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策工具在不同的應(yīng)急管理生命周期階段分布不均，預(yù)防及準備階段人力、物資供給型政策較少，響應(yīng)及恢復(fù)階段重視需求型政策工具。首先，在預(yù)防階段，政策工具僅在群眾宣傳引導(dǎo)和精準防疫措施兩方面有所涉及，顯示了國家在預(yù)防階段關(guān)注對群眾的應(yīng)急防患意識等提高，但缺少物資供給等配套政策的支持。其次，在準備階段，供給型政策工具占比最多（供給、環(huán)境、需求型頻數(shù)分別為10、4、2次），其中，教育培訓(xùn)政策最多，出現(xiàn)5次，人員及物質(zhì)保障未涉及，表明國家相對注重對現(xiàn)有基層衛(wèi)生人才的教育培訓(xùn)，但缺少相應(yīng)的人才、物資補給，衛(wèi)生應(yīng)急人才隊伍、應(yīng)急物資保障供血不足。

表9 政策工具-應(yīng)急管理生命周期維度政策頻數(shù)分布（次）Table 9 The distribution of policies in policy tools-emergency management cycle dimensions

在響應(yīng)階段，需求型政策工具占比最多（供給、環(huán)境、需求型頻數(shù)分別為15、15、44次），其中，保障公共服務(wù)、推動分級診療、推動聯(lián)防聯(lián)控在響應(yīng)階段中分別出現(xiàn)8、7、8次，精準防疫措施政策涉及次數(shù)最多，高達21次?！蛾P(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》（肺炎機制發(fā)〔2020〕5號）等文件的頒布顯示了國家在響應(yīng)階段不斷對基層醫(yī)療做出精細化指導(dǎo)，設(shè)計、規(guī)范基層醫(yī)療的工作方法，以適應(yīng)疫情防控從“社會防控”向“精準防控”轉(zhuǎn)變的形勢［22］，有利于進一步界定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在防疫系統(tǒng)中的職責(zé)與角色。在恢復(fù)階段中，政策工具全部集中在需求型政策工具，一定程度上體現(xiàn)了我國恢復(fù)基層醫(yī)療秩序舉措缺少系統(tǒng)性，削減了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的完整性和連續(xù)性，未能充分發(fā)揮與應(yīng)急管理生命周期其他階段的協(xié)同效果［23］。

3.2.3 Y-Z維度分析：應(yīng)急管理生命周期中政策作用客體分析 在政策客體維度中引入應(yīng)急管理生命周期維度，可以得到我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件政策在應(yīng)急管理生命周期各階段的作用客體情況，Y-Z的二維度分析結(jié)果見表10。由Y-Z維度交叉分析結(jié)果可知，政府部門及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兩個客體貫穿于應(yīng)急管理生命周期的各階段，而醫(yī)療工作者、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村等客體則在應(yīng)急管理生命周期各階段未被涉及。其中，在預(yù)防及準備階段，醫(yī)療工作者、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村、上級醫(yī)院均未涉及，在恢復(fù)階段，醫(yī)療工作者、社會街道或鄉(xiāng)村、疾病預(yù)防控制機構(gòu)未涉及，顯示了現(xiàn)有政策在預(yù)防、準備、恢復(fù)階段主要局限于政府及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等客體，未能達到部門協(xié)作、社會共防、共同推動醫(yī)療秩序恢復(fù)的效果。而響應(yīng)階段為政策客體作用最多的階段，涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政策最多（34次），其次為政府部門（29次）、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村（6次）、醫(yī)療工作者（4次）、疾病預(yù)防控制機構(gòu)（1次），對上級醫(yī)院無體現(xiàn)。體現(xiàn)了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策主要通過政府和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)客體來垂直發(fā)揮作用，同時關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的合作和醫(yī)療工作者，多客體協(xié)同應(yīng)對，但對于分級診療制度的利用不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院聯(lián)系協(xié)作較少。

表10 政策客體-應(yīng)急管理生命周期維度政策頻數(shù)分布（次）Table 10 The distribution of policies in policy responsible partiesemergency management cycle dimensions

3.3 三維度交叉分析 根據(jù)量化統(tǒng)計結(jié)果，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急政策在應(yīng)急管理生命周期的各階段，不同政策客體的政策工具使用情況見圖3。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策傾向于對不同政策客體根據(jù)應(yīng)急管理生命周期所處階段的不同采取差異化的政策工具。在預(yù)防階段及恢復(fù)階段，政策工具整體使用次數(shù)較少，其中預(yù)防階段僅對政府部門使用了少量需求型和環(huán)境型政策工具（頻數(shù)分別為1、2次），對疾病預(yù)防控制機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用了少量的需求型政策工具（頻數(shù)分別為1、1次），恢復(fù)階段僅對政府部門、上級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用了需求型政策工具（頻數(shù)分別為1、1、2次），供給型和環(huán)境型政策工具無體現(xiàn)；準備階段，對于不同政策客體均為供給型政策工具使用最多；進入響應(yīng)階段，對各客體使用的各類政策工具均顯著增加，對政府部門使用的供給型和需求型使用占比接近1∶1（頻數(shù)分別為13、10次），對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用需求型政策工具頻率最高（30次）。以上結(jié)果，顯示出了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策體系忽視事前預(yù)防及事后恢復(fù)，傾向于在準備階段投入物資等供給支持，在響應(yīng)階段以政府及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主、兼顧社區(qū)街道或鄉(xiāng)村及疾病預(yù)防控制機構(gòu)等多主體協(xié)同應(yīng)對的特征，說明目前的政策體系尚未充分體現(xiàn)“預(yù)防為重”的理念。

圖3 政策工具-政策客體-應(yīng)急管理生命周期三維交叉分析結(jié)果Figure 3 The results of policy tools-policy responsible parties-emergency management cycle three-dimensional analysis

4 研究結(jié)論與對策建議

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最基層醫(yī)療單位，為全面提升基層與醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生應(yīng)急能力，制定科學(xué)有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策體系尤為關(guān)鍵。本文通過梳理國務(wù)院各部委門戶網(wǎng)站發(fā)布的35份相關(guān)政策，發(fā)現(xiàn)三種政策工具中，需求型、供給型、環(huán)境型分別占25.3%、21.2%、53.5%；政策客體中，政府與政府部門、醫(yī)療工作者、社區(qū)街道或鄉(xiāng)村、上級醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別占44.4%、4.0%、6.1%、1.0%、4.0%、40.4%；政策作用階段中，預(yù)防、準備、響應(yīng)、恢復(fù)分別占5.1%、16.2%、74.7%、4.0%。根據(jù)結(jié)果總體來看，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策體系仍處于建設(shè)階段，仍存在一些問題，并提出了相應(yīng)的政策建議，具體如下。

4.1 政策工具分布差異化顯著，重需求型而輕供給型與環(huán)境型 我國突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急政策采用的政策工具雖兼顧了供給型、環(huán)境型和需求型，但是各類型政策工具使用情況呈現(xiàn)較大差異，供給型及環(huán)境型工具數(shù)量僅為需求型的一半，且在響應(yīng)及準備階段均呈現(xiàn)出了衛(wèi)生應(yīng)急人才隊伍、應(yīng)急物資保障供給不足的特征。應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在拉動需求引導(dǎo)居民積極配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急防控工作的同時，應(yīng)當(dāng)配套地提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的各項硬件實力，加強基層應(yīng)急管理組織設(shè)計等環(huán)境建設(shè)，以使其為居民提供的服務(wù)項目與服務(wù)能力相稱，獲得長遠、持續(xù)性的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)發(fā)展動力。

因此，我國未來在制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)政策時，一方面應(yīng)繼續(xù)從供給側(cè)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生應(yīng)急人才、物資、科學(xué)技術(shù)等的支持，加強發(fā)熱門診等場所的標準化建設(shè)，增加應(yīng)急藥品、常用衛(wèi)生防疫物資及急救設(shè)備的儲備，以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的硬件實力；在提升基層衛(wèi)生應(yīng)急人才軟實力方面，可考慮通過黨員優(yōu)先、自發(fā)報名、設(shè)置公益性崗位、啟動提前聘用程序等方法，減少因人手不足導(dǎo)致疫情防控不到位現(xiàn)象的出現(xiàn)；同時充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在基層應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)中的作用，借助智慧平臺開展專家在線問診、應(yīng)急知識科普等活動。另一方面，強化應(yīng)急組織規(guī)范等環(huán)境政策的完善，制定出臺規(guī)范的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專項政策；注重對群眾的心理健康關(guān)懷，將心理干預(yù)納入突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件總體部署，有針對性地做好心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷，形成“強信心、暖人心、聚民心”的社會氛圍［24］，增強群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的信任度。

4.2 政策客體分布不均衡，聚焦政府及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而忽視協(xié)同機構(gòu)的參與 目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的政策側(cè)重于通過要求各級政府來直接指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而對協(xié)同應(yīng)急的上級醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等關(guān)注較少。因此，未來我國在制定相關(guān)政策時，應(yīng)當(dāng)關(guān)注各政策主體以全面發(fā)揮協(xié)同應(yīng)急的主體合力。針對疾病預(yù)防機構(gòu)政策客體分布占比較低的問題，可鼓勵各地疾控中心建立基層哨點制度，由每一范圍地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立哨點機構(gòu)，疾病預(yù)防機構(gòu)向其派遣駐院代表，負責(zé)指導(dǎo)疫情直報和有關(guān)專業(yè)分析工作。此外，還可考慮將疾控機構(gòu)中的教育培訓(xùn)、科技運用、應(yīng)急管理規(guī)范等引入基層，這樣既可提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在疾病預(yù)防工作中及時發(fā)現(xiàn)問題的能力，也可以促進雙方更廣泛的交流。

相關(guān)研究表明，目前我國的雙向轉(zhuǎn)診仍然存在只能沿著傳統(tǒng)的單向上轉(zhuǎn)路徑運作的現(xiàn)象［25］，這就導(dǎo)致在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)的分級診療功能未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，而目前的政策體系從設(shè)計上仍然存在上級醫(yī)療機構(gòu)在政策客體中占比過低的問題。因此，應(yīng)協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建“平災(zāi)兼顧”的醫(yī)療衛(wèi)生體系［26］，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件時上級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度，推進以醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、醫(yī)院集團等在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急時的縱向整合，加強上級醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應(yīng)急技術(shù)指導(dǎo)及設(shè)備等的共享，實現(xiàn)“醫(yī)防融合”的有效協(xié)同。

4.3 政策未能全面覆蓋應(yīng)急管理生命周期，重事發(fā)響應(yīng)而忽視事前預(yù)防及事后恢復(fù) 我國當(dāng)前發(fā)布的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)急政策重點在響應(yīng)階段，而預(yù)防階段及恢復(fù)階段的政策工具整體使用次數(shù)較少?！敖】抵袊睉?zhàn)略明確提出“要從治療為中心轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防和健康管理為中心”，面對新形勢下人民疾病譜的轉(zhuǎn)變及疫情防控“常態(tài)化”的要求，我國在未來政策中需要從基層抓起，把“預(yù)防為重”的理念貫徹至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。一方面，增加預(yù)防階段的各要素供給，并通過大力開展健康教育和健康促進活動、組織疾病預(yù)防控制專家進社區(qū)開展衛(wèi)生公益講座、加大社會公共衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)管力度等方式［27］，充分調(diào)動公眾的積極性，動員群眾參與疾病預(yù)防的各項工作［28］，在未病之時就著手提高全民的防病意識和能力，提高居民為“健康”付費的意識。另一方面，建立基層應(yīng)急評估及總結(jié)機制，及時評估基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急的能力、總結(jié)工作中的經(jīng)驗并生成經(jīng)驗手冊，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在推動區(qū)域小范圍內(nèi)恢復(fù)的作用，杜絕在疾病非高傳染期、非暴發(fā)期的“一刀切式”隔離或封鎖，以實踐中的經(jīng)驗總結(jié)指導(dǎo)、反哺預(yù)防及相應(yīng)各階段的工作開展。

總而言之，未來我國政府在制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)政策時，應(yīng)當(dāng)充分考慮在不同應(yīng)急管理生命周期，針對各類政策客體制定結(jié)構(gòu)優(yōu)化、有針對性及可操作性的政策工作，從而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合能力。

作者貢獻：杜昕怡、吳方負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；段雨薇、張佳寧、盧嘉穎負責(zé)文獻收集；杜昕怡、夏露負責(zé)文獻整理；杜昕怡、段雨薇、盧嘉穎負責(zé)數(shù)據(jù)處理；張佳寧、盧嘉穎負責(zé)圖表制作；杜昕怡、夏露、張佳寧負責(zé)撰寫論文；吳方負責(zé)論文的修訂、審校和論文質(zhì)量控制；夏露負責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。