楚永慶 李桃桃 陳霞 林亦鑫 陳英群

1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院 上海 200090 2.同濟大學醫(yī)學院 3.同濟大學中醫(yī)研究所

李東垣（1180—1251），名杲，字明之，真定人，金元四大家之一。師從易水學派張元素，在其學術思想基礎上，結合《黃帝內經》《難經》及《傷寒雜病論》等醫(yī)學經典著作，以及自身長期的臨床實踐，提出“內傷脾胃，百病由生”[1]15“補脾胃，重胃氣”[1]62“脾胃為元氣之根本”[1]4等學術觀點，被后世稱為“補土派”。

《脾胃論》是李東垣的代表性著作，為其晚年撰寫，全書分為上中下三卷。卷上引經據典，闡述脾胃的生理特性、脾胃盛衰，并創(chuàng)制出補脾胃瀉陰火升陽湯等方劑；卷中提出氣運衰旺、飲食勞倦、四季時令對脾胃的影響，創(chuàng)制出補中益氣湯、李氏清暑益氣湯等名方流芳古今，時至今日諸多醫(yī)家還在應用；卷下提出脾胃與其他臟腑之間的關系，著重闡述了“內傷脾胃，百病由生”，并創(chuàng)制諸多方劑。本文旨在對全書所涉藥物進行頻次統計，并歸納總結、分析其用藥規(guī)律，以期指導臨床實踐。

1 李東垣學術思想簡介

李東垣所生活的金元時期，戰(zhàn)亂不斷，民不聊生，百姓憂思勞倦，饑飽失調，起居飲食失常，最易損傷脾胃。正如《醫(yī)旨續(xù)余·列張劉李朱滑六名師小傳》所云：“彼當金元擾攘之際，人生斯世，疲于奔命，未免勞倦傷脾，憂思傷脾，饑飽傷脾……”[2]李東垣作為“補土派”的創(chuàng)始人，全面系統性地闡述了脾胃學說，為內傷雜病的臨床治療作出了重要貢獻?，F將其學術思想簡要總結如下。

1.1 脾胃與元氣 李東垣認為脾胃為元氣之本、人體之本，胃氣充盈，則元氣充足；脾胃受損，則元氣衰弱。《脾胃論》卷上多處引用《黃帝內經》原文，強調人以胃土為本，更應重視胃氣，尤其是胃陽。如《脾胃虛實傳變論》中提出，“歷觀諸篇而參考之，則元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”[1]4“五臟皆得胃氣，乃能通利”[1]4。另參考“少火生氣，壯火食氣”的觀點，提出“火與元氣不兩立”[1]32的觀點，認為脾胃受損，元氣衰弱，則陰火亢盛，并創(chuàng)立了甘溫除熱的治療大法和以升脾陽為主的諸多方劑。也有諸多醫(yī)者認為“火與元氣不兩立”是指火與元氣兩者一勝一衰，火與元氣相爭是內傷發(fā)熱的原因，如王培等[3]運用這一思路治療肺癌發(fā)熱，增強了患者自身抵抗力，提高了生存質量，延長了生存周期。

1.2 脾胃與氣機 中醫(yī)講究整體觀念，李東垣在重視整體的同時，更視脾胃為氣機升降之樞紐。脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎膀胱，使清陽出上竅，濁陰走下竅?！镀⑽刚摗分幸运募镜纳蹈〕羴黼[喻人體氣機的變化，春夏宜升，秋冬宜降，一年的升降浮沉皆仰仗于長夏的樞紐作用，而人體氣機的升降運動則依靠脾胃的樞紐作用，由此形成了李東垣的用藥特色，即《脾胃論》中所提及的“隨時加減用藥法”，即根據四季時令不同，氣機的運動方式不同，運用不同的中藥配伍和加減。

1.3 脾胃與百病 李東垣認為，脾胃內傷為百病之源，若脾胃受損，則無法滋養(yǎng)元氣，從而導致元氣衰弱，影響五臟六腑、十二經脈的正常運行，產生外感或內傷疾病，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》“百病皆由脾胃衰而生也”[1]15、《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“五臟皆得胃氣，乃能通利”[1]3等所述?！镀⑽刚摗肪硐轮亟榻B了脾胃與五臟六腑、九竅和經絡的關系，明確提出不僅大腸、小腸屬于胃，五臟六腑、九竅、十二經、十五絡及四肢、肌肉皆受胃氣滋養(yǎng)，脾胃虛則五臟六腑經絡俱病，九竅不通，百病生焉。

“內傷脾胃，百病由生”[1]15理論對后世醫(yī)家產生了深遠影響。如孟河醫(yī)派以調補脾胃及調暢氣機法為主治療內傷雜病[4]，清代沈金鰲據此創(chuàng)制“脾統四臟”學說。國醫(yī)大師顏德馨教授遵其旨，認為臨床有心脾、肺脾、肝脾、脾腎同病等兼證，常從脾論治內科疾病，靈活化裁，確具療效[5]。李冀教授認為水腫多發(fā)于中氣虛弱，脾失健運，水液運行不暢，臨床運用升陽益胃湯治療，取得一定治療效果[6]。何迎春教授認為耳鳴病機主要是濁邪害清、清氣不升和陽氣內郁，治療從“化濁邪”“升清氣”“升陽散火”出發(fā)，運用益氣聰明湯及升陽散火湯加減，屢獲良效[7]。國醫(yī)大師周仲瑛教授[8]認為脾虛氣陷，清濁泌別失常，精微下泄，致成乳糜尿，運用補中益氣湯治療，療效顯著。

1.4 胃氣與用藥 李東垣顧護胃氣思想可追溯于《傷寒論》。張仲景善用甘草、大棗及粳米等甘緩之品顧護胃氣，而李東垣善用甘草、白術、蒼術與陳皮以顧護胃氣，更注重保護胃陽。甘草緩中護胃、調和諸藥，蒼、白術苦溫，陳皮辛溫，四者既調暢氣機，亦補益脾氣、顧護胃陽。李東垣雖被稱為“補土派”，但也善用汗、吐、下三法，祛邪以扶正，始終注重顧護胃氣。《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！盵1]8甘溫補氣藥與辛溫解表藥同用，成為辛甘之藥，可有顧護胃氣、補益脾陽及開腠理以祛邪的作用。李東垣[9]《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》中云：“因治其飲食之內傷，而使生氣增益，胃氣完復，此乃因曲而為之直也?！薄扒笔侵革嬍硞付挛笟馍凳С?，“直”為用風藥升發(fā)胃氣使氣機暢通，如枳術丸中體現為治痞且強胃，祛邪且扶正；潤腸丸中體現為潤燥、和血、疏風三者同用，同樣也體現了祛邪且扶正的思想，由此可見顧護胃氣及祛邪扶正是李東垣的用藥特色。顧護胃氣的思想對現代臨床有著重要指導作用。連建偉教授認為尤其是疑難重癥，顧護胃氣是為首要，反復強調存一分胃氣，便有一分生機[10]。李董男[11]采用“扶正祛邪”法辨治新型冠狀病毒肺炎，參考李東垣顧脾扶正、甘溫除熱、升陽除濕的治療思路，全程注意顧護脾胃，防止藥邪損害。

除此之外，李東垣組方十分重視君臣佐使的配伍，指明君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病。同時認為藥物的氣味也有陰陽的存在，氣之陰陽為寒熱溫涼，而味的陰陽為酸苦甘辛咸。正如《脾胃論》中所言：“一物之內，氣味兼有，一藥之中，理性具焉?！盵1]28其次重視服藥禁忌?！镀⑽刚摗分杏?0首方劑明確指出忌食要點，如黃芪人參湯忌酒、濕面、大料物之類及過食冷物，散滯氣湯忌濕面、酒，皆因濕面之類會影響脾胃氣機運暢，使得氣機郁滯，助長陰火。另外，李東垣倡導病后應加強身心調攝，強調順四時、節(jié)飲食、慎起居、避風寒、暢情志等生活方式的綜合調攝對疾病防治的重要性。

2 《脾胃論》用藥規(guī)律研究

2.1 資料和方法 將《脾胃論》（人民衛(wèi)生出版社2005年8月出版）中的63首方劑按照順序羅列，后將每一味中藥按照第9版 《中藥學》教材 （中國中醫(yī)藥出版社2012年7月出版）進行分類，并對中藥別名進行規(guī)范，例如干葛統一為葛根，橘皮統一為陳皮，米殼統一為罌粟殼等。采用Excel軟件進行統計，并進行數據分析。

2.2 結果 共納入101味中藥，單味藥中炙甘草使用頻數最高，人參、陳皮次之。除以上三味外，使用頻數超過20的還有白術、升麻、當歸、黃芪、柴胡。見表1。這些藥物也是李東垣補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯的主要成分。按功能進行分類，統計分析發(fā)現補氣藥居多，解表藥與理氣藥分列第2、3位。見表2。

表1 中藥使用頻數

表2 藥物功效分類統計

2.3 討論 李東垣《脾胃論》用藥特色主要體現在以下幾個方面。

2.3.1 善用補虛藥 補脾胃元氣，主要體現在補虛藥中，以甘溫益氣為主，如人參、黃芪、白術、炙甘草等，共使用113次，占所有補虛藥的71.5%，占所有中藥頻數的21.2%。李東垣認為元氣受稟于先天，但是需要后天脾胃之氣的滋養(yǎng)，脾胃之氣充足則元氣充足，正氣存內，邪不可干。《素問·臟氣法時論篇》云：“脾欲緩，急食甘以緩之?！敝烁什?、人參、黃芪等藥甘溫益氣，可溫補脾胃，其中人參性味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經，張元素和李東垣將人參作用分為補元氣、止渴生津、和中等三方面[12]。根據元氣理論，人參可入脾、肺兩經，能補脾補元氣，使脾胃旺盛，元氣不衰。

2.3.2 善用解表藥 李東垣善于運用解表藥，主要為風藥，如升麻、柴胡、羌活、防風等，作用體現在以下幾個方面。

2.3.2.1 風升脾陽 脾氣主升，運用風藥可引脾陽上升，則水谷精微可以周流其他臟腑，對脾胃虛弱導致的氣陷有明顯的作用。李東垣在補脾胃元氣的基礎上，還善于配伍風藥，如補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯中均以人參、黃芪、甘草等補益脾胃，柴胡、升麻等以助脾陽、升舉陽氣。田鳳杰[13]運用風藥升發(fā)脾陽，治療脾胃氣虛型功能性消化不良，臨床療效明顯，不僅僅改善了患者的癥狀，還能夠緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。

2.3.2.2 風能勝濕 脾喜燥惡濕，脾為陰土，易受濕邪。脾主運化，脾胃虛弱，導致運化無力，濕邪內停。而風性主動，風性善行，風能勝濕，可以宣散濕邪，從而也有助于脾陽的升發(fā)，如羌活勝濕湯、除風濕羌活湯、生姜和中湯等?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！蓖蹩≤奫14]運用羌活勝濕湯治療風寒濕引起的痹癥，并認為羌活、獨活兩藥合用可通利關節(jié)而止痹痛。

2.3.2.3 風能開郁 《脾胃論·君臣佐使法》云：“風藥升陽以發(fā)火郁?！盵1]20李東垣認為“陰火”乃脾胃虛弱，氣機升降失調，郁而化火所致。風藥具有發(fā)散的功效，可以發(fā)散郁聚之邪，且風藥多歸肝經，可理肝經生發(fā)之氣，故常用柴胡、升麻、葛根等風藥發(fā)散郁火、調暢氣機?，F代臨床常在辨證基礎上輔以風藥治療抑郁癥[15]。

2.3.3 補氣藥與理氣藥同用 《脾胃論》中理氣藥的使用頻數居第3位，依次為陳皮（27次）、木香（9次）、青皮（8次）、枳實（7次）、橘紅（2次），其中陳皮（橘皮）性味辛、苦，溫，歸脾、肺經，功能理氣調中、燥濕化痰。李東垣[16]《珍珠囊補遺藥性賦》謂陳皮：“可升可降，陽中之陰也。其用有二：留白補胃和中，去白消痰泄氣?！?/p>

全書63首方劑中，共有32首補氣藥與理氣藥同用，占比50.8%。卷上有升陽益胃湯、通氣防風湯，卷中有補中益氣湯、黃芪人參湯、除風濕羌活湯、調中益氣湯、清暑益氣湯，卷下有清神益氣湯、半夏白術天麻湯、清燥湯、升陽湯、升陽除濕湯、益胃湯、生姜和中湯、強胃湯、溫胃湯、和中丸、藿香安胃散、異功散、葛花解醒湯、枳術丸、橘皮枳術丸、半夏枳術丸、干姜枳術丸、生姜枳術丸、和中丸、當歸和血丸、白術散、加減平胃散、散滯氣散、丁香茱萸湯、草豆蔻丸。對這些方劑中補氣藥和理氣藥同用情況進行統計，可發(fā)現炙甘草與陳皮聯用次數高達21次，陳皮與人參20次，陳皮與黃芪15次。而三味中藥聯用主要以炙甘草、陳皮、人參為主，共15次。見表3。

表3 聯合用藥頻數

在以補氣藥為主的方劑中，加入少許理氣藥，乃有事半功倍之效?？蓮囊韵氯齻€方面來認識李東垣補氣藥與理氣藥同用的價值：（1）學術思想方面：《脾胃論》中多數脾胃疾病的病因都是本虛標實，本虛為脾胃虛弱，標實為陰火熾盛。而李東垣善用辛、甘、苦，可分別對應理氣、補脾胃、瀉陰火，辛與苦可對應理氣藥，甘可對應補氣藥，故補氣藥與理氣藥同用也是一用藥思路，與李東垣的元氣理論、陰火學說、脾胃為氣機升降樞紐等學術思想相呼應。（2）藥物性味方面：《素問·臟氣法時論篇》言：“辛散，酸收，甘緩，苦堅，咸軟。”補益藥大多味甘，略滋膩，容易阻礙氣機的暢通，影響脾胃的樞紐作用；而理氣藥多為辛、苦、溫，能行能散，可以調暢氣機，防止補氣藥阻遏氣機，更助脾胃運化。（3）藥物功效方面：理氣藥與補氣藥兩者同用，一方面理氣藥配合補氣藥可使氣機暢通，理氣健脾，補而不滯，如補中益氣湯方中黃芪、人參、白術等補氣之品，雖然可以補益脾胃，但患者往往“虛不受補”，若一味補益，則恐過于滋膩，反而加重脾胃運化負擔，妨礙氣機運行。若加入少量陳皮，則可以理氣健脾，使諸藥補而不滯。另一方面，補氣藥配合理氣藥可扶正祛邪、理氣寬中、消痞散結，如和中丸、枳術丸等，正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“橘皮……以導氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可?！盵1]33

3 結語

李東垣學術思想主要包括以下方面：脾胃為元氣之本，“火與元氣不兩立”；脾胃為氣機升降之樞紐；內傷脾胃，百病由生；顧護胃氣。當今社會，疾病譜復雜，各系統疑難雜癥不斷增加，《脾胃論》以及李東垣的學術思想，尤其是“內傷脾胃，百病由生”[1]15、調脾胃以安五臟[6]等觀點，一直發(fā)揮著重要的臨床指導作用，如運用陰火理論及升陽散火法治療消渴病[17]，“補中、升陽、降陰火”防治腫瘤[18]，調理升降之樞[19]，升陽法治療疑難雜癥[20]等等。

《脾胃論》是李東垣脾胃學說理法方藥之集大成者，其用藥組方以補氣、升陽、理氣為主，重視氣機調達。補氣藥善用甘溫益氣之人參、黃芪、炙甘草、白術，以味甘之品緩脾、補元氣，使脾胃之氣充足；同用升麻、柴胡等風藥，以達到升發(fā)脾陽、勝濕、開郁之效；佐以陳皮、木香等理氣藥，使其補而不滯。同時在不同疾病的理法方藥中始終貫徹“顧護胃氣”的原則，由此形成了較為完善的脾胃學說，被稱為金元四大家之“補土派”。后世醫(yī)家博采眾長、取其精華，在李東垣脾胃學說益氣升陽之法的基礎上，繆希雍主張脾胃陰陽分治，更側重脾陰，并制定補益脾陰大法；葉天士認為脾胃應當分析而論，并創(chuàng)立胃陰學說，使脾胃學說日趨完善，古為今用，代代傳承，傳承精華、守正創(chuàng)新。