聶 敏 路 瑤 李玉博 林樹森 李春雨

壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及筋膜組織進(jìn)行性壞死，而肌肉組織正常為特征的軟組織感染，發(fā)病初期致病菌入侵皮下靜脈引發(fā)炎癥反應(yīng)，繼而形成血管和淋巴管栓塞，阻止血液和淋巴液回流，導(dǎo)致大面積皮膚和皮下筋膜變黑、壞死［1］。肛周壞死性筋膜炎是指發(fā)生于肛周和會(huì)陰三角區(qū)的壞死性筋膜炎，病情進(jìn)展迅速，患者多因并發(fā)膿毒血癥、感染性休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭甚至多器官功能衰竭而死亡，死亡率較高［2－3］。早期診斷并及時(shí)行清創(chuàng)治療是治愈肛周壞死性筋膜炎并降低死亡率的關(guān)鍵［4］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且部位特殊，致使術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，感染難以控制，預(yù)后不佳［5］。為提高肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的治療效果，本研究筆者將濕潤(rùn)燒傷膏應(yīng)用于該類患者術(shù)后創(chuàng)面的治療，并與凡士林油紗治療者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年7月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的60例肛周壞死性筋膜炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組（30例）與對(duì)照組（30例）。觀察組男性16例、女性14例，年齡45～84歲［（68.40±9.88）歲］，合并有糖尿病者9例；對(duì)照組男性18例、女性12例，年齡32～87歲［（66.87±10.77）歲］，合并有糖尿病者12例。兩組患者性別及糖尿病分布情況對(duì)比采用卡 方 檢 驗(yàn)，χ2＝0.271、0.659，P＝0.602、0.417，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t＝0.575，P＝0.568，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛周壞死性筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；年齡在18～87歲之間；對(duì)本研究擬用治療手段無禁忌證，對(duì)本研究擬用藥物無過敏反應(yīng)；精神狀態(tài)和認(rèn)知功能正常，依從性較好，能夠配合完成全程治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并有直腸、肛管惡性腫瘤或炎性疾?。蝗焉锲诩安溉槠谂?。

2 方法

2.1 治療方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，于蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉下行肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)：根據(jù)病變范圍、感染深度，于肛周病變局部做1個(gè)或多個(gè)放射狀切口，徹底清除壞死皮下脂肪及筋膜等組織至新鮮組織暴露，仔細(xì)探查，避免遺留腔隙；雙氧水、碘伏、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面，且無明顯活動(dòng)性出血后，留置橡皮條引流。觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004），厚1.0～2.0 mm，并填塞濕潤(rùn)燒傷膏藥紗條，每天換藥2次，直至創(chuàng)面完全愈合；對(duì)照組患者術(shù)后創(chuàng)面用碘伏消毒后填塞凡士林油紗條，每天換藥2次，直至創(chuàng)面完全愈合。其間一旦出現(xiàn)肛周紅腫熱痛加劇或感染壞死范圍擴(kuò)大，可行二次手術(shù)清創(chuàng)治療。

術(shù)后，兩組患者均予以廣譜抗生素抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血糖以及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，定期復(fù)查病變區(qū)域CT及超聲。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者創(chuàng)面愈合率及疼痛程度變化情況。分別于術(shù)后14、21、28 d，觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率＝（原始創(chuàng)面面積－剩余創(chuàng)面面積）／原始創(chuàng)面面積×100%。分別于術(shù)后7、14、21 d，采用視覺模擬評(píng)分法（visual ana?logue scale，VAS）［6］評(píng)估兩組患者創(chuàng)面疼痛程度，總分為0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)后14、21、28 d，觀察組患者創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05）；術(shù)后7、14、21 d，觀察組患者創(chuàng)面VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05），詳見表1。

表1 兩組肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后創(chuàng)面愈合率及VAS評(píng)分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of postoperative wound healing rate and VAS scores of patients with perianal necrotizing fasciitis between the two groups（±s）

表1 兩組肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后創(chuàng)面愈合率及VAS評(píng)分對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of postoperative wound healing rate and VAS scores of patients with perianal necrotizing fasciitis between the two groups（±s）

注：VAS為視覺模擬評(píng)分法；觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面采用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療，對(duì)照組患者術(shù)后創(chuàng)面采用凡士林油紗換藥治療Note：VAS stands for visual analogue scale.The postoperative wounds in the observation group were treated with the dressing change of MEBO，whereas the wounds in the control group with the dressing change of Vaseline gauze

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4 討論

肛周壞死性筋膜炎是一種少見且病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、死亡率高的危重疾病，為多種需氧菌與厭氧菌協(xié)同作用所致，主要致病菌有溶血性鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等，早期臨床表現(xiàn)不明顯，隨著疾病進(jìn)展，感染迅速蔓延引發(fā)受累部位筋膜壞死，感染終末期患者可繼發(fā)膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭，危及生命［7］。合并有營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、腎衰竭、艾滋病、慢性肝臟疾病以及長(zhǎng)期類固醇或免疫抑制劑應(yīng)用史、化學(xué)治療和放射治療等能夠削弱免疫系統(tǒng)功能的疾病或治療手段均可促進(jìn)肛周壞死性筋膜炎的發(fā)生及發(fā)展［8－9］。

早期手術(shù)清創(chuàng)、足量抗生素抗感染、精細(xì)換藥是治療肛周壞死性筋膜炎的主要手段，但患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，傳統(tǒng)外科換藥方式不利于患者的術(shù)后康復(fù)［10］。近年來，有研究學(xué)者將負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于此類患者的治療，但因肛周創(chuàng)面較深且不規(guī)則，致使負(fù)壓敷料易凝結(jié)成塊，效果不佳［11］。本研究筆者鑒于濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的黃柏、黃連、黃芩、罌粟殼、地龍等成分具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌、抗感染等作用，在多種原因?qū)е碌穆噪y愈合創(chuàng)面的治療中取得了較為顯著的臨床療效，將其應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的治療。結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療的觀察組患者創(chuàng)面疼痛程度明顯輕于凡士林油紗治療的對(duì)照組、創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，與李作寶等［7］的研究結(jié)果基本一致。其作用機(jī)理可能為，濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的小檗堿、黃酮等成分可抑制多種細(xì)菌繁殖，減少炎癥介質(zhì)釋放，防止或減輕感染引起的炎癥反應(yīng)，有效緩解炎性疼痛［12］；可在創(chuàng)面表層形成穩(wěn)定的濕性環(huán)境，在減輕水分蒸發(fā)引發(fā)干性疼痛的同時(shí)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增加局部血流量，改善局部微循環(huán)，避免缺血性疼痛［13］；可提高創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子基因及其蛋白的表達(dá)水平，促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化，從而加快創(chuàng)面愈合［14］；可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面［15］。

綜上所述，濕潤(rùn)燒傷膏有利于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后創(chuàng)面的快速愈合，緩解創(chuàng)面疼痛，有效提高此類患者的治療效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。