包崇嬋 馬燕飛 唐乾利

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習慣的改變，其發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。目前，手術(shù)仍是治療乳腺癌最有效的方式，且在保證臨床療效的前提下，通過縮小手術(shù)切除范圍減少損傷、縮短術(shù)后修復時間已成為乳腺癌手術(shù)的主要發(fā)展方向［1］。然而臨床研究顯示，乳腺癌手術(shù)術(shù)式雖在不斷衍變，但術(shù)后切口感染、遷延不愈等切口愈合不良事件仍時有發(fā)生，嚴重影響了患者的術(shù)后康復、后期治療及生活質(zhì)量［2］。為更好地預防乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生，現(xiàn)就乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的病因及防治措施進行綜述。

1 乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的影響因素

1.1 乳腺癌術(shù)式的衍變及其對切口愈合的影響

19世紀末，Halste WS［3］首次提出了切除全乳房、周圍脂肪組織、胸大小肌、腋窩淋巴結(jié)的乳腺癌根治術(shù)。為控制局部病灶進展，20世紀初該術(shù)式逐漸發(fā)展為乳腺癌擴大根治術(shù)，即在原根治術(shù)的基礎(chǔ)上一并切除乳腺內(nèi)側(cè)胸壁。20世紀中葉，Patey DH等［4－5］對乳腺癌根治術(shù)再次進行改良形成了保留胸大肌、切除胸小肌以及保留胸大肌和胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)。但研究顯示，改良根治術(shù)因手術(shù)切口較大、脂肪組織切除過多、皮瓣較薄且張力較大等原因易導致切口愈合困難，且切除范圍越大，術(shù)后切口愈合時間越長，愈合越困難，局部功能恢復及術(shù)后生活質(zhì)量越差。為減少乳腺癌手術(shù)損傷、縮短術(shù)后修復時間，近年來針對Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌患者多行保乳手術(shù)及乳房重建術(shù)進行治療［6］，前哨淋巴結(jié)陰性患者多行保留腋窩淋巴結(jié)的改良根治術(shù)進行治療［7］，與根治術(shù)相比，此類術(shù)式切口較小，愈合時間較短，局部功能恢復較好，對生活質(zhì)量影響較小，取得了較為滿意的臨床療效［8－9］。

1.2 乳腺癌手術(shù)切口方式對切口愈合的影響

手術(shù)切口方式是影響乳腺癌術(shù)后切口愈合的重要因素之一。Halsted?Meyer縱切口和Stewart橫切口是乳腺癌改良根治術(shù)的常用切口，Halsted?Meyer縱切口上至肩部、下至肋緣下，切口較長，暴露面積較大，美觀度較低；與Halsted?Meyer縱切口相比，Stewart橫切口外側(cè)端位于腋下，暴露面積較小，易于掩蓋，更為美觀，且切口走行與胸壁血管走行一致，縫合皮膚張力較縱切口小，能夠更好地保持血管網(wǎng)完整性，術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液、切口愈合不良發(fā)生率相對較低。故臨床上選擇Stewart橫切口更有利于乳腺癌術(shù)后切口的愈合［10－11］。

1.3 乳腺癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥對切口愈合的影響

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死、皮下積液、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生是影響術(shù)后切口愈合的重要因素［12］。

1.3.1 皮瓣壞死 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死可導致切口愈合困難，切口選擇不當、皮瓣過薄等導致皮瓣區(qū)域血液循環(huán)障礙而造成的皮瓣缺血、缺氧壞死是其主要的發(fā)生機制［13］，如選擇Halsted?Meyer縱切口或其他與胸壁血管走行不一致的切口進行手術(shù)時，可破壞機體原有血管網(wǎng)而影響皮瓣存活；術(shù)中保留皮瓣過薄，真皮下微血管網(wǎng)保留不足，無法維持正常的血氧運輸，可造成皮瓣壞死；術(shù)中電刀應用過多或功率過高造成的局部皮膚燒傷或微血管凝固性栓塞可導致切口局部組織缺血性壞死；術(shù)中皮瓣剝離不徹底，殘留脂肪過多而發(fā)生的脂肪液化可嚴重影響切口愈合；切口張力過大造成的皮緣缺血，可導致皮瓣缺血性壞死；術(shù)后切口加壓包扎的壓力過大，超過皮瓣承受能力，可影響靜脈及淋巴回流，導致皮瓣因血運不良而壞死。

1.3.2 皮下積液 皮下積液易引發(fā)局部感染，導致皮瓣壞死，造成切口愈合困難，術(shù)后引流不暢、引流管拔除過早、加壓包扎壓力過小、創(chuàng)面止血不徹底所致的滲血過多、淋巴液滲漏、皮下脂肪液化等是其主要的發(fā)生機制［14］。

1.3.3 切口感染 切口感染導致的氧耗增加、局部滲出增多以及中性粒細胞釋放大量蛋白酶和氧自由基導致的膠原代謝紊亂均可促使切口愈合延遲，且一旦出現(xiàn)局部感染擴散，引發(fā)全身感染，還可導致休克而危及患者生命［12］。

1.4 非手術(shù)相關(guān)因素對切口愈合的影響

1.4.1 年齡及營養(yǎng)狀態(tài) 成纖維細胞的增殖、分化可加快切口愈合，其細胞周期可隨著年齡的增長而不斷延長，進而導致年齡越大切口愈合速度越慢；營養(yǎng)狀態(tài)是影響切口愈合的主要因素之一，如維生素A可刺激上皮細胞和成纖維細胞生長、膠原蛋白合成、新生血管生成，以加快肉芽組織生長，促進切口愈合［15］；維生素B和維生素C可促進膠原蛋白的合成和交聯(lián)，提高切口強度［16－17］；具有抗氧化作用的維生素E可減少氧自由基對切口的損害，加快切口愈合［18］；鋅作為人體必需的微量元素，當其含量不足時可導致成纖維細胞增殖及膠原蛋白合成減少，影響切口愈合［19］。

1.4.2 基礎(chǔ)疾病 高血糖可導致干細胞募集受損，影響血管生成，導致切口血液循環(huán)不足而延遲愈合［20］；高血壓可增加患者術(shù)中、術(shù)后出血概率，導致術(shù)后切口長期滲液引起皮下積液而影響其愈合；高脂血癥可降低成纖維細胞合成膠原的能力、加重脂肪液化，造成切口延遲愈合［21］；尿毒癥患者全身性營養(yǎng)不良、切口缺血缺氧等均可影響切口愈合［22－23］。

1.4.3 精神狀態(tài) 乳房切除導致的焦慮、抑郁、自尊心降低以及類似于創(chuàng)傷后應激障礙特征的覺醒、回避和侵犯等負面情緒均可通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能而影響切口愈合［24］。

1.4.4 中醫(yī)辨證 中醫(yī)學認為，乳腺癌為肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯痰凝并與毒相交結(jié)所致［25］。手術(shù)可損傷脈絡(luò)致氣血受損、血流淤滯，致使切口組織失于氣血榮養(yǎng)而出現(xiàn)皮瓣缺血壞死，血不行則水溢脈外而出現(xiàn)水腫，脈絡(luò)淤滯不通而出現(xiàn)切口疼痛，進而影響切口的正常愈合［26］。

2 乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治對策

2.1 術(shù)前改善機體健康狀態(tài)

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對疾病進行主動預防和控制是國際醫(yī)學界公認的癌癥最佳治療手段。乳腺癌早期篩查有助于乳腺癌患者盡早接受治療，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，減少手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進切口愈合，最大限度改善患者的生活質(zhì)量［27］。術(shù)前補充維生素和微量元素等加強營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)以及合理調(diào)整血壓、血糖、血脂，積極治療基礎(chǔ)疾病等均有利于提高手術(shù)耐受性，降低各種因素對術(shù)后切口愈合的影響。

2.2 選擇合適的手術(shù)方案

術(shù)前應結(jié)合患者病情及相關(guān)檢查結(jié)果為患者選擇合適的手術(shù)方案，在病情允許的情況下盡量選擇保乳手術(shù)，在相同條件下優(yōu)先選擇Stewart橫切口［12］，以降低切口張力，減少皮瓣壞死及皮下積液的發(fā)生。術(shù)中應合理應用電刀或超聲刀，以減輕熱損傷，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；徹底止血，結(jié)扎腋窩淋巴管，以減少術(shù)后滲液量；選擇合適縫線，提供足夠張力，減少切口間隙，預防瘢痕形成。術(shù)畢應排凈積氣，腋窩、皮瓣周圍均勻填塞紗布，適度加壓包扎（以不限制患者自主呼吸、不影響引流為宜），使皮瓣與胸壁充分貼合，避免死腔形成，加速血液循環(huán)的建立，防止皮下積液，加速創(chuàng)面愈合［28－30］。

2.3 選擇適宜的術(shù)后切口治療方案

相關(guān)研究顯示，預防皮瓣壞死、皮下積液、切口感染等術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，除保持引流通暢、適當加壓包扎等基本方法外，能否選擇適宜的術(shù)后切口治療方案也尤為重要。創(chuàng)面濕性愈合理論認為，通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面濕潤度、溫度等愈合環(huán)境，促使局部血管擴張，改善缺血缺氧狀態(tài)，加速壞死組織及纖維蛋白溶解，可促進切口愈合［31－32］。如何英煜等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，離子熱效應可改善局部血液循環(huán)，減少液體滲出，抑制病原菌增殖，降低切口感染的發(fā)生；裴佳欣等［34］的研究顯示，光子照射所產(chǎn)生的光化學?酶促反應可通過提高新陳代謝水平、改善微循環(huán)狀態(tài)、調(diào)節(jié)毛細血管通透性等促進肉芽組織生長，加快切口愈合；王秦西等［35］的研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后皮下注射短棒桿菌注射液，有利于局部無菌性炎癥狀態(tài)的形成，增加皮瓣與創(chuàng)面貼合度，促進小血管及淋巴管閉合，減少皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進切口的愈合；巫泓生等［36］的研究顯示，金葡素可顯著促進乳腺癌改良根治術(shù)后皮下頑固性積液的消退，提高切口愈合等級，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量；張樂等［37］的研究發(fā)現(xiàn)，貝復新可縮短細胞周期，加快切口局部組織細胞分裂、增殖，促進毛細血管生成，改善切口微循環(huán)，進 而促 進 組 織 修 復、切 口 愈 合；徐 靜 紅等［38－40］的研究顯示，積極的心理護理、飲食指導、康復指導、社會支持等干預可改善患者心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高患者自身免疫功能，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進切口愈合。

2.4 積極治療術(shù)后并發(fā)癥

對已發(fā)生的并發(fā)癥應積極治療，如皮瓣壞死者應早期進行清創(chuàng)及皮瓣間斷縫合固定（創(chuàng)面缺損過大時考慮植皮）、加壓包扎等處理，以降低切口感染率，促進切口閉合；皮下積液者應盡早行注射器抽液以及重置引流管、加壓包扎或聯(lián)合應用負壓封閉引流等處理［13－14］；切口感染者應積極進行抗感染、清創(chuàng)、定期換藥等治療。

2.5 中醫(yī)辨證施治

相關(guān)研究顯示，中藥湯劑、穴位敷貼、穴位按摩等均能夠達到益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等作用。如按摩肩井、肩貞、曲池、手三里及合谷等穴位可改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［26，41］；加味五子散熱熨能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少上肢腫脹的發(fā)生率，進而促進切口愈合［42］。皮膚再生醫(yī)療技術(shù)（moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）能夠在加快切口壞死組織排出的同時，為切口修復提供充足的外源性營養(yǎng)物質(zhì)，為局部營造生理性濕潤環(huán)境，以加快切口愈合［43－44］。唐乾利等［45－50］的研究顯示，MEBT／MEBO可通過調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3?激酶／蛋白激酶B／哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、10號染色體缺失的磷酸酶張力蛋白同源物／絲氨酸蛋白激酶、胰島素樣生長因子?1／磷脂酰肌醇3?激酶／絲氨酸蛋白激酶等多種信號通路的轉(zhuǎn)導及信號因子的表達影響切口組織中部分基質(zhì)金屬蛋白酶的表達及基底膜的降解與重塑，防止微血栓生成，抑制切口組織細胞凋亡，促進切口新生毛細血管生成及成纖維細胞分裂增殖，改善切口微環(huán)境，提高切口局部免疫功能，進而促進肉芽組織生長，加快切口愈合。

3 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后切口愈合不良不僅會延緩患者的后續(xù)治療，而且還會降低患者生活質(zhì)量，給患者造成沉重的心理負擔和經(jīng)濟負擔。患者自身健康狀態(tài)、手術(shù)方案的選擇和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否等均可影響乳腺癌術(shù)后切口的愈合，且多種因素互為因果，一旦控制不佳，可導致惡性循環(huán)。目前，乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治措施主要以改善患者全身健康狀態(tài)、為患者制定個性化創(chuàng)傷小的手術(shù)方案、積極防治并發(fā)癥、適時聯(lián)合中醫(yī)辨證施治等為主。筆者認為，隨著醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，乳腺癌術(shù)后切口愈合不良的防治也應被高度重視并注重多學科聯(lián)合協(xié)作，為乳腺癌患者術(shù)后康復提供多重保障，如開展切口專科治療中心進行專人管理及多學科綜合治療等。