魏加國 時秀霞

近年來，隨著社會經濟的高速發(fā)展，各類創(chuàng)傷所致的四肢骨折也日趨增多，同時由于患者病情復雜多變加之臨床醫(yī)生對患者自身感染的高危因素認識不足，導致骨折內固定術后感染的發(fā)病率亦不斷增加［1］。骨折內固定術后感染是臨床治療的難題，目前臨床常采用反復多次卷地毯式清創(chuàng)、內固定物取出、感染骨段切除、皮瓣移植等方式予以治療［2］，但存在治療周期長、創(chuàng)傷大、手術操作技術難度大等諸多弊端，治療效果欠佳，常導致局部瘢痕攣縮、肢體畸形或短縮、截肢、關節(jié)強直（或融合）、慢性骨髓炎甚至癌變等不良結局的出現(xiàn)［3］。為提高此類患者的治療效果，筆者采用濕潤燒傷膏（moist exposed burn ointment，MEBO）予以治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2016年1月至2019年4月黃島區(qū)人民醫(yī)院收治的32例骨折內固定術后感染患者作為研究對象，其中男性19例、女性13例，年齡5～78歲［（38.0±6.7）歲］，肱骨干骨折內固定術后3例、拇指指骨骨折內固定術后3例、髂骨骨折內固定術后2例、脛骨骨折內固定術后15例、踝關節(jié)骨折內固定術后3例、跟骨骨折內固定術后6例，感染病程7～90 d［（40.0±7.9）d］，軟組織缺損面積1.0 cm×2.0 cm～13.0 cm×5.0 cm［（18.0±2.0）cm2］，且均伴有骨組織及內固定物外露，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出的病原菌為綠膿桿菌、陰溝桿菌、大腸桿菌、白色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等。本研究經黃島區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者入院后均給予抗感染、糾正水電解質紊亂等全身治療，并完善術前X線及CT檢查；患者局部浸潤麻醉滿意后取舒適體位，切開切口，清除膿液及明顯壞死組織（清創(chuàng)時禁止過度剝離骨膜及周圍軟組織，避免破壞局部血運，不切除骨折局部骨組織，保留內固定物），繼而采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（禁止用雙氧水、碘伏等刺激性消毒液），并于干紗布拭凈后均勻涂抹MEBO（厚約1.0 mm，范圍超過周圍正常皮膚約3.0 cm），覆蓋無菌敷料包扎；24 h后拆除敷料，無菌干紗布拭凈創(chuàng)面分泌物、壞死組織及殘余藥膏后，直接涂抹MEBO，暴露局部病灶，早期每2～3 h換藥1次，隨時用無菌干紗布拭凈液化壞死組織并及時補充新藥；待滲出減少后，改為每4～6 h換藥1次，直至切口完全愈合。

2.2 觀察指標及評價標準

觀察患者創(chuàng)面愈合效果及創(chuàng)面愈合時間、感染性骨不連骨性愈合情況、疼痛情況及慢性骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。治療7周后，觀察創(chuàng)面愈合效果，其中創(chuàng)面愈合率≥80%為顯效、≥50%且＜80%為有效、＜50%為無效，總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%，顯效率＝顯效例數(shù)／總例數(shù)×100%；創(chuàng)面愈合率＝（治療前創(chuàng)面面積－治療后創(chuàng)面面積）／治療前創(chuàng)面面積×100%［4］。分別于治療前及治療后7 d采用McGill疼痛評分標準評估患者疼痛程度，0分為無疼痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛、患者尚能忍受，7～10分為劇烈疼痛、患者難以忍受。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

32例患者治療前疼痛評分為（5.83±0.97）分，治療7 d時疼痛評分為（1.26±0.79）分，較治療前明顯減輕（t＝20.665，P＜0.001）。治療后，創(chuàng)面感染逐漸得以控制，外露骨質及鋼板等內固定物逐漸被新生肉芽組織及上皮組織覆蓋，創(chuàng)面逐漸縮小愈合。治療7周后，32例患者中顯效31例、有效1例，總有效率為100%、顯效率為96.88%。最終所有創(chuàng)面均完全愈合，愈合時間為（46.3±13.7）d，感染性骨不連均達骨性愈合，愈合時間為（12.7±3.7）個月，且均無復發(fā)。治療過程中均無感染加重及慢性骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

骨折內固定術后感染是指骨折內固定術后出現(xiàn)與內固定物相通的感染性竇道、瘺管或切口裂開，治療的關鍵是徹底控制感染和改善血運［5］。既往臨床常采用的內固定物取出聯(lián)合徹底清創(chuàng)治療，雖能有效控制骨折內固定術后局部感染，但二次置入內固定物可影響骨折端的連續(xù)性和穩(wěn)定性，且易增加醫(yī)患糾紛［6］。本研究筆者為能夠在保全內固定物的同時促進感染創(chuàng)面的愈合［7］，鑒于MEBO可有效促進骨外露創(chuàng)面的愈合［8］，將其應用于骨折內固定術后感染的治療。

MEBO具有較強的抗感染作用，可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等一系列生化反應，無損傷地液化排除壞死組織，為創(chuàng)面提供一個相對無菌和引流通暢的生長環(huán)境；其內含有的有效成分可破壞細菌生存環(huán)境，促使細菌發(fā)生非遺傳性變異，降低細菌毒力，有效防治創(chuàng)面感染；同時，其內含有的β?谷甾醇等成分被吸收入血后，可發(fā)揮類似糖皮質激素的抗炎作用，降低炎癥反應程度，提高機體非特異性免疫功能，抵御微生物的侵襲。本研究中所有患者治療期間均無感染加重及慢性骨髓炎發(fā)生，與既往研究結果相一致［9－10］。

MEBO具有較強的促創(chuàng)面愈合作用，其內含有的有效成分可提高創(chuàng)面肉芽組織中血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子基因及其蛋白的表達水平，促進成纖維細胞及血管內皮細胞的增殖分化，從而加快肉芽組織生長；同時，可激活創(chuàng)面組織內的潛能再生細胞，并將其轉化為干細胞，再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細胞，原位再生修復創(chuàng)面，在不破壞正常組織與局部血運、不取出內固定物的情況下促使感染創(chuàng)面愈合［11－12］。本研究中所有患者創(chuàng)面均完全愈合，愈合時間為（46.3±13.7）d，感染性骨不連均達骨性愈合，愈合時間為（12.7±3.7）個月，且均無復發(fā)，與既往研究結果相一致［13］。

MEBO具有較強的止痛作用，可在創(chuàng)面表層形成一層保護膜，在減輕裸露神經末梢因受到外界不良刺激而引起疼痛的同時，阻止創(chuàng)面水分丟失，避免創(chuàng)面因干燥而導致的干性疼痛；同時，其內含有的有效成分還可松弛毛囊立毛肌，避免因其痙攣引起的痙攣性疼痛［14］。本研究患者在應用MEBO治療7 d時創(chuàng)面疼痛程度明顯輕于治療前，與既往研究結果相一致［15］。

綜上所述，應用MEBO治療骨折內固定術后感染，可在不取出內固定物的情況下有效控制局部感染，促進創(chuàng)面及骨不連愈合，效果確切，且創(chuàng)傷較小、操作簡便，臨床應用價值較高。但在應用MEBO治療時，應避免使用碘伏、洗必泰等抗菌劑及長時間應用抗菌藥物，以免破壞局部血運及促進多重耐藥菌株的形成；MEBO治療過程中，應首先處理裸露骨質，以控制深部骨組織感染。