袁黎強(qiáng)

指端軟組織缺損在臨床較為常見(jiàn)，發(fā)生率較高，約占所有手外傷的16.0%。由于手指感覺(jué)靈敏，可完成精細(xì)動(dòng)作，因此，一旦出現(xiàn)組織缺損可嚴(yán)重影響患者的正常生活及工作，能否及時(shí)予以有效處理可直接影響患者的預(yù)后生活及工作質(zhì)量［1］。目前，臨床治療指端軟組織缺損多以皮瓣修復(fù)為主，但具體的修復(fù)方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究筆者鑒于指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣與指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣取材方便、供血可靠，但治療效果卻爭(zhēng)議較大，故將兩者的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年4月至2019年9月常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院收治的40例指端軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，并按照治療方法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組20例。兩組患者年齡及性別、指別分布情況等一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組指端軟組織缺損患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data of patients with fingertip soft tissue defects between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在35～50歲之間；指端軟組織缺損，且具有手術(shù)指征；無(wú)骨質(zhì)缺損；患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，能夠接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；合并有其他影響手部功能的疾病；合并有手部皮膚疾?。缓喜⒂芯窦膊』虼嬖谄渌J(rèn)知、視聽(tīng)、交流障礙性疾病；指端軟組織缺損超過(guò)甲床中段；合并有血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?。

2 方法

2.1 治療方法

兩組患者均于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿(mǎn)意后，患指根部墊紗布，用橡皮筋結(jié)扎止血，清除創(chuàng)面壞死組織并修整創(chuàng)面邊緣及外露神經(jīng)，末梢指動(dòng)脈斷端采用5－0可吸收線結(jié)扎。

觀察組患者行指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)：根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀、大小于創(chuàng)面相鄰指體側(cè)方設(shè)計(jì)蒂部位于缺損創(chuàng)面邊緣的舌形皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面、蒂部寬度設(shè)置為5.0～7.0 mm、尖部不超過(guò)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫紋、掌側(cè)不超過(guò)指腹正中線、背側(cè)與甲壁緣相距2.0 mm；切開(kāi)皮瓣上緣及尖部，自深筋膜淺層將皮瓣掀起，然后切開(kāi)皮瓣下緣，適當(dāng)分離皮瓣蒂部皮膚層，保留皮下筋膜組織；轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，絲線無(wú)張力縫合后包扎固定。典型圖片見(jiàn)圖1－3。

圖1 示指、中指指端軟組織缺損情況；圖2－3 指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)后情況；圖4 環(huán)指指端軟組織缺損情況；圖5－6 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后情況Fig.1 The defect condition of soft tissues at the end of the index and middle fingers； Fig.2－3 The condition after the lateral transposition flap repair； Fig.4 The defect condition of soft tissues at the end of the ring finger； Fig.5－6 The condition after the reversed digital artery island flap repair

對(duì)照組患者行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)：根據(jù)缺損創(chuàng)面形狀、大小于創(chuàng)面相鄰指固有動(dòng)脈區(qū)設(shè)計(jì)U形皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面；距離創(chuàng)面相臨指固有動(dòng)脈及神經(jīng)體表投影2.0～2.5 cm處，鋸齒狀切開(kāi)皮膚、皮下組織，充分暴露血管、神經(jīng)束，高位離斷結(jié)扎指固有動(dòng)脈，保留指固有神經(jīng)；連同指固有動(dòng)脈及其周?chē)g質(zhì)組織將皮瓣向遠(yuǎn)端掀起后，逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，絲線無(wú)張力縫合后包扎固定。典型圖片見(jiàn)圖4－6。

兩組患者術(shù)后均行抗感染、抗凝等全身綜合治療，同時(shí)局部創(chuàng)面予以定期換藥聯(lián)合烤燈照射處理。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、手指功能恢復(fù)情況、移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)及患者滿(mǎn)意度。術(shù)后6個(gè)月，評(píng)估手指功能恢復(fù)情況，共包含外觀、膚色、質(zhì)地、觸覺(jué)、痛覺(jué)等10個(gè)子項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分為0～20分，16～20分為優(yōu)，12～15分為良，8～11分為可，8分以下為差，優(yōu)良率＝（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／總例數(shù)×100%［2］。術(shù)后6個(gè)月，采用兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢測(cè)器對(duì)移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)進(jìn)行測(cè)定［3］。術(shù)后6個(gè)月，采用自擬滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)估患者滿(mǎn)意度，總分為0～100分，分值越高表示滿(mǎn)意度越高。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

兩組患者術(shù)后皮瓣均完全成活，供受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間均無(wú)明顯差異（P均＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組指端軟組織缺損患者手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of operation?related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

表2 兩組指端軟組織缺損患者手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of operation?related conditions in patients with fingertip soft tissue defects between the two groups（±s）

注：觀察組患者行指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，對(duì)照組患者行指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)Note：The patients in the observation group received the lateral trans?position flap for defect repair，whereas patients in the control group had the reversed digital artery island flap for repair

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3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后，觀察組患者中出現(xiàn)患指指溫降低1例、愈后瘢痕疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組患者中出現(xiàn)患指指溫降低1例、愈后瘢痕疼痛1例、張力性水皰1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，兩組對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.229，P＝0.633，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 手指功能恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者中手指功能恢復(fù)為優(yōu)13例、良6例、可1例，優(yōu)良率為95.0%，對(duì)照組患者中手指功能恢復(fù)為優(yōu)11例、良7例、可2例，優(yōu)良率為90.0%，兩組對(duì)比采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，Z＝－0.703，P＝0.547，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)為（6.95±0.94）mm，明顯短于對(duì)照組患者的移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)（7.75±0.91）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.727，P＝0.010）。

3.5 患者滿(mǎn)意度對(duì)比

觀察組患者滿(mǎn)意度評(píng)分為（89.25±5.13）分，明顯高于對(duì)照組患者的滿(mǎn)意度評(píng)分（84.35±5.05）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.045，P＝0.004）。

4 討論

指端軟組織缺損可影響手部外觀甚至手部正常功能，臨床治療主要以修復(fù)缺損創(chuàng)面、重建患指運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能、恢復(fù)患指外觀為原則，目前常用的治療方法有保守?fù)Q藥治療、皮瓣修復(fù)、植皮及指尖再造等［4］，其中皮瓣修復(fù)的皮瓣類(lèi)型主要有鄰指皮瓣、魚(yú)際皮瓣、腹部皮瓣等，但具體的修復(fù)效果報(bào)道不一［5］。

指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣與指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在指端軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用較廣，其中指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣的供皮區(qū)與缺損創(chuàng)面臨近，符合皮瓣選擇“寧近勿遠(yuǎn)”的原則，可明顯縮小術(shù)區(qū)范圍，減少術(shù)后瘢痕組織的形成；供區(qū)與受區(qū)皮膚組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地及色澤相近，可提高外形美觀度；皮瓣層次較淺、厚度適宜，不犧牲主要血管，既可避免外形臃腫，又可最大程度保證手指的整體供血，且適用于指端軟組織缺損伴單側(cè)指動(dòng)脈損傷者［6］。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣同樣供皮區(qū)與缺損創(chuàng)面臨近，皮膚組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地及色澤相近，可提高外形美觀度；指固有動(dòng)脈解剖位置恒定，易于定位及切取，且皮瓣供血可靠，具有較好地抗感染能力，較易成活［7］。但也有研究學(xué)者指出，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣破壞指固有動(dòng)脈后，易出現(xiàn)靜脈回流障礙，增加靜脈危象的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8－10］。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣的觀察組與應(yīng)用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手指功能恢復(fù)方面均無(wú)明顯差異，但移植皮瓣的兩點(diǎn)辨距覺(jué)差異顯著，觀察組移植皮瓣兩點(diǎn)辨距覺(jué)明顯短于對(duì)照組，患者滿(mǎn)意度更高?？梢?jiàn)，與指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)相比，指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)指端軟組織缺損創(chuàng)面的感覺(jué)及外觀恢復(fù)更具優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能為，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣損傷指固有動(dòng)脈，對(duì)患指整體血運(yùn)有一定影響，且皮瓣內(nèi)有多根指動(dòng)脈皮支進(jìn)行血液輸入?yún)s僅有淺靜脈及指靜脈完成血液回流，存在血液循環(huán)不平衡現(xiàn)象，易導(dǎo)致血液及組織液滯留，不利于感覺(jué)恢復(fù)。而指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣的血液回流通過(guò)蒂內(nèi)淺靜脈完成，無(wú)深靜脈倒灌現(xiàn)象，更接近生理性皮瓣。另外，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣相較于指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣而言，因含有單側(cè)動(dòng)靜脈，故皮瓣切取量較大，加重了皮瓣的臃腫程度，從而影響了手指外觀，降低了患者滿(mǎn)意度［11－12］。臨床中，無(wú)論采用哪種皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)前均應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，皮瓣形狀優(yōu)先選擇舌形或U形、面積略大于創(chuàng)面、蒂部寬度不少于5.0 mm，行無(wú)張力縫合，若存在張力，可微屈患指后縫合。

綜上所述，指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣與指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣在指端軟組織缺損修復(fù)中均具有確切的臨床療效，但指端側(cè)方轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)患指感覺(jué)及外觀恢復(fù)效果更佳，患者滿(mǎn)意度更高，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。